Осложнения проникающих ранений

1) внутриглазная раневая инфекция:

а) иридоциклит

б) эндофтальмит;

2) травматическая катаракта,

3) вторичная посттравматическая глаукома,

4) отслойка сетчатки,

5) металлоз,

6) симпатическое воспаление,

7) субатрофия глазного яблока.

 

 

Ожоги глаза

 

Ожоги глаза и его придатков могут быть вызваны факторами:

а) химическими,

б) термическими,

в) лучевыми.

По тяжести поражения ожоги подразделяют на:

а) легкие,

б) средней тяжести,

в) тяжелые.

 

Табл. 20. Химические и термические ожоги

Вид	Характеристика
1. Химические ожоги	- характеризуются значительным поражением конъюнктивы и роговицы, кожа век обычно повреждена меньше, что связано с задержкой едкого вещества в конъюнктивальном мешке и нежностью тканей глазного яблока (рис. 97)	Рис. 97. Химический ожог глаза
1.1) щелочные ожоги	- наиболее опасны, щелочи, растворяя белок тканей, образуют щелочной альбуминат, который не препятствует дальнейшему проникновению повреждающего агента вглубь тканей. Токсическое действие самой щелочи и щелочных альбуминатов приводит к нарастающему нарушению трофики и глубокому поражению тканей по типу колликвационного некроза. Разрушительное действие щелочей, пропитывающих ткани, продолжается долго и сопровождается увеличением глубины и площади поражения;

Продолжение таблицы 20.

Вид	Характеристика
1.2) кислотные ожоги     1.3) повреждение марганцовокислым калием 1.4) поражение газовым оружием	- в отличие от щелочей, кислоты довольно быстро вызывают коагуляцию белков повреждаемых тканей. Коагулированный белок препятствует дальнейшему проникновению едкого вещества и тем самым защищает ткани от ещё большего разрушения; - характеризуется некрозом конъюнктивы и роговицы, а также окрашиванием их в темно-коричневый цвет;     - агентами раздражающего действия C.S. («Сирень») и C.N. («Черемуха»). Клиническая картина обусловлена высокой липотропностью указанных веществ, вследствие чего они быстро проникают через эпителиальные покровы роговицы, кожи и слизистых оболочек. Уже в первые секунды контакта с ирритантами возникает жжение и рези в области глаз, появляется обильное слезотечение, блефароспазм, покраснение конъюнктивы и кожи лица. Симптомы раздражения глаз после прекращения контакта с аэрозолем исчезают через 15-30 мин, а гиперемия кожи может сохраняться до часа.
2. Термические ожоги     2.1) ожог горячим паром 2.2) попадание в глаз твёрдых и жидких горячих объектов	- развиваются при воздействии: а) горячих жидкостей, б) брызг раскаленных металлов, в) пламени и т.д. - тяжесть в значительной мере зависит от: а) температуры, б) теплоёмкости повреждающего агента. - в большей степени страдает кожа век и лица, так как человек успевает сомкнуть веки;   - приводит к значительному повреждению органа зрения

 

Ожоги век.

1) лёгкие – сопровождаются умеренной гиперемией и незначительным отеком пораженного участка кожи;

2) средней тяжести - характеризуется появлением пузырей, вокруг которых кожа гиперемирована и отечна. Поврежденные участки кожи век довольно быстро некротизируются и покрываются рыхлой пленкой;

3) тяжёлый - проявляется некрозом не только эпидермиса, но и глубоких слоев кожи, а иногда даже мышечных волокон и хряща. Обожженный участок имеет темно-серый или грязно жёлтый цвет.

Ожоги конъюнктивы.

1) лёгкой степени - изменения конъюнктивы заключаются в появлении умеренной конъюнктивальной инъекции, незначительной светобоязни и слезотечения;

2) средней тяжести - сопровождается развитием выраженного хемоза, на фоне чего может произойти нарушение питания роговицы. Пострадавшие предъявляют жалобы на сильную светобоязнь и слезотечение. Объективно обнаруживают выраженную гиперемию конъюнктивы и тонкие, легкоудаляющиеся нити фибрина на ее поверхности;

3) тяжелый ожог всегда сочетается с ожогом поверхностных слоёв склеры с поражением перикорнеальной сети сосудов. В белёсых участках глубокого некроза слизистой оболочки видны единичные тёмные сосуды, склера в этой зоне частично обнажена и некротизирована.

 

Ожоги роговицы.

1) лёгкой степени – сопровождается поражением наружного эпителия роговицы. Больных беспокоят светобоязнь, слезотечение, блефароспазм, боль в области глаза. После закапывания флуоресцеина натрия чётко видны мелкоточечные дефекты эпителия. Чувствительность роговицы и острота зрения могут быть незначительно снижены;

2) средней тяжести – характеризуется повреждением не только эпителия, но и поверхностных слоев стромы. В связи с отёком стромы прозрачность роговицы снижается, однако контуры зрачка рассмотреть можно. Пациенты предъявляют жалобы на сильное слезотечение, светобоязнь и значительную боль в глазу. Острота зрения снижена (до 0,3 и ниже). При исследовании на щелевой лампе можно заметить утолщение роговицы вследствие ее отека. Чувствительность роговой оболочки значительно снижена;

3) тяжелые ожоги – проявляются полным её помутнением - роговица имеет вид матового стекла или даже фарфоровой пластинки. Радужка и область зрачка не видны, чувствительность роговицы отсутствует. Больные предъявляют жалобы на слезотечение, светобоязнь, сильные боли в глазу, отсутствие предметного зрения. Подобные поражения в дальнейшем приводят в большинстве случаев к формированию грубого васкуляризованного бельма, резко нарушающего основные зрительные функции, либо к гибели глазного яблока вследствие перфорации роговицы или тяжелых осложнений со стороны внутренних оболочек глаза.

Лучевые ожоги

 

Поражение ультрафиолетовыми лучами

Встречается у лиц, работавших с вольтовой дугой, кварцевой лампой, при нарушении защиты эстрадных и киноосветителей (электрическая офтальмия), а также при длительном пребывании на ярко освещенной солнцем местности, покрытой снегом или водой (снеговая офтальмия). Клинически поражение проявляется через 4-6 ч после воздействия излучения.

Характерны:

1) сильное слезотечение,

2) светобоязнь,

3) блефароспазм,

4) гиперемия конъюнктивы,

5) точечные нарушения целости эпителия роговицы.

Пострадавшего помещают в затемненное помещение, на веки накладывают холодные примочки. Допустимо, хотя и нежелательно (в связи с негативным влиянием на регенерацию эпителия) несколько раз закапать 0,25% раствор тетракаина. Для снижения воспалительных явлений и профилактики инфекционных осложнений на несколько дней назначают комбинированные глазные капли, содержащие антибиотик и кортикостероид (препарат макситрол) 3-4 раза в сутки. При правильном лечении в течение нескольких часов острые явления стихают.

 

Поражение органа зрения видимым светом

Связано с фокусировкой световой или лазерной энергии на сетчатке и коагуляцией соответствующего участка глазного дна. Если ожог захватывает область жёлтого пятна или диска зрительного нерва, то острота зрения резко и стойко понижается. При офтальмоскопии на глазном дне в зоне поражения видны округлой формы, нечетко очерченные желтовато-белые очаги. Через несколько дней на месте повреждения формируется атрофический очаг с глыбками пигмента. При наличии такого поражения для снижения степени повреждения внутривенно вводят 10 мл 40% раствора глюкозы с добавлением 1 мл 2% раствора хлоропирамина.

 

Отдельные виды травматизма

Особенности детского травматизма

Повреждения органа зрения составляют примерно 10% детской глазной патологии и в 30-60% случаев приводят к одно- или двусторонней слепоте. Наибольшее значение имеют механические повреждающие факторы: ножи, стрелы, лыжные палки, хоккейные клюшки, пульки из рогаток, гвозди, проволока и т.д. Травмы органа зрения у детей чаще встречаются в школьном возрасте.

 

Производственный травматизм

 

Производственный глазной травматизм имеет большой удельный вес в общей структуре производственного травматизма. Промышленные травмы глаза особенно распространены в металлообрабатывающей, горнорудной и химической промышленности. Сельскохозяйственный травматизм отличается от промышленного большей тяжестью поражения и инфицированностью ран, что ведёт к более неблагоприятным исходам. Среди производственных травм выделяют:

а) тяжёлые (прободные ранения и контузии глазного яблока;

б) ожоги конъюнктивы, роговицы и кожи век II-III степени,

в) отрывы и разрывы век) и

г) лёгкие, или микротравмы (инородные тела или травматические эрозии роговицы и конъюнктивы, ожоги роговицы и конъюнктивы I степени, электроофтальмия).

Исходы тяжелых повреждений глаз - одна из главных причин профессиональной инвалидности.

 

Боевые травмы глаза

 

Боевой глазной травматизм характеризуется значительными повреждениями глаза (как правило, с внедрением множественных осколков), а также их сочетанием с травмой лица, головного мозга и других частей тела. Как правило, требуется немедленная доставка пострадавшего в стационар, где ему будет оказана офтальмологическая, нейрохирургическая и другая необходимая медицинская помощь.

 

Неотложная помощь

1) произвести очищение раны марлевым тампоном с антисептиком,

2) закапать в конъюнктивальный мешок антибактериальные капли (применение мазей противопоказано);

3) наложение асептической повязки,

4) введение противостолбнячной сыворотки (1500-3000 МЕ) по методу Безредке,

5) внутримышечное введение антибиотика широкого спектра, внутривенно 10% раствор натрия хлорида (10 мл), этамзилат и аскорутин;

6) срочная госпитализация пострадавшего в многопрофильный стационар для оказания специализированной помощи.

Удаление инородных тел

Соринка обычно легко удаляется без анестезии с помощью влажного ватного тампона. После успешной манипуляции больному необходимо закапать антибактериальные капли (0,25% раствор хлорамфеникола или 0,3% раствор гентамицина).

Удаление инородного тела роговицы, расположенные на поверхности роговицы, удаляют с помощью влажного ватного тампона. Внедрившиеся в ткань роговицы инородные тела удаляют при биомикроскопии с помощью кончика инъекционной иглы. При наличии множественных инородных тел в роговой оболочке извлекать их следует поэтапно, начиная с поверхностных и в последующие дни постепенно удаляя их все. Для предупреждения инфицирования больному назначают антибактериальные капли (например, 0,25% раствор хлорамфеникола) 3-4 раза в сутки в течение 7 дней. Ускорения эпителизации роговицы достигают применением 20% геля солкосерил или актовегин 2 раза в сутки также на протяжении 7 дней.

Удаление металлических инородных тел в возможно более короткие сроки. Взаимодействие металла с жидкими средами глазного яблока приводит к развитию металлоза уже в течение первых 2 недель. Извлечение магнитных осколков проводят с применением постоянных или электрических магнитов.

Немагнитные тела удаляют с помощью специальных пинцетов. Используют следующие оперативные доступы:

• прямой доступ (через рану) используют при удалении инородных тел, ущемленных в раневом канале;

• передний доступ осуществляют через разрез на периферии роговицы – применяют для удаления инородных тел, локализованных в переднем отрезке глазного яблока;

• диасклеральный доступ возможен через разрез склеры в проекции инородного тела. Используют при локализации осколков в цилиарном теле и пристеночном залегании витреальных инородных тел;

• трансвитреальный доступ (через стекловидное тело) применяют при локализации инородного тела в заднем отрезке глаза;

• перифокальная лазерная коагуляция - при безуспешности попыток извлечения осколков с целью создания плотной капсулы вокруг инородного тела.

Первичная хирургическая обработка при ранениях век

Края раны века должны быть сопоставлены узловыми швами с использованием синтетического шовного материала 4-0-5-0. В случае повреждения слёзного канальца через слёзную точку повреждённого века проводят нить 5-0, которую через слезный мешок выводят в слезный каналец второго века, проводят через его слезную точку наружу, а концы нити связывают друг с другом. Нить необходима для сопоставления поврежденных участков канальца и остается в нем до завершения процессов заживления.

Первичная хирургическая обработка при ранениях конъюнктивы

При небольших размерах раны конъюнктивы с хорошей адаптацией краев можно ограничиться применением антибактериальных капель и мазей, а также наложением асептической повязки на глаз. В остальных случаях требуется первичная хирургическая обработка.

Первая помощь при химических ожогах

1) под местной анестезией тщательное удаление из конъюнктивального мешка всех попавших частиц.

2) промывание конъюнктивального мешка струей воды (обычно из большого шприца) в течение 5-30 мин, добиваясь полного исчезновения окраски промывной жидкости при попадании окрашенных химических веществ. Нельзя тереть поврежденные поверхности.

3) закложить за веки дезинфицирующую мазь (1% левомицитиновая);

4) накладывают лёгкую повязку;

5) экстренная госпитализация в стационар для иссечения пропитанных химическим веществом некротизированных тканей и проведения детоксикационной, антибактериальной и эпителизирующей терапии.

Первая помощь при термических ожогах

1) конъюнктивально

а) антибактериальных капель

б) антибактериальных мазей,

в) промывание глаза не требуется,

г) наложения легкой повязки

д) госпитализация больного в стационар.

При поражении роговицы

1) закапывают 1% раствор атропина,

2) вводят противостолбнячную сыворотку и анальгетики.

3) при тяжёлых ожогах в стационаре иссекают некротизированные участки роговицы с последующей заменой их донорской тканью. Пересаженный лоскут исполняет роль «биологический повязки», под которой восстанавливаются собственные клеточные элементы.

Реконструктивная хирургия

 

1) при поражении роговицы выполняют:

а) раннюю лечебную поверхностную кератопластику (биологическое покрытие);

б) ранняя тектоническая послойная, сквозная и послойно-сквозная кератопластика.

в) через 10-12 месяцев и более (после полного стихания воспалительного процесса) проводят частичную или полную послойную кератопластику;

2) при обширных васкуляризованных бельмах:

а) при сохранённой функциональной способности сетчатки, проводят кератопротезирование;

3) удаление катаракты с одномоментной кератопластикой и имплантацией интраокулярной линзы возможно через 3-6 месяцев после стихания воспалительного процесса;

4) в эти же сроки возможны и реконструктивные операции по формированию конъюнктивальной полости при анкило- и симблефароне;

5) сроки проведения антиглаукоматозных операций при вторичной послеожоговой глаукоме всегда индивидуальны.