Заглавная страница Избранные статьи Случайная статья Познавательные статьи Новые добавления Обратная связь КАТЕГОРИИ: АрхеологияБиология Генетика География Информатика История Логика Маркетинг Математика Менеджмент Механика Педагогика Религия Социология Технологии Физика Философия Финансы Химия Экология ТОП 10 на сайте Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрацииТехника нижней прямой подачи мяча. Франко-прусская война (причины и последствия) Организация работы процедурного кабинета Смысловое и механическое запоминание, их место и роль в усвоении знаний Коммуникативные барьеры и пути их преодоления Обработка изделий медицинского назначения многократного применения Образцы текста публицистического стиля Четыре типа изменения баланса Задачи с ответами для Всероссийской олимпиады по праву Мы поможем в написании ваших работ! ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?
Влияние общества на человека
Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации Практические работы по географии для 6 класса Организация работы процедурного кабинета Изменения в неживой природе осенью Уборка процедурного кабинета Сольфеджио. Все правила по сольфеджио Балочные системы. Определение реакций опор и моментов защемления |
Лечение стабильной стенокардии
Задачи: I. Улучшение качества жизни –– уменьшение выраженности/устранение симптомов заболевания, повышение толерантности к физической нагрузке (купирование болевого синдрома, предупреждение повторных приступов стенокардии). II. Улучшение прогноза (профилактика ИМ и ВСС) –– подавление прогрессирования АС-го процесса, стабилизация АСБ, профилактика тромбоза. Методы: 1. Немедикаментозные (коррекция ФР ИБС) 2. Медикаментозные (лекарственные) 3. Хирургические Немедикаментозные методы лечения и коррекция факторов риска ИБС: Борьба с курением: Курение явяется важным независимым фактором риска ССЗ – должно быть УСТРАНЕНО. Пассивное курение повышает риск – должно быть УСТРАНЕНО.
Рекомендации по диете (ЕОК 2013) • Количество насыщенные жирные кислоты должно составлять <10% от общего потребления энергии, за счет увеличения потребления полиненасыщенных жирных кислот. • Транс-ненасыщенные жирные кислоты <1% от общего потребления энергии. • <5 г соли в день. • 30-45 г клетчатки в день, из цельнозерновых продуктов, фруктов и овощей. • 200 г фруктов в день (2-3 порций). • 200 г овощей в день (2-3 порций). • Рыба, как минимум, 2 раза в неделю, за счет «жирной» рыбы (содержащей омега – 3 – полиненасыщенные жирные кислоты, за счет рыбы не из добавок) • Потребление алкоголя ограничено 2 стаканами (20г алкоголя) в день для мужчин и 1 стаканом (10 г алкоголя) – для женщин • У лиц с ИМТ>25 кг/м2 – ограничение суточной калорийности Рациональная физическая активность • У пациентов, перенесших ИМ, чрескожное коронарное вмешательство, АКШ, а также с ХСН или стенокардией предпочтительны нагрузки умеренной интенсивности 3 и более раза в неделю по 30 мин. • Пациенты с серьезными ССЗ не являющиеся кандидатами для реваскуляризации, можно предложить альтернативные способы уменьшающие симптомы и улучшающие прогноз. Рекомендации по липидному обмену: Оптимальные значения липидных параметров (ммоль/л) в зависимости от категории риска.
Цель – достижение уровня ХС ЛПНП ниже 1,8 ммоль / л (70 мг / дл) (или снизить на 50% от исходного уровня, когда не получается достигнуть целевых значений ХС ЛПНП). Пациенты с ИБС относятся к группе очень высоким риском развития сердечнососудистых событий и назначить статины следует независимо от уровня ХС ЛПНП. С гиполипидемической целью могут быть назначены (как альтернатива при не переносимости статинов или совместно с последними в некоторых случаях): фибраты, секвестранты желчных кислот, никотиновая кислота, эзатимиб. Лечение АГ: САД должно быть снижено <140 мм рт. ст. (и ДАД <90 мм рт. ст.) у всех лиц, страдающих АГ (при сахарном диабете < 140/85 мм рт.ст.) Лечение см. в теме лечение АГ. Лечение сахарного диабета: Целевой уровень гликированного гемоглобина (HbA1c) менее 7,0% (53 ммоль / моль) в целом и, 6,5% -6,9% (48-52 ммоль / моль) на индивидуальной основе Коррекция психосоциальных факторов: При наличии клинически выраженных симптомов депрессии, тревоги и враждебности, необходимо использовать психотерапию, медикаментозную терапию или их сочетание.
Такой подход может уменьшить симптоматику и повысить качество жизни, хотя доказательства позитивного влияния данного подхода на снижение негативных СС исходов неубедительны. Снижение веса пациента Избыточный вес и ожирение связаны с повышенным риском смерти от ССЗ. Снижение веса у людей с избыточной массой тела или ожирением рекомендуется для достижения благоприятного эффекта на АД, дислипидемии и обмена глюкозы Общая смертность является минимальной при ИМТ от 20 до 25 кг/м2 (дальнейшее снижение веса не приводит к дополни тельному снижению риска ССЗ) Принципы медикаментозного лечения стенокардии: · нитровазодилататоры –– нитраты, сиднонимины; · β-адреноблокаторы; · антагонисты кальция; · активаторы калиевых каналов (никорандил); · миокаридиальные цитопротекторы; · антитромбоцитарные препараты; · гиполипидемические средства (статины); · ингибиторы АПФ; Современные нитропрепараты:
Механизм действия нитровазодилататоров опосредован увеличением в эндотелии экзогенного NO, активацией гуанилатциклазы, повышением содержания цГМФ, уменьшением внутриклеточного кальция в ГМК. В результате происходит системная (преимущественно венозная) вазодилатация, депонирование крови на периферии, снижение венозного возврата к сердцу, уменьшение КДО, КДД и диастолического напряжения миокарда, улучшение кровотока в субэндокардиальных участках миокарда. NO также участвуют в регуляции процесса пристеночной агрегации тромбоцитов –– ингибирует процесс адгезии и агрегации тромбоцитов. Побочные эффекты нитратов: · головная боль распирающего характера, шум в ушах, гиперемия лица (вазодилатация мозговых вен с последующим венозным застоем), · головокружение, слабость, тахикардия, тошнота, рвота, · гипотония, коллапс, · жжение слизистой при сублингвальном приеме, · синдром отмены или «рикошета», · синдром раннего отрицательного последействия (эффект нулевого часа) на фоне прерывистой терапии, · формирование толерантности при длительной непрерывной терапии за счет истощения нитратных рецепторов (SH-групп мембран клеток), а также в результате активации САС и РААС, возникающей в ответ на гемодинамические сдвиги, происходящие под действием нитратов, Способы преодоления толерантности: · прерывистый прием нитратов (метод ночного 10–12-часовго окна)! · отмена нитратов на 3–5 дней с приемом в это время сиднониминов (молсидомин, корватон, сиднофарм) по 2–4–8 мг с кратностью 2–4 / 2–3 / 1–2 раза в сутки соответственно. В отличие от органических нитратов, молсидомин стимулирует образование NO без участия SH-групп · назначение 5 мл 5% унитиола в/м 2 раза в сутки в течение 5-7 дней. Противопоказания к применению нитратов: · артериальная гипотензия (АД ниже 100/60 мм рт.ст.) · гиповолемия (ЦВД ниже 4 мм рт.ст.) · Шок · Левожелудочковая недостаточность с низким КДД · ИМ правого желудочка · Тампонада сердца · Церебральная ишемия · Повышенная чувствительность к препарату · Относительные противопоказания: повышенное внутричерепного давления, склонность к ортостатической гипотонии, ГКМП, выраженный стеноз устья аорты и/или митрального отверстия, закрытоугольная глаукома, тяжелая анемия. Тактика лечения нитратами и молсидомином А. Купирование приступа стенокардии: См. приложение. Б. Профилактика приступов стенокардии:
· У большинства больных со стенокардией I ФК и у части пациентов со стенокардией II ФК показан спорадический прием короткодействующих нитратов незадолго до предполагаемой физической нагрузки. · У части больных со стенокардией напряжения II ФК возникает необходимость прерывистого асимметричного режима приема нитратов умеренно пролонгированного действия, назначаемых, в основном, в периоды наибольшей физической активности пациентов. · При стенокардии III ФК необходим прерывистый прием нитратов умеренно и значительно пролонгированного действия, которые должны приниматься, соответственно, 3–4 раза и 1–2 раза в сутки. · У больных IV ФК целесообразен постоянный режим дозирования нитратов умеренно пролонгированного действия (4–6 раз в день) или значительно пролонгированного действия (2–3 раза в сутки), что позволяет поддерживать антиангинальный эффект в течение всех суток.__ Характеристика b-блокаторов (ББ):
Антиангинальный эффект ББ обусловлен отрицательным инотропным (и, отчасти, хронотропным) эффектом. В результате снижается потребность миокарда в кислороде, возникает удлинение времени диастолического расслабления миокарда, увеличивается продолжительность кровенаполнения венечных сосудов и уменьшается риск возникновения ишемии миокарда во время нагрузки. Длительное применение ББ способствует снижению активности САС и РААС (снижение АД у больных с сопутствующей АГ, обратное развитие гипертрофии миокарда ЛЖ). Антиаритмический эффект ББ заключается в подавлении суправентрикулярных и вентрикулярных нарушений ритма, а также увеличении порога фибрилляции желудочков. Критерии эффективности ББ: · Уменьшение/устранение болевого синдрома, · Снижение ЧСС (ЧСС покоя 55–60 уд/мин, нагрузки менее 90–100) · Снижение АД Противопоказания к применению ББ: · синусовая брадикардия (ЧСС менее 50 в 1 минуту); · САД менее 90 мм. рт. ст.;
· нарушения проводимости (СА блокада, АВ блокада II–III степени, внутрижелудочковые блокады, СССУ); · БА и бронхообструктивные заболевания легких; · выраженная сердечная недостаточность; · СД 1 типа, · гиперлипидемия; · премежающая хромота; · синдром Рейно; · психогенная депрессия Тактика лечения ББ: В целом ББ показаны при наличии аритмий, тахикардии или АГ. У больных хронической ИБС предпочтительно применение кардиоселективных ББ, обладающих липофильными свойствами, но не имеющих ВСА. У больных со склонностью к синусовой брадикардии возможно применение ББ с ВСА. Неселективные ББ у некоторых больных ИБС и периферическим АС могут вызвать спазм коронарных артерий или ухудшение периферического кровообращения за счет реакций, опосредованных α1-адренорецепторами. У больных ИБС с сопутствующей ХСН, тяжелой АГ или периферическим АС целесообразно применять ББ с дополнительными вазодилатирующими свойствами (карведилол, лабетолол и др.). Антагонисты кальция (АК) условно подразделяют на:
При ССН используются только препараты пролонгированного действия, используемые один раз в сутки. Антиангинальный эффект дигидропиридиновых АК заключается в умеренной системной вазодилатации, в том числе венечных артерий. В фармакодинамике недигидропиридиновых АК преобладают отрицательные инотропный и хронотропный эффекты (угнетение автоматизма СУ), способность замедлять АВ-проводимость, что обуславливает снижении потребности миокарда в кислороде. Действие дигидропиридиновых АК имеет определенное сходство с эффектом нитратов; их можно использовать при плохой переносимости нитратов. Недигидропиридиновые АК часто назначают в случаях, когда прием ББ противопоказан. Побочные эффекты АК: · периферическая вазодилатация (производные дигидропиридина); · отрицательные ино-, хроно- и дромотропные воздействия (верапамил, дилтиазем); · желудочно-кишечные расстройства (верапамил); · развитие толерантности (нифедипин) Тактика лечения АК: АК могут использоваться при сочетании ССН с обструктивными заболеваниями легких, облитерирующим АС сосудов нижних конечностей, метаболическими нарушениями (ГЛП или СД), а также у лиц пожилого и старческого возраста. Препараты группы верапамила целесообразно использовать при сочетании ССН и признаков гиперактивации САС (синусовая тахикардия) и/или наджелудочковых нарушениях ритма. Они противопоказаны при умеренной сердечной недостаточности, синусовой брадикардии и АВ-блокадах. Препараты группы нифедипина пролонгированного действия целесообразно использовать при сочетании ССН с выраженной АГ, синусовой брадикардией, СССУ, АВ-блокадой I степени, умеренными проявлениями сердечной недостаточности. Они являются средством выбора при вазоспастической стенокардии Принцметала.
Короткодействующие препараты группы нифедипина для лечения больных стенокардией в настоящее время не используются в связи с возможным провоцированием рефлекторной тахикардии и приступов стенокардии. иАПФ используются в лечении больных ИБС с целью профилактики прогрессирования дисфункции ЛЖ. Применение показано больным стенокардией в сочетании с АГ, СД, СН, бессимптомной дисфункцией левого желудочка или перенесенным ИМ, а использование рамиприла или периндоприла целесообразно также и при стенокардии у лиц с сохраненной ФВ. Целевая доза периндоприла должна составлять –– 8 мг в сутки, рамиприла –– 10 мг в сутки.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Последнее изменение этой страницы: 2016-12-29; просмотров: 363; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы! infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 3.140.186.201 (0.045 с.) |