Физикальные данные при приступе стенокардии

При приступе стенокардии у больных отмечают бледность кожных покровов, обездвиженность (пациенты «замирают» в одном положении), потливость, тахикардию (реже брадикардию), повышение АД (реже его снижение). Могут выслушиваться экстрасистолы, ритм «галопа», систолический шум (недостаточность митрального клапана в результате дисфункции папиллярных мышц) и ослабление I тона сердца.

 

Инструментальные методы

1. ЭКГ. Специфические для ишемии миокарда признаки появляются только во время приступа стенокардии! –– это дислокация сегмента ST на 1 мм и более вниз/вверх от изолинии на расстоянии 0,08 секунд от точки j (ишемическая точка i), а также изменение полярности, амплитуды и формы зубца Т. ЭКГ нормализуется в течение 20 минут от начала приступа.

Горизонтальная или косонисходящая дислокация ST на 2 мм и более, выявляемая на протяжении 0,08 секунд от точки j является достоверным критерием ИБС!

Неспецифическое смещение ST может наблюдаться при: аортальном стенозе, гипертрофии миокарда левого желудочка, аномалиях отхождения коронарных артерий и др.

2. Суточное мониторирование ЭКГ позволяет выявить болевые и безболевые эпизоды ишемии миокарда в привычных для больных условиях, а также возможные нарушения ритма на протяжении суток.

3. ЭКГ с нагрузочными тестами: физическими (ВЭМ, бег на тредмиле, ЧПЭС); фармакологическими(с добутамином, аденозином, эргоновином), комбинированными.

4. Эхокардиография (эхоКГ) выявляет связанные с ИБС морфологические изменения левого желудочка сердца (аневризмы, дефекты перегородки и др.), снижение его сократительной функции (по уменьшению ФВ, увеличению КДД и КСО), локальные нарушения сократимости миокарда в зонах ишемии, некроза и рубцов. С помощью эхоКГ определяют ряд форм патологии сердца, с которыми необходимо дифференцировать ИБС.

5. Добутаминовая стресс-ЭхоКГ превосходит нагрузочную ЭКГ по прогностической ценности, обладает большей чувствительностью (80–85%) и специфичностью (84–86%) в диагностике коронарной болезни сердца. Добутаминовая проба позволяет оценить резерв миокарда и дифференцировать гибернацию миокарда от оглушения с целью решения вопроса об инвазивном вмешательстве.

Критерии положительной пробы стресс-ЭхоКГ: снижение ФВ до 35% и менее, прирост ФВ при нагрузке менее 5%, нарушение локальной сократимости ЛЖ при низкой степени нагрузки или при ЧСС < 120 в мин.

6. Коронарография –– «золотой» стандарт в диагностике ИБС. Это инвазивный рентгенологический метод исследования коронарных и других артерий с помощью селективного контрастирования полостей сердца и крупных сосудов, который позволяет выявить наличие, локализацию, протяженность и степень сужения артерий, состояние коллатерального кровообращения.

В связи с относительной сложностью и небезопасностью метод используют преимущественно в кардиохирургических клиникахпри решении вопроса о показаниях и объеме оперативного вмешательства на сердце и крупных сосудах.

Для селективного контрастирования коронарных артерий, левых отделов сердца, аорты и ее ветвей обычно применяют ретроградную катетеризацию левого желудочка через системную артерию (бедренную или плечевую). Введение катетера контролируют с помощью рентгенотелеустановки.

К числу признаков нарушения коронарного кровообращения, имеющих особенно неблагоприятное прогностическое значение, относят:

· Поражение ствола ЛКА.

· Трехсосудистое поражение КА (ПМЖВ, ОВ и ПКА).

· Сужение просвета венечных артерий на 70% и.

· Слабое развитие коллатерального кровообращения.

7. Мультиспиральная КТ коронарография –– неинвазивная коронарография, позволяет определить индекс коронарного кальция, который коррелирует с величиной коронарного АС, степенью его выраженности.

8. Радиоизотопные методы.

Перфузионная сцинтиграфия миокарда с ²⁰¹Тl (таллием) –– метод визуализации сердечной мышцы, позволяющий выявлять локальные нарушения коронарного кровотока, основан на способности интактного миокарда накапливать радиофармпрепарт (РФП).

Стресс-сцинтиграфия позволяет дифференцировать ишемизированный, сохранивший жизнеспособность миокард, от рубцовой ткани. Появление «холодного очага» свидетельствует о сниженной перфузии, которая может быть обусловлена как наличием преходящей ишемии миокарда, индуцированной нагрузочным тестом, так и рубцовой тканью. Жизнеспособный ишемизированный миокард с течением времени все же медленно накапливает РФП, и на отсроченных сцинтиграммах, зарегистрированных через 3–4 ч после введения таллия, дефект распределения препарата исчезает. Рубцовая ткань не может накапливать РФП, на отсроченных сцинтиграммах дефект перфузии сохраняется.

При наличии гибернирующего («спящего») и/или оглушенного миокарда, при повторном исследовании через 3–4 ч после введения препарата дефект распределения может остаться. В этих случаях рекомендуется повторить исследование через 24 ч. Нормализация распределения таллия на поздних сцинтиграммах указывает на сохранившуюся жизнеспособность сердечной мышцы. При наличии рубцовой ткани «холодный очаг» продолжает фиксироваться даже через 24 ч от начала исследования.

Показания к проведению стресс-ЭхоКГ и сцинтиграфии миокарда у больных стабильной стенокардией (ЕОК, 2006):

Класс I

­ Полная блокада левой ножки пучка Гиса, ритм ЭКС, синдром WPW и другие отклонения ЭКГ, связанные с нарушением проводимости;

­ Депрессия сегмента ST > 1мм на ЭКГ покоя, в том числе, обусловленная гипертрофией левого желудочка, приемом медикаментов (дигиталис);

­ Неоднозначные результаты ЭКГ с нагрузкой при удовлетворительной ее переносимости и невысокой вероятности коронарной болезни сердца;

Класс II а

­ Определение локализации ишемии миокарда при планировании реваскуляризации миокарда, в том числе у больных, которым проведена ангиография;

­ Альтернатива ЭКГ с нагрузкой при наличии соответствующего оборудования, персонала и средств;

­ Альтернатива ЭКГ с нагрузкой при низкой вероятности коронарной болезни сердца, например, у женщин с атипичной болью в груди;

­ Оценка функционального значения умеренного стеноза коронарных артерий, выявленного при ангиографии;

­ Клиника стенокардии после перенесенной реваскуляризации для определения дальнейшей тактики;

­ Клиника стенокардии в сочетании с ишемической кардиомиопатией (ФВ <35%), для определения прироста миокардиального резерва.

9. Цифровая вычислительная ангиография (ЦВА) основана на компьютерной обработке рентгенограмм, позволяющей «вычитать» рентгеноконтрастные тени сосудов и сердца из изображения мягких тканей и костей соответствующей области тела

10. Позитронная эмиссионная томография (ПЭТ) –– новый и высокоинформативный неинвазивный метод исследования метаболизма сердечной мышцы, поглощения кислорода и коронарной перфузии. Метод основан на регистрации лучевой активности сердца после введения специальных радиоактивных меток, которые включаются в те или иные обменные процессы (гликолиз, окислительное фосфорилирование глюкозы, β-окисление жирных кислот и т.д.), имитируя «поведение» основных метаболических субстратов (глюкозы, жирных кислот и т.п.).

У больных ИБС метод ПЭТ позволяет неинвазивным способом изучать региональный миокардиальный кровоток, метаболизм глюкозы и жирных кислот, поглощение кислорода.

ПЭТ является незаменимым методом в диагностике жизнеспособности миокарда. Так, например, когда нарушение локальной сократимости ЛЖ (гипокинезия, акинезия) обусловлено гибернирующим или оглушенным миокардом, сохранившим свою жизне­способность. При ПЭТ можно зарегистрировать метаболическую активность данного участка сердечной мышцы, тогда как при наличии рубца такая активность не выявляется.

11. Рентгенография органов грудной клетки позволяет оценить размеры сердца, состояние крупных сосудов (аорты, легочной артерии, верхней полой вены), а также признаки левожелудочковой недостаточности.

 

Обязательные лабораторные обследования пациентов с ИБС:

­ общий анализ крови;

­ общий анализ мочи;

­ сахар крови;

­ липидограмма;

­ КФК-МВ, АСТ, ЛДГ;

Дополнительные лабораторные обследования пациентов с ИБС:

­ электролиты крови, мочевина, креатинин, глюкоза плазмы крови;

­ hsСРБ;

­ кардиоспецифические ферменты: тропонины Т и I;

­ коагулограмма (тромбоциты, АЧТВ, время свертываемости, фибриноген и др.).