Класифікація, клінічні форми.

За клінічними проявами СДР розрізняють три періоди:

1. Ранній період (період травматичного шоку) - спостерігається протягом

першої доби.

2. Проміжний (період ГНН) - спостерігається до 8-12 доби.

3. Пізній (період пізніх ускладнень або одужання) - триває більше місяця.

Ранній (шоковий) період. Клінічна картина обумовлена шоковим станом із характерними проявами перебігу травматичного шоку (див. травматичний шок). Клінічна картина в цей період подібна до клініки ТШ, але має декілька особ­ливостей. До таких особливостей раннього періоду СТР відносяться:

1. більш виражене згортання крові;

2. прогресування олігурїї та анурії;

3. складність і неінформативність оцінювання ступеня тяжкості травматичного шоку при СТР за величиною;

4. зміни в сечі;

5. плазмовтрата і токсемія;

6. токсемія, що характеризується злоякісним перебігом.

Після звільнення від компресії на ділянках тіла, що зазнали травми, виявля­ються наслідки механічного розчавлювання або руйнування тканин: їхня деформація, садна, субепідермальні пухирі, що заповнені серозним або геморагічним вмістом.

Вм'ятини на шкірі чергуються з відкритими руйнаціями, ділянками збліднення і гіперемії, наростає щільний набряк тканин аж до зникнення периферичного пульсу. Чутливість і рухливість в ушкоджених кінцівках залежать від ступеня ішемії; втрата активних рухів, відсутність больової і тактильної чутливості вважаються об'єктив­ними ознаками некомпенсованої ішемії; неможливість пасивних рухів (трупне заклякання м'язів) свідчить про наявність незворотної ішемії.

Таким чином, у діагностично-прогностичному відношенні та особливо у так­тичному відношенні надзвичайно важливо в ранні терміни визначити ступінь тяжкості ішемії кінцівки, яка зазнала компресії. З цього погляду найбільш зручною вважається класифікація ступенів ішемії, способи її швидкого визначення і прогно­зування наслідків, які розроблені В.А. Корніловим (табл.).

Класифікація ішемії кінцівок

Ступінь ішемії	Головні клінічні ознаки	Прогноз	Лікувальні заходи
І. Компенсована	Збережені активні рухи, тактильна і больова чутливість	Загрози змертвіння кінцівки немає	Джгут варто зняти
II. Субкомпенсо- вана (зворотна)	Втрата активних рухів, тактильної і больової чутливості	Кінцівка може змертвіти через 6-12 годин з моменту травми	Джгут варто зняти
III. Декомпенсо­вана (незворотна)	Пасивні рухи немож­ливі. М'язи тверді при обмацуванні (трупне заклякання)	Збереження кінцівки неможливе	Джгут не знімається. Якщо джгута не було, його потрібно накласти. Необхідна ампутація, лікування ГНН
IV. Некроз кінцівки	Ознаки гангрени	Збереження кінцівки неможливе	Ампутація

Таким чином, якщо пасивні, а тим більше активні рухи в дистальному суглобі від місця тривалого розчавлювання збережені, то джгут варто зняти. Якщо ж згинан­ня і розгинання в суглобі неможливе (трупне заклякання), зняття джгута протипо­казане.

Вже в ранній період у тяжких і вкрай тяжких випадках з'являються перші ознаки порушень діяльності нирок: зниження діурезу, лаково-буре забарвлення сечі, в осаді сечі з'являються білки, еритроцити, циліндри, міоглобін. Питома вага сечі підвищується, реакція стає кислою.

При своєчасному і повноцінному наданні першої медичної допомоги в осередку ураження і швидкому транспортуванні постраждалих на етап надання лікарської допомоги перераховані вище симптоми можуть зникати. У першу чергу це супрово­джується покращенням психоемоційного стану, а потім і соматичного статусу. Поступово нормалізується дихання і АТ, покращується наповнення пульсу, зменшу­ється тахікардія. Бурий колір сечі зникає, але питома вага її не знижується. Розви­вається так званий "світлий проміжок", що у прогностичному плані є дуже небез­печним внаслідок можливого припинення подальших лікувально-діагностичних заходів і виникнення ГНН.

Проміжний період. Проміжний період СТР (з 4-ї по 20-ту добу) зазвичай починається з погіршення стану у зв'язку з наростанням ендогенної інтоксикації і розвитком ГНН.

Різко зростає інтоксикація бактеріальними токсинами. З ранового ексудату, як правило, висіваються штами стафілокока в асоціації з іншими збудниками, у тому числі і з синьогнійною паличкою. Збільшується надходження токсинів грамне- гативної мікрофлори з місць природної вегетації мікроорганізмів. Головну роль у цьому процесі відіграє "кишкова інтоксикація". Внаслідок порушення мікроциркуляції в стінці тонкої і товстої кишок знижується їх бар'єрна функція і у портальну систему проривається значна кількість ендотоксину кишкової палички. При контакті з ендо­токсином зернисті ретикулоендотеліоцити печінки (клітини Купфера) і лейкоцити продукують велику кількість біологічно активних речовин - цитокінів. Ці біологічно активні речовини, що виділяються в надлишковій кількості, викликають і підтри­мують ряд патологічних процесів із симптомами ендогенної інтоксикації.

У цей же період наростає клініка ГНН, у патогенезі якої беруть участь гемоди- намічні розлади, виражені порушення метаболізму і ендогенна інтоксикація. Особ­лива роль належить міоглобіну, котрий легко фільтрується в ниркових клубочках, але затримується в канальцях, тому що в кислому середовищі переходить у нероз­чинну форму - солянокислий гематин. Крім механічної обтурації канальців, що призводить до олігурії або анурії, міоглобін токсично впливає на ендотелій канальців, викликаючи його некроз і відторгнення.

Таким чином, розвивається типовий гострий міогиобінурійний нефроз із пере­ходом у ГНН. Нерідко виявляється гепаторенальний синдром, при якому поєдну­ються гостра ниркова і печінкова недостатність. Патогенез печінкової недостат­ності пов'язаний з ендогенною інтоксикацією, що призводить до розвитку токсичного гепатиту. При середньотяжкому і тяжкому СТР практично завжди знижується імунний захист; що призводить до розвитку гнійно-септичних ускладнень.

Для клінічної картини проміжного періоду характерні скарги на слабість, головний біль, нуцоту, блювання. З'являється біль в поперековій ділянці. Міоглобін, що виділяється із сечею, надає їй бурого забарвлення. Розвиваються сомноленція, сопор, а у тяжких випадках — коматозний стан. Починають більш чітко проявля­тися симптоми ГНН: діурез знижується аж до анурії; наростає гіпергідратація; на фоні анасарки може виникнути набряк легень, у генезі якого, крім гіпергідратації, вирішальну роль відграє серцева недостатність, що наростає в зв'язку з розвитком токсичного міокардиту і специфічним впливом гіперкаліємії на міокард.

Місцеві зміни в ділянці ушкоджених тканин можуть розвиватися за типом Црептичного некрозу при стисненні або нагноєнні ран після роздавлювання. У цей період у постраждалих з тривалими термінами травми (більше 8 годин), як правило, виявляються осередки некрозу в місцях стиснення. Ці осередки важко діагностувати взв'язку з ареактивністю організму й відсутністю місцевих проявів.

У перебігу ГНН розрізняють 4 стадії розвитку:

1-ша стадія і початкова, що збігається з шоковим періодом СТР;

2-га стадія - олігоанурії, що збігається із проміжним періодом;

3-тя стадія - поліурії, що збігається з пізнім періодом СТР;

4-та стадія - одужання.

Порушення функції нирок залежно від клінічної вираженості картини і ефективності лікування можна розділити на 2 форми: субкомпенсовану та декомпе совану(дивись гостра ниркова недостатність).

Пізній період. Якщо прояви порушень життєво важливих функцій, характерних для проміжного періоду, компенсуються, то через 3-4 тижні після одержання травми починається пізній період або період відновлення, що часто називають періодом місцевих проявів. До цього часу внаслідок раціонального лікування значно знижу­ються явища ендогенної інтоксикації, гострої ниркової недостатності, недостатності інших органів і систем і на перше місце виходять місцеві зміни в ділянках тривалого стискання тканин: набряк їх зменшується, багряно-синюшний колір шкірних покривів у зоні компресії зникає, на дотик тканини стають теплими. Рухові та розлади чутли­вості поступово проходять. На початку цього періоду іноді посилюється біль в ушко­дженій кінцівці, приймаючи в деяких випадках пекучий характер у результаті супут­нього невриту, що зустрічається, у 56,5 % при ушкодженнях верхніх кінцівок і в 35,7 % -нижніх. Шкіра, м'язи в ділянці компресії некротизуклься і відторгуються. У ряді випадків розвивається клостридіальна або неклостридіальна анаеробна гангрена. Олігоанурія змінюється поліурією. У цей період, поряд із загаль­ними порушеннями, як правило, спостерігаються і місцеві зміни, пов'язані з ушко­дженням тих або інших ділянок тіла, що виявляються нагноєнням ран, атрофією м'язів, порушеннями чутливості, утворенням контрактур. У тяжких випадках мо­жуть розвиватися гнійно-септичні ускладнення: остеомієліти, абсцеси, гнійні артрити тощо, у генезі яких чималу роль відіграє імунодепресія.

Тяжкість клінічного перебігу СТР перебуває в прямій залежності від розмірів травмованих тканин, тривалості і ступеня їхнього розчавлювання. У зв'язку з цим розрізняють такі форми (М.І. Кузін):

ü Вкрай тяжку - при компресії обох нижніх кінцівок більше 6 годин. Смерть настає у 1-й день після травми в 90 % постраждалих.

ü Тяжку форму - при компресії однієї, іноді обох нижніх або верхніх кінцівок протягом 6 годин. Перебігає з вираженими клінічними проявами у всі періоди захво­рювання. Летальні наслідки спостерігаються як у ранній, так і в проміжний період.

ü Середній ступінь тяжкості - при короткочасній (менше 6 годин) компресії обох нижніх кінцівок або при тривалій компресії (6 годин) тільки сегмента кінцівки.

ü Легку форму - при короткочасній компресії (менше 4 годин).

Порушення функції нирок приховані і переважають зміни з боку травмованої частини тіла.

На тяжкість клінічного перебігу впливають також інші чинники: - опіки (ком­бінована травма), ушкодження інших анатомо-функціональних частин тіла (поєднана травма), переохолодження і перегрівання, отруєння чадним газом тощо.

Одна з останніх робочих класифікацій СТР запропонована Е.О. Нечаєвим і П.Г. Брюсовим, згідно з якою варто розрізняти СТР за:

v видом компресії - розчавлювання, стиснення пряме і стиснення позиційне;

v локалізацією - передпліччя, плече, кисть, гомілка, стегно, стопа, груди, живіт, таз;

v поєднанням ушкоджень м'яких тканин з ушкодженням внутрішніх органів, кісток і суглобів, магістральних судин, нервових стовбурів;

v ступенем тяжкості — вкрай тяжка, тяжка, середньої тяжкості і легка;

v періодами - ранній (період компресії і посткомпресійний період), проміжний, пізній;

v ускладненням — гнійно-септичні, з боку внутрішніх органів і систем;

v комбінацією уражень - з опіками і відмороженнями, зараженням отруйними речовинами, дією чинників ядерного вибуху.