Медикаментозное лечение пациентов с ХСН.

 

Препараты для медикаментозного лечения ХСН со сниженной систолической функцией сердца (ФВ ЛЖ <40 %).

иАПФ- ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, АРА – антагонисты рецепторов к ангиотензину, НЯ – нежелательные явления, β-АБ – бета адреноблокаторы, АМКР – антагонисты минералокортикойдов, ФП – фибрилляция предсердий, 3-ΩПНЖК – 3-омега-полиненасыщенные жирные кислоты, НМГ – низкомолекулярные гепарины, ОАКГ – оральные антикоагулянты, ЖНРС – желудочковые нарушения ритма сердца, ОКС – острый коронарный синдром, ПВД – периферические вазодилататоры.

Фармакологическое лечение лиц с ХСН с ФВ <40 % (лекарства, доказавшие способность к снижению риска смерти и госпитализаций именно при ХСН и применяющиеся у всех пациентов)

Блокаторы β-адренергических рецепторов.

• Обоснованием применения β-АБ в лечении ХСН является блокада симпатико-адреналовой системы (САС).
• Лечение β-АБ при ХСН должно начинаться осторожно, начиная с ⅛ терапевтической дозы.
• Дозы увеличиваются медленно (не чаще 1 раза в две недели, а при сомнительной переносимости и чрезмерном снижении АД – 1 раз в месяц) до достижения оптимальной.
• У каждого пациента своя оптимальная дозировка β-АБ, которая определяется снижением ЧСС до уровня <70 уд / мин.
• Только снижение ЧСС (а не доза β-АБ и не исходная ЧСС) определяет эффективность лечения.
• В первые две недели лечения β-АБ возможно снижение сердечного выброса и обострение симптомов ХСН.

Противопоказания к назначению β-АБ при СН:

• бронхиальная астма и тяжелая степень ХОБЛ,
• симптомная брадикардия (<50 уд / мин),
• симптомная гипотония (<85 мм рт. ст.),
• атрио-вентрикулярная блокада II и более степени,
• тяжелый облитерирующий эндартериит и атеросклероз нижних конечностей.

ИАПФ.

• Обоснование назначения – блокада РААС.
• Представители – каптоприл, эналаприл, лизиноприл, фозиноприл, рамиприл, периндоприл.
• Ингибиторы АПФ можно назначать больным ХСН при уровне САД выше 85 мм рт. ст. При исходно низком CАД (85–100 мм рт. ст.) эффективность иАПФ сохраняется, поэтому их всегда и обязательно следует назначать, снижая стартовую дозу в два раза (для всех иАПФ).

Основные позиции по применению иАПФ в лечении ХСН:

• иАПФ показаны всем больным ХСН со сниженной ФВ ЛЖ;
• иАПФ улучшают клиническую симптоматику, качество жизни (КЖ), замедляют прогрессирование болезни, снижают заболеваемость и улучшают прогноз пациентов с ХСН, а также предотвращают наступление клинически выраженной декомпенсации, т. е. позволяют решить все шесть задач при достижении цели, что означает успешное лечение ХСН;
• эти препараты эффективны от самых начальных стадий ХСН, включая бессимптомную дисфункцию ЛЖ, до самых поздних стадий декомпенсации;
• чем раньше начинается лечение, тем больше шансов на успех и продление жизни пациентов;
• неназначение иАПФ не может считаться оправданным и ведет к сознательному повышению риска смерти декомпенсированных больных.

Антагонисты рецепторов к АII (АРА).

Обоснование назначения – блокада РААС.

Представители – лозартан, валсартан, кандесартан.

Ивабрадин – селективный блокатор f -каналов в клетках синусового узла, урежающий ЧСС без других гемодинамических эффектов.