Основные этапы и факторы психодинамического воздействия.

На начальном этапе психотерапии психотерапевт сводит к минимуму свою вербальную активность и выслушивает пациента. В процессе слушания психотерапевт анализирует свободные ассоциации пациента, способы выражения мыслей и чувств, защитные механизмы, препятствующие их свободному выражению. Отмечаются все невербальные признаки инконгруэнтности – несовпадения смысла и манеры выражения информации. Все слова пациента терапевт воспринимает с пониманием, без осуждения и критики. Терапевт не должен сообщать пациенту какой-либо информации о себе, создавая психологическое пространство белого экрана», на который пациент может проецировать собственные представления. Осуществляется работа с явлениями трансфера и сопротивления. Основные задачи пациента на начальном этапе: установление рабочего альянса с психотерапевтом, развитие навыков свободного ассоциирования, прочувствование атмосферы безопасности, принятие разочарования начальной фазы, достижение первоначального понимания трансфера, защиты и сопротивления.

На срединном этапе психодинамической терапии на первый план выходит работа с сопротивлением пациента (нежеланием обращаться к травмирующим воспоминаниям, конфликтам) и с трансфером (переносом эмоциональных реакций на психотерапевта). Схема работы с сопротивлением состоит в следующем: распознавание сопротивления пациентом, демонстрация сопротивления путем конфронтации («Вам, кажется, трудно говорить на эту тему»), прояснение сопротивления («Почему Вы боитесь или не хотите говорить об этом?»). Далее методом интерпретации выясняется история травмирующего переживания и осуществляется его проработка (прослеживание влияния уже осознанного конфликта на различные жизненные события). Признаками возникновения трансфера являются неадекватность возникающих эмоций пациента актуальной ситуации, повторение прошлых переживаний и конфликтов, проявления регрессии, смещение чувств со значимого лица из прошлого на психотерапевта. Процесс работы с трансфером осуществляется примерно по той же схеме, что и с сопротивлением: трансфер демонстрируется («Судя по Вашему тону, я вызываю у Вас какое-то сильное чувство, возможно, раздражение, почему?»). Затем психотерапевт старается прояснить ситуацию, выявляя причины трансферентной реакции. Например: «Мне кажется, Вы злитесь на меня, потому что я не поддержал Ваше мнение по поводу неправильного поведения Вашего начальника. Это напоминает тот факт, что Вы испытывали в детстве раздражение на отца, когда он не поддерживал Вас. Может быть, сейчас происходит что-то подобное? Возможно, поддержка вне зависимости от Вашей правоты является для Вас признаком любви к Вам». В ходе проработки выясняется, какие люди и ситуации в прошлом вызывали чувства, близкие к проявляющимся по отношению к психотерапевту. Контртрансфер – эмоциональная реакция психоаналитика на пациента выступает важным инструментом его работы. Контртрансфер применяется для формулировки и представления интерпретаций. Эмоциональные реакции психотерапевта являются действенным средством проникновения в бессознательное пациента. На срединном этапе психотерапии осуществляется также интерпретация сновидений и раскрытие их символического значения.

В завершающий‘этап психодинамическая терапия входит, когда не поступает нового материала и не отмечается новых сопротивлений пациента. Он осознал свои проблемы, механизмы сопротивления и защиты, овладел своими трансферентными реакциями. Иногда прямо или косвенно (в виде фантазий, гипотетических обсуждений) вопрос о завершении психотерапевтического курса ставит сам пациент. Терапевт должен обозначить свое видение ситуации как вступающей в завершающую фазу. Главные задачи пациента на завершающем этапе: переживание и овладение чувствами разлуки и утраты, окончательная проработка трансфера, начало самоанализа (оценка достигнутых изменений). Цели терапии лишь частично совпадают с жизненными целями пациента, это следует учитывать при оценке итогов терапии. Успешность терапии означает не полную реализацию всех надежд и желаний клиента, а достижение им качественно более высокого уровня функционирования понимания особенностей собственной личности, предрасполагающих к внутренним конфликтам, принятия этих особенностей и овладения ими.

 

6. Подходы к работе со сновидениями.

З. Фрейд рассматривал сновидения как символическое исполнение желаний. В настоящий период используется расширенный подход к пониманию сновидений как средства самопрезентации (реализации представлений о себе, своем теле, паттернах поведения), как процесс решения проблем. В сновидениях не только выявляются вытесненные желания и конфликты, но и осуществляется репетиция будущих действий.

Техника интерпретации сновидений, предложенная З. Фрейдом, реализует четыре варианта работы психотерапевта. Во-первых, можно стимулировать сновидца приводить свои ассоциации к элементам сновидения в том порядке, в котором они встречаются в сновидении. Во-вторых, можно начать работу с наиболее яркого элемента сновидения. В-третьих, можно вообще игнорировать содержание сновидения и спросить пациента, какие события предыдущего дня ассоциируется у него с описанным сновидением. Наконец, можно предложить пациенту самому решать, с каких ассоциаций к сновидению он начнет. Основой интерпретации сновидений выступают ассоциации. Д. Спенс подразделяет ассоциации на первичные и вторичные: первичные связаны со сновидением и его подробностями, вторичные – уводят от сновидения к более широким обобщениям, но подсказаны сновидением. Первичные ассоциации тем точнее интерпретируются, чем к более узкому периоду жизни до сновидения они относятся. Во вторичных ассоциациях возможна сверхинтерпретация.

Т. Френч и Э. Фромм комментируют технику интерпретации сновидений. Они считают, что различные смыслы сновидения должны соответствовать друг другу, а также эмоциональному состоянию пациента в момент сновидения. Нельзя, по мнению этих авторов, принимать часть за целое. Следует соотносить текущую проблему и подобную проблему в личной истории. Успешная интерпретация возможна лишь на основе нескольких сновидений. С. Лоун предлагает не интерпретировать те аспекты, которые помогали бы и поддерживали сновидца, предостерегает против поспешных интерпретаций.

Существуют некоторые расхождения во взглядах более ранних и современных психоаналитиков по поводу работы со сновидениями. Многие современные психодинамические терапевты (например, К. де Моншо) полагают, что терапевтическую ценность имеет не только анализ латентных смыслов сновидений с помощью ассоциаций, но и сообщения пациента о сновидениях с целью реализации бессознательных желаний и защиты в трансферентных отношениях. У. Грунерт возражает против мнения З. Фрейда о том, что само по себе содержание сновидения, без включения ассоциаций сновидца, может оказаться бесполезным для интерпретации; нельзя исключать интерпретацию образов и событий, сопровождающих их эмоций и аффектов. Имеются разногласия по поводу письменной фиксации сновидений. З. Фрейд считал фиксацию ненужной, так как важные сновидения не забываются, когда бессознательное готово к проработке. Дж. Слэп полагает, что запись помогает лучшему пониманию сновидения.