Заглавная страница Избранные статьи Случайная статья Познавательные статьи Новые добавления Обратная связь КАТЕГОРИИ: АрхеологияБиология Генетика География Информатика История Логика Маркетинг Математика Менеджмент Механика Педагогика Религия Социология Технологии Физика Философия Финансы Химия Экология ТОП 10 на сайте Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрацииТехника нижней прямой подачи мяча. Франко-прусская война (причины и последствия) Организация работы процедурного кабинета Смысловое и механическое запоминание, их место и роль в усвоении знаний Коммуникативные барьеры и пути их преодоления Обработка изделий медицинского назначения многократного применения Образцы текста публицистического стиля Четыре типа изменения баланса Задачи с ответами для Всероссийской олимпиады по праву Мы поможем в написании ваших работ! ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?
Влияние общества на человека
Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации Практические работы по географии для 6 класса Организация работы процедурного кабинета Изменения в неживой природе осенью Уборка процедурного кабинета Сольфеджио. Все правила по сольфеджио Балочные системы. Определение реакций опор и моментов защемления |
Острая дыхательная недостаточ-
НОСТЬ (ОДН). Это быстро развивающеесяпатологическое состояние, которое является следствием нарушений обмена газов между ор-ганизмом и окружающей средой. При этом состо-янии даже предельное напряжение механизмов жизнеобеспечения организма оказывается недо-статочным для снабжения его необходимым ко-личеством кислорода и выведением углекислого газа. Недостаточность газообмена часто являет-ся следствием поражения недыхательной функ-ции легких. Этот синдром нередко наблюдается в медицине критических состояний.
Развитие острой дыхательной недостаточ-ности может быть следствием нарушения про-ходимости дыхательных путей; расстройства механики дыхания; ухудшения диффузии газов; нарушения легочного кровообращения; нару-шения соотношения вентиляции и перфузии.
Конечным результатом воздействия любо-го из этих механизмов является артериальная гипоксемия с гиперкапнией или без нее. Гипер-капния клинически проявляется артериальной гипертензией, аритмией, потливостью, усилен-ной саливацией и бронхореей, кожные покровы и видимые слизистые багрово-красные. Она приводит к усилению кровоточивости, а при большой длительности и выраженности может привести к развитию отека мозга.
Этиологические факторы острой дыха-тельной недостаточности можно объединить в две группы – внелегочные и легочные.
Внелегочные факторы:
• Поражения ЦНС (центрогенная ОДН);
• Поражения нейромышечного аппарата (нейромышечная ОДН); • Поражения грудной клетки и диафраг-мы (торакоабдоминальная ОДН); • Другие экстралегочные причины (ле-вожелудочковая недостаточность, сеп-сис, дисбаланс электролитов, дефицит
энергии, избыток жидкости, уремия и др.).
Легочные факторы:
• Обструкция дыхательных путей (об-структивная ОДН); • Поражение бронхов и легких (бронхо-легочная ОДН); • Нарушения вентиляции из-за плохой
растяжимости легких (рестриктивная ОДН);
• Нарушения процессов диффу-зии (альвеолокапиллярная, блок-диффузионная ОДН);
• Нарушения легочного кровообращения. В зависимости от ведущего этиологиче-ского фактора выделяют следующие формы
острой дыхательной недостаточности.
Бронхо-легочная форма. Обусловлена по-
ражением паренхимы легких или нарушением проходимости дыхательных путей. Может быть следствием закупорки дыхательных путей (за-падение языка, аспирация инородного тела или мокроты, крови, рвотных масс), что сопро-вождается гипоксией и гиперкапнией; ограни-чением дыхательной поверхности легких (пнев-моторакс, гемоторакс,экссудативный плеврит), нарушения диффузии газов через альвеоло-капиллярную мембрану (отек легких, утопле-ние, отравление).
Торако-абдоминальная. Является резуль-
татом травмы грудной клетки с поражением ее каркаса (перелом ребер, грудины и т.п.), нару-шения экскурсии диафрагмы (травмы диафраг-мы, болевое щажение дыхания, метеоризм).
Центральная. Обусловлена нарушения-ми функции дыхательного центра в результате эндо- и экзогенной интоксикации, травмы голо-вы, циркуляторных расстройств в стволе мозга. Отличительная ее особенность – раннее нару-шение сознания.
Нейромышечная. Возникает при расстрой-ствах функции нервных проводников, переда-чи импульсов в нервно-мышечных синапсах и нормальной деятельности дыхательных мышц. Она встречается при столбняке, ботулизме, от-равлении ФОС и др. Отличается от централь-ной сохранением сознания у больных.
Смешанная. Наблюдается при сочетаниивышеперечисленных ее видов.
Кроме перечисленных выше, причинами острой дыхательной недостаточности являют-ся 1) заболевания центральной и перифериче-ской нервной системы: энцефалит, менингит, нарушения мозгового кровообращения; трав-мы спинного мозга; синдром Гийена-Барре, по-лиомиелит, боковой амиотрофический склероз, миастения, столбняк, ботулизм, перифериче-ский неврит, рассеянный склероз; 2) наруше-ния водно-солевого обмена: гипокалиемия, гипомагниемия, гипофосфатемия. Факторы, способствующие развитию острой дыхатель-ной недостаточности: увеличение давления в системе легочной артерии; избыток жидкости; снижение коллоидно-осмотического давления; панкреатит, перитонит, кишечная непроходи-мость; ожирение; старческий возраст; курение; дистрофия; кифосколиоз и др.
В зависимости от степени поражения ЦНС при острой дыхательной недостаточности раз-личают 4 стадии гипоксии:
Эйфория (1-ая стадия). Проявляется воз-
буждением, снижением критики, быстрой утом-ляемостью.
Апатии или адинамии (2-ая стадия). Ха-
рактеризуется оглушением, вялостью, апатией. Реакция зрачков на свет сохранена, кожные рефлексы угнетены, сухожильные и перио-стальные – ослаблены, патологические реф-лексы не выражены.
Декортикация (3-я стадия). Децеребрация (4-ая стадия).
По выраженности клинических признаков выделяют 4 степени острой дыхательной недо-статочности. Легкая степень характеризуется одыш-кой. Частота дыханий до 25 в 1 минуту, умерен-ная тахикардия, частота пульс не превышает 100-110 ударов в 1 минуту. АД удерживается на уровне нормы для данного больного.
Средняя степень. Одышка прогрессиру-ет. Частота дыханий в 1 минуту достигает 35. В акте вдоха участвует вспомогательная муску-латура. Развивается умеренная артериальная гипертензия. Появляется цианоз, потливость. Признаки нарушений функции ЦНС в виде эй-фории, беспокойства, сонливости.
Тяжелая степень острой дыхательной не-достаточности характеризуется выраженным нарушением механики дыхания, вентиляции и оксигенации. Частоты дыханий до 45 в 1 мину-ту. Значительно снижена частота дыхания. Ар-териальное давление начинает падать. Тахи-кардия превышает 160-180 ударов в 1 минуту.
Вначале больные возбуждены, а затем затор-можены. Могут возникать судороги. Мочеиспу-скание и дефекация самопроизвольные. Гипоксическая или гиперкапническая кома. Больные без сознания,арефлексия.Ми-дриаз. Кожа, слизистые резко цианотичные. АД снижено до критического уровня. Пульс арит-мичный, иногда брадикардия, брадиаритмия. Дыхание редкое, носит патологический (вплоть до агонального) характер. Вскоре остановка дыхания и смерть.
Неотложная помощь. Зависит от степе-
ни ее выраженности, характера заболевания, вызвавшего ее.
• Обеспечить проходимость дыхатель-ных путей. Больного в бессознатель-ном состоянии уложить на спину, за-прокинуть голову путем разгибания атлантозатылочного сустава;
• Провести ревизию ротоглотки паль-цем; при наличии инородного тела – удалить его;
• Ввести воздуховод;
• Подается увлажненная кислородно-воздушная смесь с содержанием кис-лорода 40-60 % и выше;
• Назначение антиоксидантов: витамины С – 5 % раствор 500 мг одномоментно (до 60 мл в сутки); Е – до 600 мг/сутки; актовегин 10 мл 10 % раствора вводят внутривенно капельно в 200 мл 5 % раствора глюкозы и др.;
• Санация трахео-бронхиального дерева;
• Коррекция гемодинамики и водного ба-ланса: • Профилактика и лечение отека голов-ного мозга; • Посиндромная терапия с учетом фак-торов, вызвавшим развитие ОДН. • Искусственная вентиляция легких чаще всего используется при выражен-ной дыхательной недостаточности, ког-да другие меры лечения оказываются
неэффективными.
NB! ОДН является критическим состоянием, при котором даже при своевременном и правильном лечении возможен смертельный исход.
ОТЕК ЛЕГКИХ. Это патологическое увели-чение объема внесосудистой жидкости в легких. Основную роль при этом играет увеличение ги-дростатического давления в легочных сосудах, уменьшение коллоидно-осмотического давле-ния плазмы, повышение проницаемости сосу-дистой стенки.
Кардиогенный отек легких возникает в
результате значительного повышения гидро-статического давления в левом предсердии, легочных венах и системе легочной артерии. Главный ее признак – острая левожелудочко-вая недостаточность. Она сопровождается ро-стом градиента давления в легочных сосудах и интерстициальном пространстве и выходом жидкой части крови из сосудов в ткань легкого. Слабость левого желудочка может быть след-ствием хронической и острой коронарной не-достаточности, заболеваниями мышцы сердца, пороком аортального клапана, состояния, вы-зывающими повышение диастолического дав-ления в левом желудочке. Острые нарушения сердечного ритма могут быть причиной повы-шения внутрисосудистого гидростатического давления. К отеку легких приводит и повышен-ная нагрузка на мышцу сердца в результате ги-поксии, стресса, анемии, артериальной гипер-тензии.
Отек легких при изменении коллоидно-осмотического давления (КОД). Отек легкихразвивается при уменьшении разницы между коллоидно-осмотическим давлением плазмы (в норме составляет 25 мм рт. ст. и соответствует уровню белка в плазме – 74 г/л) и гидростатиче-ским давлением в капиллярах легких или ДЗЛК (в норме 8 мм рт.ст.). В норме разница между КОД и ДЗЛК составляет 17 мм рт.ст. У больных в критическом состоянии эта разность может снижаться в результате одновременного повы-шения гидростатического давления и уменьше-ния КОД, что приводит к развитию отека легких. Гидростатическое давление в легочных капил-лярах повышается в результате сердечной не-достаточности, обусловленной заболеваниями сердца или другими провоцирующими факто-рами (гиперволемия, артериальная гипертен-зия и т.п.). Острое снижение КОД (например, при острой кровопотере и последующем воз-мещении ОЦК кристаллоидными растворами) также способствует развитию отека легких.
Отек легких при повышенной проницае-мости сосудистой стенки. Развивается приповреждении ультраструктуры легких и повы-шенной сосудистой проницаемости. Причиной может быть шок любой этиологии и другие кри-тические состояния. Это приводит к перерас-пределению воды из сосудистого русла в ткань легкого. Концентрация белка в интерстициаль-ном пространстве и в альвеолах возрастает.
Диагностика начальной стадии отека лег-ких (интерстициального) на догоспитальном этапе затруднена в силу отсутствия четких кли-нических признаков. Предположить развитие у больного отека легких можно на основании сле-
дующих клинических признаков:
• Одышка. Наиболее ранний симптом отека легких. Инспираторная одышка, усиливающаяся в положении лежа, что вынуждает больных садиться. В позд-них стадиях – удушье.
• Кашель с прозрачной водянистой мо-кротой, иногда со следами крови. • При аускультации – влажные хрипы, иногда клокочущее дыхание. После откашливания количество хрипов не уменьшается.
• Тахикардия, возможна аритмия.
• АД чаще повышено, но может быть нормальным или даже сниженным. • Возможны отеки на ногах, увеличение размеров печени. • Снижение диуреза.
• Акроцианоз, затем цианоз.
• Выявление сердечной патологии (ин-фаркт, митральный порок сердца и др.).
• Выявление гиперволемии (у больных с острой и хронической почечной недо-статочностью стадии олигоанурии при нарушении водного режима, при уто-
плении в пресной воде).
В течении отека легких выделяют стадию интерстициального отека. Первым и иногда единственным симптомом в этой стадии явля-ется одышка. Может быть тахикардия, жесткое дыхание. Затем наступает стадия альвеоляр-ного отека. Одышка усиливается. Появляется хрипящее дыхание, гипоксемия. При аускульта-ции легких появляются мелкопузырчатые хри-пы. Последней является стадия манифести-рующего отека легких, для которой характерны одышка, удушье, цианоз лица и верхней поло-вины туловища, одутловатость лица, набухшие шейные вены, потливость, отделение пенистой мокроты. При аускультации легких – большое количество влажных хрипов.
Неотложная помощь.
• Для уменьшения венозного застоя – приподнять головной конец; • Оксигенотерапия с применением пено-гасителя (этилового спирта); • Сублингвально таблетка нитроглице-рина (0,005 мг). При необходимости эту дозу через 5 мин. можно повторить. Можно использовать аэрозоль нитро-глицерина (за одно сублингвальное орошение пациент получает 0,4 мг ни-троглицерина). Препарат не вдыхать!
• Пунктировать и катетеризировать пе-риферическую вену;
• Внутривенно ввести 0,5-1 мл мор-
уменьшения венозного тонуса и сниже- на истечение крови из сосудистого русла несо-
сия дыхания; б) тошнота, рвота; в) рез- мущественного за счет системы микроциркуля-
кое снижение цифр АД у пациентов с ции), нарушается адекватное кровоснабжение
исходной гипотонией; кровью органов и систем. Снижение тканевой
• При снижении артериального давле- перфузии ограничивает количество кислорода, ния ниже 100 мм рт.ст. показано при- доставляемое к органам, что приводит к гипок-менение внутривенно допамина по 5- сии и их функциональным расстройствам. Отме-
15 мкг/кг/минуту (200 мг развести в чается снижение сократительной способности
200 мл физиологического раствора миокарда, уменьшение ударного (УО) и минут-
хлорида натрия и капать под контролем ного объема сердца (МОС), уменьшение веноз-
АД). При усилении признаков гипоксии, ного возврата не только в результате дефицита
срыве сердечного ритма инфузию пре- ОЦК, но и в связи с указанными выше причи-
кратить. нами. Компенсаторные механизмы приводят к
Вспомогательные средства для купирова- увеличению частоты сердечных сокращений,
ния отека легких: повышению величины АД, которое затем сни-
• Эуфиллин – 2,4% – 10 мл. Применять в жается в результате истощения компенсаторно-
разведении, вводить внутривенно мед- приспособительных механизмов.
ленно при ЧСС не выше 100 в 1 мин. Выделяют артериальное ОКП – для данно-
Показан эуфиллин при явлениях брон- го кровотечения характерно наличие алой кро-хоспазма. ви, которая вытекает из поврежденного участка
• Дигоксин – внутривенно 1 мл – 0,025 % пульсирующей струей. Самостоятельно, без раствора в разведении (50 мл изотони- медицинской помощи, данное кровотечение не ческого раствора хлорида натрия) ис- останавливается. Венозное – для данного вида
ОКП характерно более медленное истечение из поврежденного сосуда и темный цвет кро-ви. При повреждениях вен мелкого диаметра возможно спонтанная остановка кровотечения. Паренхиматозное ОКП–кровоточат сосуды навсей поверхности поврежденного органа или ткани. Смешанное ОКП – при нем могут соче-таться различные источники кровопотери.
По клиническим признакам различают наружное ОКП–при травмах с нарушениемнаружных покровов; внутреннее – внутрипо-лостное, внутритканевое, без повреждения на-ружных покровов; скрытое – не имеет ярких клинических проявлений и определяется спе-циальными методами исследования.
По времени возникновения: первичное – возникает сразу после повреждения сосуда; вторичное раннее –возникает в первые часыили сутки после травмы в результате механиче-ского отрыва тромба и вторичное позднее – в основном связано с нагноением раны и эрози-ей стенки сосудов или с нарушением сверты-вающих свойств крови.
В зависимости от локализации источника кровотечения: легочное; пищеводное; желудоч-ное; кишечное; почечное; маточное и др.
В зависимости от дефицита объема ОЦК (в процентах): компенсированное – дефицит
ОЦК до 10 % не сопровождается выраженными изменениями гомеостаза, шока нет; изменения гомеостаза выражены и клинически проявля-ются в виде шока. В зависимости от дефицита ОЦК выделяют ОКП: легкие (15-25 %); средние
(25-35 %); тяжелые (35-50 %); массивные (бо-лее 50 %).
По скорости кровопотери: молниеносные
– чаще в результате повреждения крупного ве-нозного или артериального сосуда, по величине дефицита ОЦК они чаще массивные; острые и хронические кровопотери.
Клиника. Наружное кровотечение затруд-нений для диагностики и определения тактики лечения не представляет. Сложности возника-ют при безболевых вариантах острых внутрен-них кровотечений. Следует помнить, что при кровопотере до 10-15 % ОЦК клиническая сим-птоматика бывает довольно скудная и проявля-ется умеренной тахикардией и одышкой; воз-можно возникновение обморочного состояния. При кровопотере более 15 % ОЦК наступает централизация кровообращения и развивается типичная картина гиповолемического (геморра-гического) шока.
Гиповолемический(геморрагический)
шок. Пусковым механизмом в развитии гипо-волемического шока является потеря ОЦК, так
называемый «синдром малого выброса», фор-мирующийся в ответ на снижение венозного возврата.
Синдромный диагноз «шок» устанавли-вается на основании клинической картины, характеризующей острое нарушение функции кровообращения. При осмотре больного от-мечаются влажная, холодная на ощупь кожа, бледно-цианотичной или мраморной окраски. Отмечается резкое замедление кровотока ног-тевого ложа. Поведение обычно неадекватное или же сознание затемнено. Пульс частый, мяг-кий, АД понижено, пульсовое АД снижено. Раз-виваются расстройства дыхания.
Основываясь на патогенезе, принято раз-личать три стадии шока (табл. 8.1 и 8.3).
Степень дефицита ОЦК отражает шоковый индекс Альговера –это частное от деления ча-стоты сердечных сокращений на величину си-столического АД (ЧСС/АД сист.). Он рассчиты-вается для каждого пациента индивидуально в зависимости от величины систолического АД и частоты сердечных сокращений. Его величина в норме меньше 1. Для определения кровопо-тери по шоковому индексу предложена таблица (табл. 8.2). Однако следует отметить, что шоко-вый индекс Альговера не может быть использо-ван у больных с гипертонической болезнью, а также с различными аритмиями.
Должный ОЦК можно рассчитать для каж-дого пациента исходя из массы тела пациента. Для женщин должный ОЦК рассчитывают из 60 мл/кг, для мужчин – 70 мл/кг, для беремен-ных женщин – 75 мл/кг массы тела.
Декомпенсированный (необратимый)
шок иногда выделяют в четвертую стадию втех случаях, когда общепринятая интенсивная, терапия с момента поступления или на этапах лечения, становится неэффективной. Он ста-новится необратимым в связи с тем, что в ор-ганизме больного исчерпываются защитные, а главное резервные механизмы противостояния разрушающему действию ишемии, гипоксии, токсемии и отсутствуют возможности обратного развития патологических изменений в органах и тканях, восстановления функциональной их ак-тивности. Клинически он характеризуется край-ней тяжестью больного. Сознание отсутствует. Выраженная гипотония, АД менее 50 мм рт.ст. либо не определяется, ЧСС более 140 в мину-ту. Кожные покровы с цианотичным оттенком на фоне общей бледности. Анурия. Прогрес-сирует полиорганная недостаточность в связи с полным отсутствием эффекта на основные лечебные мероприятия (ИВЛ, инфузионно-трансфузионную терапия и др.). Не меняется
выраженность коматозного состояния, и кома остается запредельной. Сохраняется гиперос-молярный синдром.
Поскольку понятие необратимости практи-чески всегда означает неблагоприятный исход, следует особенно тщательно проводить интен-сивную терапию в полном объеме, прежде чем оценить состояние больного как необратимое. Лечебные мероприятия должны быть продол-жены даже в том случае, если необратимость шокового состояния очевидна. Прекратить ле-чение можно только в случае установления смерти мозга.
Неотложная помощь. Оказание помощипри геморрагическом шоке выполнять по пра-вилу «трех катетеров»: 1) поддержание газо-обмена (обеспечение проходимости дыхатель-ных путей, оксигенация, проведение ИВЛ), 2) восполнение ОЦК (с этой целью пунктируются и катетеризируются 2-3 периферические вены или магистральный и периферические сосуд; 3) катетеризация мочевого пузыря (после го-спитализации пострадавшего в стационар).
Обеспечение газообмена. Шоковое со-
стояние повышает потребность организма в кислороде, что и требует дополнительной ок-сигенации при проведении интенсивной тера-
пии. Увлажненный кислород подается через маску в 100 % концентрации. При развитии ды-хательной недостаточности (частота дыхания более 35-40 в 1 минуту, снижение сатурации кислорода ниже 85 %), а также бессознатель-ном состоянии пациента, показан перевод на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) с ин-галяцией 100 % кислорода. Продленная ИВЛ проводится до восстановления гемодинамиче-ских показателей, диуреза, сознания, адекват-ного дыхания.
Принципы терапии гиповолемического шока должны формироваться в соответствии с основными патогенетическими механизмами его развития.
Устранение дефицита ОЦК, которое до-стигается проведением мощной инфузионной терапии с применением кристаллоидных, кол-лоидных плазмозаменителей и препаратов крови. Объемы инфузионных сред и их комби-нирование во многом зависят от этапа оказа-ния медицинской помощи и глубины шокового состояния. Суммарный объем инфузионной терапии должен превышать измеренный объем дефицита ОЦК на 60-80 %. Соотношение кри-сталлоидных и коллоидных растворов должно быть не менее, чем 1:1. Чем сильнее выражен
Таблица 8.2.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Последнее изменение этой страницы: 2017-01-19; просмотров: 143; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы! infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 18.216.34.146 (0.102 с.) |