Комбіновані радіаційні ураження (КРУ).

КРУ називаються такі ураження, при яких поєднується механічна або термічна травма з променевою хворобою, причому неодмінним компонентом повинне бути радіаційне ураження. КРУ можуть розвиватися в момент ядерного вибуху або при діях особового складу на місцевості, зараженої радіоактивними речовинами (РР). Головними видами КРУ є радіаційно-механічні, радіаційно-термічні і радіаційно-механотермічні. Дія радіаційного чинника визначається видом випромінювання, ступенем рівномірності його впливу на організм і поглиненою дозою. Найчастіше КРУ виникають при вибухах ядерних боєприпасів потужністю 20-50 кт. При вибухах меншої потужності звичайно бувають “чисті” радіаційні ураження, а при вибухах потужністю більше 100 кт переважають механічні і термічні ураження. Радіаційні ураження на сліді радіоактивної хмари можуть викликати аплікації РР на шкіру, раневу поверхню або попадання усередину через органи дихання або шлунково-кишковий тракт. Зовнішнє дистанційне опромінення радіоактивними речовинами РР призводить до розвитку гострої або підгострої променевої хвороби, аплікація на шкіру, у рану або надходження РР усередину викликає місцеві радіаційні ураження та інкорпорацію радіонуклідів, що призводить до хронічної променевої хвороби.

Патологічний процес при КРУ виникає внаслідок не простої суми двох або декількох ушкоджень, а є складною реакцією організму з рядом особливостей, названою синдромом взаємного обтяження.

Синдром взаємного обтяження, що залежить від тяжкості поранення або опіку, а також від дози проникаючої радіації, обумовлює більш тяжкий перебіг кожного компонента КРУ, ніж перебіг таких же ізольованих уражень. Синдром взаємного обтяження при КРУ виявляється тоді, коли окремі його компоненти досягають визначеного (не нижче середнього) ступеня тяжкості. При радіаційно-термічних ураженнях цей синдром більш виражений, ніж при радіаційно-механічних. При великих дозах наростають частота і тяжкість опікового та травматичного шоку,

збільшується летальність, уповільнені очищення і репарація ран, консолідація переломів, збільшені кількість і тяжкість інфекційних ускладнень. При комбінації тяжких травм і опіків з променевими ураженнями помітно зростає і тяжкість останніх: період розпалу променевої хвороби наступає на 5-10 діб раніше, більш виражені панцитопенічний синдром, коагулопатія і геморагічні прояви, схильність до генералізації інфекційних процесів. Вважається, що тяжка травма або опік збільшують тяжкість радіаційного ураження на 1 ступінь. Доза опромінення, при якій ще можливий успішний результат у випадку подвійних комбінацій (гостра променева хвороба з опіком або травмою), знижується до 4,5 Гр, а при потрійній комбінації (гостра променева хвороба з травмою і опіком) - до 3 Гр.

Періоди клінічного перебігу і загальні принципи надання медичної допомоги при КРУ. За вираженістю симптомів головних компонентів розрізняють 4 періоди КРУ.

1. Первинні реакції на променеві і непроменеві травми.(Від декількох годин до 2-3 діб).

2. Переважання непроменевого компонента. (Від 2 діб до 3-4 тиж.).

3. Переважання променевого компонента. (Від 2 до 6-8 тиж.).

4. Залишкові явища гострої променевої хвороби і непроменевих травм

У залежності від тяжкості компонентів і ускладнень

1-й (гострий) період КРУ характеризується більш яскравими симптомами травматичної і пікової хвороби (шок, крововтрата, розлади дихання й ін.). Ознаки первинної променевої реакції (нудота, блювання, адинамія, гіперемія шкіри й ін.) при тяжкій механічній і опіковій травмі відходять на другий план. Вони домінують при поєднанні значної дози опромінення з легкими непроменевими пошкодженнями. Для оцінки радіаційного компонента важливе значення має дозиметрія. У цей періодосновні зусилля повинні бути спрямовані на надання невідкладної медичної допомоги з приводу поранень і травм (усунення асфіксії, припинення кровотечі, нормалізація функцій серця, легень та інших життєво важливих органів). Повинні виконуватися оперативні втручання за життєвими показами та інтенсивна терапія. При радіаційно-термічних ураженнях медична допомога полягає в знеболюванні, накладанні пов'язок і проведенні інтенсивної терапії. Необхідно провести профілактику і зняття первинної променевої реакції (етаперазин або диметкарб, атропіну сульфат, диметпрамід, диксафен) у поєднанні з дезінтоксикаційною терапією із застосуванням серцевих глікозидів, димедролу, феназепаму.

В 2-му періоді клініка КРУ визначається переважно характером, тяжкістю і локалізацією непроменевих уражень. Травматична й опікова хвороби в цій стадії КРУ призводять до вираженої інтоксикації з високою частотою інфекційних ускладнень, наростанням анемії і виснаженням. Радіаційний компонент, в основному, виявляється гематологічними зсувами- лейкопенією, лімфоцитопенією, зниженням рівня ретикулоцитів, якісними змінами клітин крові. Цей період необхідно максимально використовувати для надання кваліфікованої і спеціалізованої медичної допомоги в повному обсязі. Виконують ранню хірургічну обробку ран у поєднанні із застосуванням антибіотиків і використанням відстрочених первинних і ранніх вторинних швів. Необхідно прагнути, щоб загоєння ран відбулося до розпалу променевої хвороби. При переломах кісток забезпечують, при можливості, ранню репозицію і фіксацію відламків, тому що процес консолідації переломів у цей час може протікати сприятливо. При радіаційно-термічних ураженнях активне хірургічне лікування опіків може проводитися при обмежених опіках (не більш 3-5% поверхні тіла) і легкій ступені гострої променевої хвороби. Варто зазначити, що одномоментна шкірна аутопластика закінчується приживленням трансплантантів у тих випадках, коли вони переносяться на життєздатні тканини.

У 3-м періоді переважають симптоми променевої хвороби. Погіршується загальний стан, наростають явища ендотоксикозу. Розвиваються некротичні ангіни, гінгівіти, ентероколіти, пневмонії. Виникають численні крововиливи і кровотечі. Активізується раньова інфекція. Збільшуються зони некротичних змін в ділянці ран і опіків, регенерація різко пригнічена, наростає і досягає максимальної вираженості панцитопенія. 3-й період нерідко є критичним для уражених тому, що в цей час виникає багато важких, небезпечних для життя ускладнень. У 3-му періоді проводять комплексне лікування променевої хвороби з метою зняття гематологічного, геморагічного, гастроінтестінального, астеноневротичного, токсемічного синдромів, профілактику і лікування інфекційних ускладнень, серцево-легеневої недостатності. Хірургічні втручання в цей час виконують тільки за життєвими показами із застосуванням препаратів для підвищення зсідання крові (епсилон-амінокапронова кислота, амбен, фібриноген, інгібітори протеолізу, лейкотромбозависі тощо). Для фіксації кісткових уламків при переломах рекомендується застосовувати компресійно-дистракційні апарати і гіпсові пов'язки. Використання усіх видів швів і шкірної аутопластики в цей період марно і небезпечно.

4-й період - період відновлення. Відзначаються залишкові явища променевих і непроменевих травм: астенічний синдром, остеомієліти, трофічні виразки, контрактури, рубцеві деформації. Функція кровотворного апарату, а також імунобіологічний статус організму відновлюється дуже повільно. Це обмежує хірургічну активність у комплексній реабілітації хворих. У 4-му періоді здійснюють терапію залишкових явищ променевого ураження і хірургічне лікування наслідків травм і опіків (шкірна пластика, усунення контрактур тощо). Проводиться комплекс реабілітаційних заходів (посилене харчування в поєднанні з анаболічними засобами, загальнотонізуючі препарати, стимулятори гемопоезу, лікувальна фізкультура, фізіотерапія).