Лечение хронической закрытоугольной глаукомы

1. Гипотензивные и нейропротекторные препараты:

а) препараты первого выбора: М-холиномиметики:

- 1 – 2% раствор пилокарпина (1-3 раза в сутки)

- 1,5 – 3% раствор карбахола (1-2 раза в сутки);

б) препараты второго выбора:

- 0,25-0,5% раствор тимолола или бетаксолола (1-2 раза в сутки),

- 2% раствор дорзоламида (3 раза в сутки),

- 0,5% раствор клонидина (2-3 раза в сутки).

в) комбинированные препараты: - Тимолол + пилокарпин (фотил и фотил-форте 2 раза в сутки).   2. Лазерная иридэктомия (создание отверстия в прикорневой зоне радужки для оттока водянистой влаги из задней камеры в переднюю)   3. Хирургические методики (см. выше).

Рис. 92. Биомикроскопия лазерной иридэктомии

 

 

ЛЕКЦИЯ 4.6. Вторичная глаукома

Вторичная глаукома развивается как осложнение какого-либо глазного заболевания. В зависимости от причинного заболевания выделяют вторичные глаукомы:

1) поствоспалительные - обусловлены склеритами, кератитами, передними увеитами или их последствиями; развиваются вследствие образования спаек на пути оттока внутриглазной жидкости – синехий:

а) передние синехии - сращения радужки с роговицей,

б) задние синехии - сращения радужки с хрусталиком, вплоть до заращения зрачка,

в) гониосинехии - заращение угла передней камеры глаза.

2) факогенные - обусловлены изменением строения или локализации хрусталика, относят:

2.1) факотопическая глаукома возникает при нарушении расположения хрусталика (например, его ущемлении в плоскости зрачка). Для уточнения диагноза проводят биомикроскопию;

2.2) факоморфическая глаукома обусловлена зрачковым блоком вследствие набухания хрусталика. Симптомы сходны с течением острого приступа первичной закрытоугольной глаукомы. Для установления диагноза необходимы тщательный сбор анамнеза и проведение биомикроскопии. Для компенсации внутриглазного давления необходимо удалить хрусталик;

2.3) факолитическая глаукома возникает в результате воспалительного процесса, обусловленного распадом хрусталика (например, при перезрелой катаракте);

3) сосудистые,

4) дистрофические,

5) травматические,

6) неопластические.

 

ЛЕКЦИЯ 4.7. Гипотония глазного яблока

 

Причины снижения офтальмотонуса - некоторые заболевания глазного яблока и организма в целом. Заболевания глазного яблока, приводящие к понижению внутриглазного давления:

- нарушение целостности фиброзной капсулы глаза;

- большие потери стекловидного тела (более 1/3 его объёма);

- снижение продукции водянистой влаги при иридоциклитах, нарушении симпатической иннервации, контузии глазного яблока или отслойке сетчатки.

К общим заболеваниям, приводящим к гипотонии глазного яблока, относят:

- коллаптоидные состояния,

- снижение внутричерепного давления,

- диабетическую и уремическую комы,

- обезвоживание организма при острых инфекционных заболеваниях (дизентерии, холере).

При гипотонии истинное внутриглазное давление ниже 8 мм рт.ст. (тонометрическое ниже 15 мм рт.ст.). При осмотре выявляют помутнение роговицы, влаги передней камеры и стекловидного тела. Вначале возникает гиперемия диска зрительного нерва, а затем развивается его отек. Диагностика включает проведение тонометрии, биомикроскопии, фильтрационной пробы Зайделя и ультразвукового исследования.

Длительно существующая гипотония приводит к развитию:

- субатрофии глазного яблока,

- макулодистрофии,

- кератопатии,

- деструкции стекловидного тела,

- катаракте,

- стойкой потере зрительных функций.

Лечение

Нарушение целостности наружной капсулы глаза устраняют путём герметизации глазного яблока. При значительной потере стекловидного тела в полость глаза вводят заместители стекловидного тела (силикон, гиалон). В случае нарушения продукции внутриглазной жидкости применяют циклоплегические мидриатики, сосудорасширяющие средства и препараты, улучшающие микроциркуляцию. Проводят лазерную стимуляцию цилиарного тела.

 

ЛЕКЦИЯ 4.8. Повреждение глазного яблока и его придаточного

аппарата. Клинические проявления, неотложная помощь.

 

Около 20% заболеваний в офтальмологической практике связано с травматическим повреждением орбиты, глаза и его придаточного аппарата. В 13% случаев после травм глаза развивается субатрофия глазного яблока, в 25% - анофтальм, в 30% - бельмо роговицы.

 

Табл. 18. Классификация травм органа зрения

 

Фактор	Характеристика
1. По условиям возникновения	· производственные (промышленные и сельскохозяйственные), · бытовые, · спортивные, · боевые, · детские. · дорожно-транспортные
2. По природе повреждающего фактора	· механические (контузии и ранения), · химические, · термические, · вибрационные, · повреждения лучистой энергией и т.д
3. По количеству повреждающих факторов	· однофакторные · многофакторные (комбинированные)
4. По клиническим проявлениям	· контузии - тупые травмы глаза; · ранения - травмы с нарушением целостности наружных покровов век (поверхностные и глубокие) или глазного яблока (проникающие, непроникающие и сквозные); · ожоги (химические, термические и лучевые); · отморожения
5. По локализации	· изолированные травмы органа зрения, · сочетанные с повреждением других органов и систем
6. По степени тяжести	· легкие, · средней тяжести, · тяжелые · особо тяжелые

 

Табл. 19. Механические травмы

 

Вид	Характеристика
1. Повреждения глазницы	- повреждение костных структур и мягких тканей; - сочетанные челюстно-лицевые и внутричерепные повреждения - энофтальм (вследствие расхождения отломков стенок глазницы), - экзофтальму (при смещении отломков внутрь глазницы, а также при ретробульбарной гематоме или эмфиземе тканей орбиты) - повреждение, и даже отрыв зрительного нерва (полная слепота на стороне поражения), - образование ретробульбарной гематомы или смещение костных отломков может привести к развитию синдрома «верхней глазничной щели» (птоза, офтальмоплегии, мидриаза, паралича аккомодации, экзофтальма и снижения чувствительности по ходу глазничного нерва). Диагностика а) осмотр: - наличие асимметрии лица, - изменение сознания больного, - истечение из носа прозрачной жидкости (показание к срочной нейрохирургической консультации) б) пальпация тканей глазницы, в) ультразвуковое и рентгенографическом исследовании глазницы с захватом смежных областей черепа.
2. Тупые травмы глаза 2.1. Контузионные разрывы склеры   2.2. Контузионный отек роговицы   2.3. Контузионные изменения передней камеры     2.4. Контузионные повреждения радужки     2.5. Контузионные поражения хрусталика   2.6. Контузионный гемофтальм   2.7. Контузионное помутнение сетчатки	- разрыв склеры происходит у самого лимба или концентрично ему, так как в этой области её толщина минимальна, - в рану выпадает содержимое глазного яблока - элементы сосудистого тракта, стекловидное тело, а иногда и хрусталик, поскольку разрыв происходит в результате деформации глаза с резким повышением внутриглазного давления, довольно часто; - обусловлен повреждением наружного эпителия и боуменовой оболочки, либо внутреннего эпителия и десцеметовой оболочки, но может быть и следствием реактивной гипертензии глаза; - сочетание гипотонии глазного яблока и углубления передней камеры - симптом разрыва оболочек глаза, чаще в недоступной прямому осмотру зоне. Глубокая передняя камера при нормальном или повышенном внутриглазном давлении обычно свидетельствует о вывихе хрусталика в стекловидное тело. Постконтузионная факотопическая глаукома характеризуется мелкой и неравномерной по глубине передней камерой; при этом глаз обычно плотный на ощупь, а прозрачность роговицы снижена. При контузии передняя камера может быть частично или целиком заполнена кровью (гифема). Небольшое количество крови (высота гифемы около 2-3 мм) хорошо рассасывается в течение нескольких дней; - контузионный мидриаз может сочетаться с ухудшением зрения вследствие сопутствующего паралича аккомодации; - контузионные надрывы зрачкового края могут приводить к искажению формы зрачка; - иридодиализ - частичный отрыв корня радужки иногда сопровождается монокулярной диплопией; - контузионный миоз обычно свидетельствует о травматическом спазме сфинктера радужки, которому чаще всего сопутствует спазм аккомодации; - развитие катаракты и изменение положения хрусталика (вывихи или подвывихи). Травматическая катаракта, вывихи хрусталика, а также состояния, сопровождающиеся медикаментозно неконтролируемой гипертензией, подлежат хирургическому лечению; - обширное кровоизлияние в стекловидное тело из сосудов хориоидеи или сетчатки приводит к резкому снижению остроты зрения, нередко до светоощущения. Гемофтальм приводит к токсическому поражению сетчатки и цилиарного тела, а также сморщиванию стекловидного тела и тракции сетчатки; - сопровождается резким снижением зрения. Уже через несколько часов после ушиба глаза при офтальмоскопии выявляют молочно-белые или серые очаги в различных отделах глазного дна, обусловленные нарушением проходимости сосудов сетчатки
3. Ранения век и конъюнктивы 3.1. Ранения век   3.2. Повреждения конъюнктивы	а) поверхностные (несквозные), захватывающие только кожу или кожу вместе с мышечным слоем, б) глубокие (сквозные), проходящие через всю толщу века   - может нарушаться целостность слезного канальца, что приводит в дальнейшем к стойкому слезотечению, - образование гематом, что обусловлено богатым кровоснабжением, - образование подкожной эмфиземы, свидетельствующей о сопутствующем нарушении целостности костей носа или его придаточных пазух - инородное тело конъюнктивы проявляется выраженной светобоязнью и болью, усиливающейся при мигательных движениях. Инородное тело необходимо удалить как можно быстрее, так как при движениях век оно травмирует эпителий роговицы и может привести к развитию кератита, - ранения конъюнктивы могут встречаться изолированно или совместно с ранениями склеры. Пациент предъявляет жалобы на боль, слезотечение, светобоязнь, иногда незначительное кровотечение. При осмотре обнаруживают рану конъюнктивы различных размеров, которая не зияет даже при значительной длине. Зияние раны свидетельствует о сопутствующем повреждении теноновой капсулы. Размер и внешний вид раны конъюнктивы могут не соответствовать тяжести повреждения глубжележащих тканей, поэтому необходимо проводить тщательный осмотр.
4. Ранения глазного яблока     4.1. Непроникающие ранения	а) непроникающие б) проникающие (если раневой канал проходит через всю толщу фиброзной оболочки), в) сквозные (при которых раневой канал имеет место входа и выхода). В зависимости от локализации выделяют ранения: а) роговицы, б)склеры, в) корнеосклеральные.   а) эрозия роговицы, б) инородное тело роговицы. Глубину и распространенность поражения оценивают при биомикроскопии, в том числе при окрашивании раневого канала флуоресцеином натрия. Проба с красителем дает четкое представление о наличии фильтрации водянистой влаги через раневое отверстие.
Инородное тело роговицы   Рис. 93. Инородное тело роговицы	- сопровождается выраженным роговичным синдромом: болью, светобоязнью, слезотечением, чувством инородного тела в глазу и блефароспазмом, - при внедрении инородного тела в роговицу происходит нарушение целости эпителия и помутнение стромы роговой оболочки.
4.2. Проникающие ранения	1) • Абсолютные признаки проникающего ранения: - сквозная рана фиброзной оболочки глаза; - выпадение в рану части радужки, цилиарного тела, хороидеи, сетчатки, стекловидного тела; - инородное тело в полости глазного яблока; - отверстие в радужной оболочке; - раневой канал в хрусталике. • Относительные признаки проникающего ранения: - мелкая передняя камера (при наличии раны в зоне роговицы или лимба с истечением водянистой влаги); - глубокая передняя камера (при ранении склеры и возможном выпадении стекловидного тела, а также при вывихе хрусталика в стекловидное тело); - надрыв зрачкового края радужки; - гифема или гемофтальм (кровь в передней камере или стекловидном теле); - помутнение хрусталика; - гипотония глаза   2) в зависимости от клинической картины: а) простые (без повреждения или выпадения внутренних структур глаза), б) сложные (с повреждением или выпадением внутренних структур глазного яблока)   3) тяжесть состояния глаза при проникающем ранении обусловлена вероятностью развития осложнений: а) внутриглазная раневая инфекция, б) травматическая катаракта, в) вторичная посттравматическая глаукома, г) металлозы (при наличии металлических инородных тел глазного яблока), д) отслойка сетчатки, ж) симпатическое воспаление, з) субатрофия глазного яблока   Рис. 94. Проникающее корнеосклеральное ранение с выпадением оболочек
Внутриглазные инородные тела	- проникающие ранения глазного яблока в 15-60% случаев осложняются внедрением инородных тел: металлическими магнитными (80-90% случаев) и амагнитными осколками, реже в полость глаза попадают тела растительного происхождения, осколки стекла, пластика и др. - диагностика внутриглазных инородных тел включает: а) биомикроскопию, б) обзорную рентгенографию орбит (рис. 95, 96), в) рентген-локализацию по Комбергу-Балтину, г) бесскелетную рентгенографию по Фогту, д) ультразвуковое АВ-сканирование, ж) трансиллюминацию, з) феррозондовую диагностику и) электронную локацию. Метод Комберга-Балтина Производят рентгенографию глазницы в передней прямой и боковой проекциях с использованием протеза Комберга-Балтина, который представляет собой алюминиевое кольцо с рентгеноконтрастными свинцовыми точками на 3, 6, 9 и 12 часах. Затем по снимкам устанавливают положение осколка с помощью схем-измерителей Балтина.   Бесскелетная рентгенография Фогта Используется при наличии клинических признаков внутриглазного инородного тела, которое не обнаруживается на обычных (скелетных) рентгенограммах. Метод основан на помещении пленки в конъюнктивальную полость, в то время как рентгеновский луч центрируют на наружный угол глаза. На бесскелетных снимках видны контуры век, а также очень мелкие (менее 0,5 мм) и малоконтрастные инородные тела.
Рис. 95. Рентгенолокализация внутриглазного инородного тела глазницы (стекло в левой глазнице)	Рис. 96. Рентгенолокализация внутриглазного металлического инородного тела орбиты