F42.9 Обсесивно-компульсивний розлад, неуточнений

При ОКР найчастіше спостерігається така клінічна симптоматика, як нав'язливі страхи.

Нав'язливі страхи (фобії) - це безглуздий страх висоти (гіпсофобія), великих вулиць, відкритих (агорафобія) або відокремлених (клаустрофобія) просторів, великої кількості людей, страх забруднення (мізофобія), страх захворіти на хворобу, від якої не можна вилікуватися (нозофобія). У деяких хворих можуть виникати різні фобії, іноді фобії всього (панфобії). Можлива поява страху виникнення страхів (фобофобії).

Нозофобія (іпохондрична фобія) - це нав'язливий страх захворіти на тяжку хворобу. Частіше виникають кардіофобії, інсультофобії, сифілофобії, СНІДофобії, онкофобії. На висоті тривоги хворі втрачають критичне ставлення до власного

стану, звертаються до лікарів-інтерністів відповідного профілю, наполегливо вимагають неодноразового обстеження, лікування. Реалізація іпохондричних фобій виникає як у зв'язку з психогенними та соматогенними провокаціями, так і спонтанно.

Специфічні ізольовані фобії - це нав'язливі страхи, які обмежені конкретними об'єктами та ситуаціями (побоювання висоти, домашніх тварин тощо). Характерне намагання хворого уникати тих конкретних ситуацій, які викликають страх, хворий не має тривоги й занепокоєння, якщо не стикається з погрозливим об'єктом або не потрапляє в загрозливу ситуацію. Складнішою є ситуація при наявності соціофобій (страх виступати перед аудиторією, страх почервоніти при спілкуванні з людьми - ерейтофобія), коли хворому побороти тривогу зовсім не просто, оскільки вона виникає завжди в присутності інших людей.

Слід відзначити, що нав'язливі страхи нерідко супроводжуються розвитком ритуалів з метою захисту від того чи іншого нещастя або неуспіху, що прогнозується хворим. Ритуали у поєднанні з нав'язливостями є достатньо стабільною системою, яка може існувати багато років або навіть десятиліть.

При ОКР одні фобії можуть виникати в поєднанні з іншими. Поява первинної фобії може призвести до розвитку в динаміці цього невротичного розладу вторинних, третинних фобій.

Трохи рідше, ніж нав'язливі страхи, при ОКР спостерігаються нав'язливі думки, спогади, сумніви та дії.

Нав'язливі думки (ідеаторні обсесії) - неприємні власні ідеї, переконання, образи, які всупереч бажанню хворого багаторазово, безупинно повторюються, яких неможливо позбавитись зусиллям волі, хоча хворий пробує їм протистояти. Поєднання внутрішнього почуття компульсивного потягу і зусиль протистояти йому є дуже характерним для ОКР, однак серед них більш мінливим є ступінь зусиль, що прикладає хворий. Нав'язливі думки стосуються таких взаємопов'язаних сфер життєдіяльності людини, як мораль та релігія, агресія, забруднення та зараження, здоров'я та хвороба, охайність, статева сфера (особливо думки про соромітні дії).

Обсесивні думки принципово відрізняються від маячних ідей саме тим, що маячні ідеї не супроводжуються почуттям нав'язливості, критика їх відсутня, тому у хворого відсутній і компонент боротьби з маячними ідеями. Навпаки, хворий бореться з оточенням, захищаючи маячні думки. Крім того, деякі маячні думки можуть характеризуватися наявністю почуття «поробленості» під впливом сторонньої сили, сполучатися з формальними розладами мислення, що непритаманне для обесивних ідей.

Нав'язливі роздуми (розумова жуйка) - безкінечне розглядання у свідомості аргументів «за» та «проти» навіть дуже простих повсякденних дій. Деякі нав'язливості стосуються дій, які могли б бути невірно виконаними або не закінченими (закриття крану води, вимкнення газової плити, електроенергії, невірно виконане релігійне наставляння тощо).

Нав'язливі образи - це картини життя, часто неприємного змісту, які жваво, емоційно уявляються хворими.

Нав'язливі імпульси - це потяги до скоєння небезпечних або здатних привести по ганьби вчинків (вискочити на дорогу перед транспортом, що рухається, вигукнути в оточенні людей слова лайки тощо).

Нав'язливі ритуали вбирають в себе як психічну діяльність (повторення окремих слів), так і безглузді повторні вчинки (дуже часте миття рук). При цьому одні ритуали мають безпосередній зрозумілий зв'язок з обсесивними думками (часте миття рук у зв'язку із зараженням), а інші ритуали такого зв'язку не мають (розкладання одягу за складною системою перед одяганням). Хворі усвідомлюють, що їхні ритуали нелогічні, однак відчувають нездоланний потяг повторювати ці дії багаторазово. Ритуали призводять до проблем у повсякденній діяльності.

Компульсивні дії - це повторні захисні ритуали, які виконуються з метою попередження будь-яких небезпечних для хворого маловірогідних подій.

Обсесивні думки та компульсивні ритуали у разі підвищення рівня тривоги хворого можуть підсилюватись. Деякі ритуали послаблюють тривогу, але після більшості ритуалів заспокоєння не виникає і тривога зростає.

Нав'язливі феномени розподіляють на образні (почуттєві) та афективно нейтрального змісту.

До почуттєвих нав'язливостей відносять нав'язливі сумніви, спогади, уявлення, потяги, дії, страхи, нав'язливе почуття антипатії, нав'язливе побоювання звичних вчинків.

Нав'язливі сумніви характеризуються невпевненістю в правильності скоєних дій, яка виникає всупереч логіці та розуму. Зміст сумнівів може бути різним: нав'язливості побутового побоювання (чи вимкнений газ, чи закриті крани води тощо), сумніви стосовно службової діяльності (чи вірно написаний якийсь документ тощо). Незважаючи на неодноразову перевірку виконаної дії, сумніви не зникають, а викликають психологічний дискомфорт у хворого.

Нав'язливі спогади - це нездоланні тяжкі спогади подій з нудьгою, ганьбою. Вони домінують у свідомості хворого, незважаючи на зусилля не думати про них.

Нав'язливі потяги - потяги до скоєння того чи іншого жорстокого або вкрай небезпечного вчинку, які супроводжуються почуттям жаху, страху з неможливістю звільнитися від нього (вбити близьку хворому людину, кинутися під транспорт тощо). Хворі при цьому тривожно побоюються, що та чи інша дія буде реалізована ними.

Нав'язливі уявлення - в одних випадках це яскраве «спостерігання» результатів нав'язливих потягів, коли хворі уявляють результат жорстокого вчинку, який скоєно; в інших випадках - це уявлення, які опановують хворим у вигляді несправжніх, абсурдних ситуацій, що сприймаються як дійсність. На висоті цих нав'язливостей зникає усвідомлення їх несправжності, з'являється впевненість в їх реальності, що наближає ці феномени до надцінних ідей або до маячення.

Нав'язливе почуття антипатії - нічим не обумовлена антипатія хворого до конкретної знайомої, а часто й близької людини, цинічні, огудні думки та уявлення стосовно поважних осіб, а у релігійних хворих - стосовно святих та служителів

 

церкви.

Нав'язливі дії - вчинки, які скоює хворий всупереч власному бажанню, незважаючи на зусилля стримати себе. Нав'язливі дії неприємні для хворих, особливо в тих випадках, коли вони стають об'єктом уваги оточення. Існують нав'язливі дії, які не завжди помічаються людиною (нав'язливе рахування).

Нав'язливі дії афективно-нейтрального змісту - нав'язливе мудрування, рахування, згадування нейтральних подій, термінів тощо. Незважаючи на нейтральний зміст, ці нав'язливості заважають хворому, його інтелектуальній діяльності.

Контрастні нав'язливості («агресивні обсесії») - огудні думки, страх завдання собі або оточуючим шкоди. Ці нав'язливості відносять до образних феноменів з яскраво вираженою афективною насиченістю і уявленнями, які опановують свідомістю хворого. Характерними рисами цих нав'язливостей є почуття чужості, абсолютна немотивованість змісту, тісне поєднання з нав'язливими потягами та діями. Хворі з контрастними нав'язливостями скаржаться на нездоланну наполегливість додати до почутих реплік закінчення, які надають сказаному неприємний та загрозливий зміст, повторювати за оточуючими, але з іронією та люттю, фрази релігійного змісту, вигукувати слова та фрази, які суперечать власним настановам та загальноприйнятій моралі. Хворі можуть відчувати страх втрати самоконтролю, страх гострих предметів, страх "збожеволіти". До групи контрастних нав'язливостей відносять і нав'язливості сексуального змісту (на кшталт недозволених уявлень про сексуальні перверсії, об'єктами котрих є їхні діти, представники тієї ж статі, тварини).

Особливе місце в ряду обсесій займають нав'язливі дії у вигляді ізольованих, моносимптомних моторних розладів. Серед них переважають ті, які проявляються кліпанням очима, трясінням головою (нібито перевіряючи, чи добре сидить на голові картуз), жестом руки (нібито відкидаючи волосся на голові, яке заважає).

Клінічна картина ОКР не вичерпується тільки обсесивно-компульсивними проявами. До неї входять також і загальноневротичні симптоми: підвищена подразливість, стомлюваність, утруднення концентрації уваги, розлади сну. Часто спостерігаються ознаки підвищеної збудливості центральної нервової системи: підвищення сухожильних рефлексів, тремор пальців витягнутих рук, вегетосудинні розлади.

Особливості розвитку та перебігу ОКР.

Виділяють три стадії в розвитку ОКР (H. M. Асатіані, 1985). Першу стадію характеризують нав'язливі страхи, які виникають тільки під час безпосереднього впливу психотравмуючого подразника. Хворий спрямовує свою увагу і свої сили на уникання нав'язливого симптомокомплексу (активна боротьба з проявами невротичного стану (Н. К. Ліпгарт, 1970). Характерне логічне самопереконування або розумовий відхід від нав'язливих страхів.

В другій стадії розвитку цього невротичного розладу нав'язливі страхи виникають також і у випадках очікування зустрічі з психотравмуючою ситуацією, страхи поєднуються з нав'язливими думками, спогадами, уявленнями. Переважає наполегливе бажання хворих не зустрічатися з психотравмуючими факторами, введення до власних захисних дій близьких осіб. Хворі

використовують пасивні засоби боротьби з нав'язливостями за допомогою переключення уваги або використання ритуалів.

Для третьої стадії типовим є виникнення нав'язливостей навіть під впливом одних лише нав'язливих уявлень про можливу зустріч з психотравмуючими обставинами. В клініці ОКР з'являються нав'язливі сумніви та контрастні нав'язливості. Переважає пасивна боротьба хворого з нав'язливостями: хворий створює і використовує заходи захисту - ритуали.

Протягом перебігу ОКР з'являються і підсилюються такі риси характеру хворих, як тривожність, іпохондричність, нерішучість, вразливість.

Виділяють три типи перебігу ОКР. Перший тип (легкий) характеризується одноразовим нападом захворювання тривалістю від декількох тижнів до декількох років з наступною стійкою ремісією невротичного розладу. Такий тип перебігу спостерігається нечасто.

Другий тип перебігу характеризується повторними рецидивами хвороби, які чергуються з періодами тривалої стабілізації стану з добрим соціальним функціонуванням хворих.

Третій тип перебігу характеризується безперервним перебігом ОКР з періодичним підсиленням клінічних проявів розладу.

Диферениійний діагноз ОКР і шизофренії

Необхідно відрізняти ОКР від шизофренії, особливо тоді, коли обсесивні думки незвичні за змістом (змішані сексуальні та богохульні теми) або коли ритуали виключно ексцентричні. При шизофренії емоційна насиченість нав'язливостей виражена слабо, втрачається боротьба з ними, значно поширюється і систематизується коло нав'язливих асоціацій, які стають "нав'язливостями особливого значення": ті предмети, події, раптові зауваження оточуючих, які раніше були індиферентними, починають давати хворим привід для запам'ятовування змісту фобій і отримують особливе, загрозливе значення. Значно знижується критика щодо нав'язливостей та щодо захворювання. При шизофренії ритуальний захист стає монотонним, ритуали втрачають своє захисне значення, стають схожими на стереотипні, зовсім безглузді дії. При шизофренії з'являються також формальні розлади мислення, маячні ідеї, розлади сприйняття.

ДИСОЦІАТИВНІ РОЗЛАДИ (F44)

Істеричні синдроми - симптомокомплекс психічних, вегетативних, рухових і сенсорних порушень, що існують ізольовано або в сполученні одне з одним, виникають найчастіше в зв'язку з психічною травмою і характеризуються відходом від неприємної ситуації в хворобу.

Хоча в літературі і користуються цим терміном, але говорити про істеричний синдром як про структурно єдину організацію симптомів досить важко.

Характеристики особистості:

1) самодраматизація, театральність і перебільшене вираження емоцій;

2) сугестивність (схильність легко підпадати під вплив інших людей або
обставин);

3) неглибока і лабільна емоційність;

4) постійне прагнення до схвильованості і діяльності, при якій індивідуум
знаходиться в центрі уваги;

5) неадекватна звабливість у зовнішньому вигляді і поводженні;

6) підвищена заклопотаність фізичною привабливістю. Не є обов'язковими:

 

1) егоцентричність,

2) потурання самому собі,

3) постійне бажання бути визнаним,

4) відсутність турботи стосовно інших людей,

5) легка вразливість,

6) постійна маніпулятивна поведінка.

Загальні критерії дисоціативних розладів

1. Відсутність фізичного розладу, який міг би пояснити симптоми, що характеризують даний розлад (але можуть бути фізичні розлади, що дають розвиток іншим симптомам).

2. Є переконливий зв'язок у часі між появою симптоматики розладу і стресовими подіями, проблемами або потребами.

Характеристика

• Дисоціативні розлади є психогенними за походженням, тісно пов'язані У часі з травматичними подіями, проблемами, що не вирішуються або обумовлені порушеними взаємовідносинами.

• «Дисоціація» та «конверсія» є індивідуальними засобами подолання стресу, який неможливо перенести інакше («несвідома мотивація», «вторинна вигода»).

⁸ При дисоціативних розладах свідомий та елективний контроль порушений до такого ступеню, що може змінюватись кожного дня або кожної години.

• Під терміном «конверсія» розуміють неприємний афект, породжений проблемами та конфліктами, які індивідуум не в змозі розрішити, та трансформований у симптоми.

• Початок та закінчення дисоціативних розладів раптовий, але на цей фактор можуть впливати спеціальні процедури, такі як гіпноз.

• Усі типи дисоціативних розладів мають тенденцію до ремітування через кілька тижнів або місяців, особливо якщо їх початок пов'язаний з травматичною життєвою подією.

• Деякі з дисоціативних розладів, такі як паралічі, можуть починатися поступово, носять хронічний характер. Це відбувається у випадках, коли вони пов'язані з проблемами, що не вирішуються, або з порушеними

міжперсональними зв'язками.

«дисоціативні розлади, які спостерігалися протягом 1-2 років перед звертанням до психіатра, проявляють резистентність до терапії.

Класифікація дисоціативних (конверсійних) розладів

F44.0 Дисоціативна амнезія

F44.1 Дисоціативна фуга

F44.2 Дисоціативний ступор

F44.3 Транси та стани оволодіння

F44.4 Дисоціативні розлади руху

F44.5 Дисоціативні судоми

F44.8 Інші дисоціативні(конверсійні) розлади

F44.9 Дисоціативний (конверсійний) розлад, неуточнений

F44.7 Змішані дисоціативні (конверсійні) розлади

Диференційна діагностика

1. Дисоціативні симптоми можуть проявлятися (вивільнятися) при інших
психічних розладах (органічне ураження головного мозку, гострі психотичні
стани, афективні розлади). В присутності симптомів, які вказують на один з таких
розладів, дисоціативні симптоми ігнорують як такі, що не мають діагностичного
значення.

2. У випадках, коли дисоціативні симптоми виникають на фоні соматизованого розладу, перевага надається останньому, якщо протягом кількох років спостерігалася велика кількість різноманітних симптомів.

3. У порівнянні з іпохондричним розладом при дисоціативних розладах самі симптоми не викликають помітного дистресу. Хворий наче не приділяє їм особливої уваги, заявляє про бажання позбавитися їх, але поведінкою відтворює ці самі симптоми.

F44.0 Дисоціативна амнезія Діагностичні критерії

A. Повинні бути загальні критерії дисоціативних розладів (F44).

Б. Амнезія, як часткова, так і повна, на недавні події чи проблеми, що були або на даний час залишаються травмуючими чи стресорними.

B. Амнезія занадто велика і постійна, щоб її можна було пояснити звичайною
безпам'ятністю (хоча її глибина і поширеність можуть варіювати від одного
обстеження до іншого) або навмисною симуляцією.

Диференційна діагностика

1. При органічному психічному розладі мають місце ознаки затьмарення свідомості, дезорієнтація та коливання свідомості. Характерна амнезія на недавні

події, не пов'язані з травмуючими або стресорними факторами.

2. Алкогольні та пов'язані з вживанням наркотику палімпсести за часом тісно прив'язані до вживання психоактивної речовини, втрачена пам'ять не може бути відновлена.

3. При синдромі Корсакова має місце, насамперед, втрата короткочасної пам'яті, відтворення інформації залишається нормальним, але втрачається через 2-3 хвилини.

4. При ушкодженнях або струсах мозку може бути як ретроградна, так і антероградна амнезія, для дисоціативної амнезії більш характерною є ретроградна амнезія. Тільки дисоціативна амнезія може модифікуватися гіпнозом.

5. Амнезія у хворих з епілепсією, зі ступором або мутизмом, шизофренією або депресією диференціюється за рахунок характеристик основної хвороби.

6. Для диференційної діагностики у випадках свідомої симуляції потрібен ретельний аналіз преморбідних особливостей.

F44.1 Дисоціативна фуга Діагностичні критерії'

A. Повинні бути загальні критерії дисоціативних розладів (F44).

Б. Неочікуваний, але організований від'їзд із будинку чи з місця роботи, або відхід від соціальної активності, коли хворий продовжує в основному нормально обслуговувати себе.

B. Амнезії, або часткова, або повна, на ці поїздки, що відповідає також
критерію В для дисоціативної амнезії (F44.0).

Диференційна діагностика

1. Скронева епілепсія

2. Свідома симуляція фуги

F44.2 Дисоиіа тивний ступор Діагностичні критерії'

A. Повинні бути загальні критерії дисоціативних розладів (F44).

Б. Різке зменшення або відсутність довільних рухів і промов, а також нормального реагування на світло, шум і дотики.

B. Підтримка нормального м'язового тонусу, статичної пози і дихання (і часто
обмежені координовані рухи очей).

Диференційна діагностика

1. Кататонічний ступор - мають місце психічні та поведінкові ознаки шизофренії.

2. Депресивний або маніакальний ступор - розвивається значно повільніше, в 28

анамнезі мають місце виражені афективні прояви. F44.3 Транси та стани оволодіння Діагностичні критерії

A. Повинні виявлятися загальні критерії дисоціативних розладів (F44).
Б. Будь-яке з двох:

1. Транси - тимчасові зміни свідомості, подані будь-якими двома з таких трьох
проявів:

а) утрата звичайного почуття особистої ідентичності;

б) звуження усвідомлення безпосереднього оточення або незвичайно вузька і
вибіркова концентрація на стимулах навколишнього середовища;

в) обмеження рухів, поз і промов і повторення їх маленького набору.

2. Стан оволодіння - хворий переконаний, що в нього вселився дух, сила,
божество або інша особистість.

B. Обидва критерії 1) і 2) повинні бути небажаними та болісними і виникати
незалежно або бути продовженням подібних станів у релігійних чи притаманних
даній культурі ситуаціях.

Г. Найчастіше використовувані критерії винятку. Відсутність у цей час шизофренії або пов'язаних із нею розладів (F20-F29) або (афективних) розладів настрою (F30-F39) із галюцинаціями або маренням.

Диференційна діагностика

Виключаються транси, пов'язані з:

a) релігійними або культурально прийнятними ситуаціями,

b) транси при шизофренії та гострих маячних синдромах,

c) транси при розладах особистості,

d) будь-який фізичний розлад (епілепсія чи травма мозку), а також інтоксикація психоактивними речовинами.

F44.4 Дисоціативні розлади руху Діагностичні критерії

А. Повинні бути загальні критерії дисоціативних розладів (F44). Б. Одне з двох:

1. Повна або часткова втрата спроможності до довільних рухів, що у нормі знаходяться під вольовим контролем (включаючи мову);

2. Різноманітні або розрізнені за ступенем порушення координації, або атаксія, або нездатність стояти без сторонньої допомоги.

Початкові стадії розсіяного склерозу або системного червоного вовчака.

Диференційна діагностика

1. Шизофренія та депресія.

2. Свідома симуляція.

F44.5 Дисоціативні судоми Діагностичні критерії

A. Повинні бути загальні критерії дисоціативних розладів (F44).

Б. Раптові і несподівані спастичні рухи, що нагадують будь-які варіанти епілептичних судом, але без наступної утрати свідомості.

B. Симптоми в критерії Б не супроводжуються прикушуванням язика,
серйозними забиттями чи ушкодженнями внаслідок падіння або мимовільним
сечовипусканням.

Диференційна діагностика

Дисоціативні судоми можуть точно імітувати епілептичні припадки, але при перших:

a) немає прикушування язика,

b) нмає тяжких синців внаслідок падіння,

c) немає нетримання сечі.

Втрата свідомості відсутня або мають місце транс чи ступор.

F44.6 Дисоціативна анестезія і втрата чутливого сприйняття Діагностичні критерії

А. Повинні бути загальні критерії дисоціативних розладів (F44). Б. Будь-яке з двох:

1) часткова або повна втрата деяких або усіх видів шкірної чутливості ділянки або всього тіла (зазначити: до доторку, уколу булавкою, вібрації, холоду-жару); 2) часткова або повна втрата зору, слуху або нюху (зазначити).