Эталоны ответов к задаче № 9

1. Через пупочное кольцо проходят: облитерированные пупочные артерии; пупочная вена; мочевой проток.

2. В кровоснабжении передней брюшной стенки принимают участие главным образом aa. epigastricasuperioretinferior, intercostalis.

3. Все ткани, включая кожу и брюшину спаяны в один рубец.

4. Единым блоком иссекаются: кожа, ПЖК, поверхностная фасция.

5. Способ Мейо: рассечение пупочного кольца в поперечном направлении выполняется дупликатура апоневрозов. Свободный край апоневроза подшивается узловыми швами.

Таз

ЗАДАЧА № 111. Доставлен пострадавший с переломом костей таза. Какие кости, мышцы и связки участвуют в образовании малого таза? Какой отдел малого таза больше подвержен травме? Чем объяснить большую кровопотерю при переломах костей таза? Назовите этапы внутритазовой блокады по Школьникову-Селиванову.

Вопросы:

1. Между какими анатомическими образованиями стенок таза попадает анестетик при проведении внутритазовой блокады по Школьникову-Селиванову?

2. Где находится точка вкола и каково направление иглы при проведении внутритазовой блокады по Школьникову-Селиванову?

3. Какой объем, концентрация и какой анестетик используется при проведении внутритазовой блокады по Школьникову-Селиванову?

4. Каковы ваши действия при обнаружении в шприце свежей крови при выполнении внутритазовой блокады по Школьникову-Селиванову (вводить анестетик в гематому, вывести иглу из тканей и выполнить повторный вкол иглы, ввести анестетик с противоположной стороны таза, дренировать излившуюся в ткани таза кровь с помощью иглы, ввести на место гематомы анестетик, выполнить разрез тканей стенки таза и дренировать гематому, затем инфильтрировать ткани раны раствором анестетика)?

5. Какой объем кровопотери обнаруживается при переломах костей таза и кровотечении из мест перелома?

Ответы:

1. Анестетик попадает между надкостницей подвздошной кости и массивом подвздошно-поясничной мышцы.

2. Точка вкола отстоит от передней верхней подвздошной ости на 1,5-2 см, первоначальное направление иглы – латерально и кзади до упора в крыло подвздошной кости, далее по крылу подвздошной кости в направлении подвздощно-крестцового сочленения.

3. Используется 0,75-1% раствор мепивакаина или бупивакаина в объеме 100-150 мл или 0,5-1% раствор новокаина в объеме до 200-250 мл. Общий объем инъекции до 300-400 мл доводят физраствором.

4. При обнаружении свежей крови в шприце при выполнении внутритазовой блокады по Школьникову-Селиванову необходимо вводить анестетик в гематому для создания в ней высокого давления – условия остановки кровотечения из губчатых костей таза.

5. Из мест перелома костей таза объем кровопотери может достигать 1,5-3 литров.

 

ЗАДАЧА № 112. У больного с переломом костей таза и повреждением мочевого пузыря на пятые сутки после травмы возникла флегмона предпузырного клетчаточного пространства. С каким клетчаточным пространством сообщается предпузырное клетчаточное пространство? Какие пристеночные клетчаточные пространства находятся в полости малого таза? Какие разрезы применяют для вскрытия тазовой флегмоны? Назовите этапы техники дренирования флегмоны пристеночной предпузырной клетчатки по Буяльскому–McWorter'у.

 

Вопросы:

1. Между какими слоями стенки таза залегает пристеночное предпузырное клетчаточное пространство?

2. Какие внешние ориентиры использует врач для выполнения разреза для дренирования предпузырного клетчаточного пространства по Буяльскому–McWorter'у?

3. Между какими слоями стенки таза залегает висцеральное предпузырное клетчаточное пространство?

4. Какие мышцы будут видны в ране при оперативном доступе к предпузырному клетчаточному пространству по Буяльскому–McWorter'у?

5. Какие опасности существуют при насильственном прободении с помощью корнцанга тканей запирательного отверстия таза при выполнении операции дренирования предпузырного клетчаточного пространства по Буяльскому–McWorter'у?

Ответы:

 

1. Пристеночное предпузырное клетчаточное пространство залегает между поперечной фасцией брюшной стенки и предпузырной фасцией.

2. Внешними ориентирами для врача служат верхняя ветвь лобковой кости и промежностно-бедренная складка.

3. Висцеральное предпузырное клетчаточное пространство залегает предпузырной фасцией и висцеральным листком тазовой фасции, покрывающим спереди мочевой пузырь.

4. При оперативном доступе к предпузырному клетчаточному пространству по Буяльскому–McWorter'у в ране видны длинная и короткая приводящие мышцы бедра, наружная запирательная мышца таза, нежная мышца бедра.

5. При насильственном прободении с помощью корнцанга тканей запирательного отверстия таза при выполнении операции дренирования предпузырного клетчаточного пространства по Буяльскому–McWorter'у существует опасность ранения подкожной скрытой вены бедра и бедренной вены, повреждения запирательного сосудисто-нервного пучка, прободения мочевого пузыря, вскрытия полости брюшины.

 

ЗАДАЧА № 113. Воспаление какой клетчатки таза возникает при пиосальпинксе? Какие висцеральные клетчаточные пространства таза Вы знаете? Каковы пути распространения гнойного экссудата из полости малого таза за его пределы? Какие доступы и контрапертуры применяют для вскрытия и дренирования флегмон боковых клетчаточных пространств таза?

Вопросы:

1. Что представляет собой широкая связка матки? Между какими листками широкой связкки матки залегает висцеральная клетчатка?

2. Между какими листками стенки таза залегает боковое клетчаточное пространство?

3. Какие магистральные сосуды содержит боковое клетчаточное пространство таза?

4. Где залегает граница между боковым и околопрямокишечным клетчаточными пространствами таза?

5. В каком положении залегают в широкой связке матки тазовый отдел мочеточника и маточная артерия?

Ответы:

1. Широкая связка матки представляет собой дубликатуру висцеральной брюшины и дубликатуру висцерального листка тазовой фасции, ход этих двух образований совпадает, висцеральная клетчатка залегает как между брюшиной и висцеральной тазовой фасцией, так и между двумя листками висцеральной тазовой фасции.

2. Боковое клетчаточное пространство таза залегает между париетальным листком брюшины и париетальным листком тазовой фасции, покрывающих тазовую кость от пограничной линии таза до тазовой диафрагмы.

3. Боковое клетчаточное пространство таза содержит внутренние подвздошные артерию и вену, отходящие от артерии париетальные и висцеральные сосуды к прямой кишке, матке мочевому пузырю, верхние и нижние ягодичные и внутренние срамные артерии, впадающие во внутреннюю подвздошную вену соответствующие перечисленным артериям вены.

4. Граница между боковым и околопрямокишечным клетчаточными пространствами таза залегает по ходу основных стволов внутренних подвздошных артерии и вены.

5. В широкой связке матки тазовый отдел мочеточника проходит сзади от маточной артерии, пересекая ее почти под прямым углом.

 

ЗАДАЧА № 114. При пальцевом обследовании прямой кишки у больного установлено: стенка прямой кишки ригидна, по задней стенке пальпируется болезненное возвышение, при пункции получен зловонный гной. Какое клетчаточное пространство располагается в этой области? Перечислите разрезы для вскрытия гнойников этого клетчаточного пространства.

 

Вопросы:

1. Между какими листками стенки таза залегает париетальное позадипрямокишечное клетчаточное пространство?

2. Между какими листками стенки таза залегает висцеральное позадипрямокишечное клетчаточное пространство?

3. Какие внешние ориентиры использует врач для нанесения разреза при оперативном доступе к париетальному позадипрямокишечному клетчаточному пространству таза?

4. Между какими листками прямой кишки залегают висцеральные впередипрямокишечные клетчаточные пространства?

5. Между какими листками таза залегает прямокишечно-маточный карман?

Ответы:

1. Париетальное позадипрямокишечное клетчаточное пространство залегает между ариетальным и висцеральным листками тазовой фасции.

2. Висцеральное позадипрямокишечное клетчаточное пространство залегает между висцеральным листком тазовой фасции, покрывающей прямую кишку сзади и собственно стенкой прямой кишки.

3. Внешними ориентирами, которые использует врач для нанесения разреза при оперативном доступе к париетальному позадипрямокишечному клетчаточному пространству таза являются анальный отверстие прямой кишки и нижний костный фрагмент копчика.

4. Висцеральное впередипрямокишечное клетчаточное пространство залегает как между висцеральным листком брюшины и висцеральным листком тазовой фвсции, покрывающими прямую кишку спереди, так и между висцеральным листком тазовой фасции и собственно передней стенкой прямой кишки.

5. Прямокишечно-маточный карман залегает между листками висцеральной брюшины, покрывающими переднебоковую стенку прямой кишки и тело матки с придатками, шейку, своды влагалища.

 

ЗАДАЧА № 115. При перевязке маточной артерии во время экстирпации матки поврежден правый мочеточник. Каковы взаимоотношения между мочеточником и маточной артерией? Могло ли это привести к повреждению мочеточника? Назовите оперативные доступы (брюшностенные и влагалищные), применяемые в акушерстве и гинекологии.

 

Вопросы:

1. Как залегают по отношению друг к другу тазовый отдел мочеточенка и внутренняя подвздошная артерия на уровне пограничной линии таза? Чем покрыты мочеточник и артерия спереди?

2. Где выполняется оперативный доступ по Пирогову к боковому клетчаточному пространству таза в качестве контапертуры? Какие два основных внешних ориентира использует врач при определении линии разреза?

3. Какие ткани свода влагалища должен рассечь акушер-гинеколог при доступе к параметральному клетчаточному пространству по поводу пиосальпинкса? Какой слой ткани не должен быть рассечен при доступе через задний свод влагалища? Почему опасно рассекать боковой свод влагалища, несмотря на то, что гнойный очаг может находиться ближе к этому своду, чем к заднему?

4. В каких образованиях малого таза может скопиться кровь при трубной беременности?

5. Какие клетчаточные пространства таза вскрывает хирург или акушер-гинеколог при горизонтальном надлобковом оперативном доступе по Федорову?

Ответы:

1. Тазовый отдел мочеточенка по отношению к внутренней подвздошной артерии на уровне пограничной линии таза залегает спереди, артерия и мочеточник покрыты спереди тазовой фасцией и париетальным листком брюшины.

2. Оперативный доступ по Пирогову к боковому клетчаточному пространству таза в качестве контапертуры выполняется в подвздошно-паховой области, параллельно и выше на 4 см отпаховой связки, внешними ориентирами разреза являются паховая складка и контур латерального края прямой мышцы живота.

3. При доступе к параметральному клетчаточному пространству по поводу пиосальпинкса акушер-гинеколог должен рассечь все ткани свода, кроме брюшины из-за опасности развития перитонита при дальнейшем дренировании гнойного очага из широкой связки матки. Боковой свод влагалища опасно рассекать, так как к нему плотно прилежит крупное венозное сплетение, залегающее в параметральной клетчатке, что может создать реальную опасность кровотечения.

4. Кровь при трубной беременности может скопиться в параметральной клетчатки между листками широкой связке матки, в брюшинном этаже таза, заполнив прямокишечно-маточный карман.

5. При горизонтальном надлобковом оперативном доступе по Федорову хирург или акушер-гинеколог вскрывает париетальное и предбрюшинное клетчаточные пространства таза.

ЗАДАЧА № 116. Где должна скопиться кровь при разрыве беременной маточной трубы? Через какое анатомическое образование женских половых путей и через какие ткани нужно провести иглу при диагностической пункции брюшинного этажа малого таза? Назовите ход брюшины и фасциальных листков в малом тазу.

 

Вопросы:

1. На какие анатомические образования накладывают первоначально два кровоостанавливающих зажима при удалении беременной маточной трубы?

2. Какие ткани необходимо использовать для создания герметичности маточного конца трубы после ее удаления?

3. Какие два последних слоя брюшной стенки рассекает врач акушер-гинеколог при оперативном доступе к матке и ее придаткам по методу Пфаненштиля?

4. Почему для перитонизации матки используют круглую связку матки, а не висцеральный листок тазовой фасции?

5. Каким путем можно относительно безопасно дренировать осумкованный тазовый абсцесс, локализованный в брюшинном этаже малого таза (прямокишечно-маточный карман), если существуют противопоказания к дренированию через задний свод влагалища?

Ответы:

1. Два кровоостанавливающих зажима при удалении беременной маточной трубы первоначально накладывают на маточный отдел трубы с захватом широкой связки матки и поддерживающую связку яичника.

2. Для создания герметичности маточного конца трубы после ее удаления используют дубликатуру круглой связки матки и брюшину широкой связки матки.

3. Врач акушер-гинеколог при оперативном доступе к матке и ее придаткам по методу Пфаненштиля последними двумя слоями брюшной стенки рассекает предбрюшинную клетчатку и париетальный листок брюшины.

4. Для создания герметичности необходимо восстановить серозный покров маточного отверстия трубы, изолировать просвет маточной трубы с внешней средой. Круглая связка матки покрыта со всех сторон брюшиной, она относительно подвижна, может быть перемещена к дефекту маточной трубы, брюшина круглой связки может быть использована для закрытия дефекта без утраты ее функциональности.

5. При наличии противопоказаний к дренированию прямокишечно-маточного кармана через задний свод влагалища можно использовать доступ через переднюю стенку прямой кишки, подойдя к гнойному очагу и дренируя его сзади и снизу, при этом брюшинная полость живота остается изолированной от гнойного очага.

 

ЗАДАЧА № 117. У пострадавшего в ДТП – рваная рана промежности между передней стенкой заднего прохода и корнем мошонки. Чем представлены тазовая и мочеполовая диафрагмы? Какие образования могли быть повреждены при данной травме?

 

Вопросы:

1. Какие две мышцы промежности составляют основу тазовой и мочеполовой диафрагмы?

2. Какая клетчатка таза прилежит непосредственно к диафрагме таза? С какими клетчатками малого таза эта клетчатка непосредственно контактирует?

3. Какой отдел мужской уретры наиболее подвержен травме при переломе переднего полукольца костей таза?

4. Между какими оболочками яичка формируется его водянка? Как поступает с серозными оболочками яичка врач-уролог, когда выполняет операцию Винкельмана? Куда дренируется жидкость при водянке яичка после выполнения операции Винкельмана, почему жидкость вновь не накапливается?

5. В какую клетчатку таза врач-проктолог введет раствор местного анестетика при хирургической обработке обширной раны промежности? Какие внешние ориентиры врач будет использовать при проведении такой анестезии? Где точки вкола иглы для введения анестетика?

Ответы:

1. Основу тазовой и мочеполовой диафрагмы составляют мышца, поднимающее анальный отдел прямой кишки и глубокая поперечная мышца промежности.

2. К диафрагме таза непосредственно прилежит париетальная клетчатка таза, она непосредственно распространяется на висцеральные и париетальные клетчатки прямой кишки, простаты, мочевого пузыря, на висцеральные клетчатки матки с придатками, семявыносящих протоков, семенных пузырьков.

3. Наиболее подвержен травме при переломе переднего полукольца костей таза мембранозный отдел мужской уретры, так как прилежит непосредственно к нижнему краю симфиза, образованного лобковыми костями.

4. Водянка яичка образуется между париетальным и висцеральным листками серозной оболочки яичка, врач-уролог при выполнении операции Винкельмана, вскрывает серозную полость, рассекает париетальный серозный листок, удаляет серозную жидкость и выворачивает края рассеченного листка «наизнанку», вновь сшивает края вывернутого листка позади яичка и семенного канатика. После операции постоянно образующаяся серозная жидкость дренируется остальными оболочками яичка:мышечной мясистой, фасциальными, кожной. Жидкость не накапливается по причине разрушения во время операции герметичности серозной полости яичка.

5. При хирургической обработке обширной раны промежности врач намерен инфильтрировать седалищно-прямокишечную клетчатку (подкожный этаж малого таза), внешними ориентирами такой анестезии являются анальное отверстие прямой кишки и седалищный бугор тазовой кости, точки вкола определяются на середине расстояния между анальным отверстием прямой кишки и внутренним краем седалищного бугра справа и слева.

 

ЗАДАЧА № 118. Поступил пострадавший с повреждением прямой кишки в подбрюшинном этаже таза. Назовите этажи малого таза. Какова опасность данного повреждения?

 

Вопросы:

1. Как называются асцессы или свищи прямой кишки, если их локализация относится к подбрюшинному отделу таза?

2. Как называются абсцессы прямой кишки, если их локализация относится к брюшинному этажу таза?

3. Какие Вы знаете абсцессы или свищи прямой кишки, если они локализуются в подкожном этаже таза?

4. Что означает название «полный прямокишечный свищ»? Какие три оперативные цели преследует врач-проктолог, когда оперирует полный околопрямокишечный свищ?

5. Что означает название «неполный околопрямокишечный свищ»? Какие две цели преследует врач-проктолог, когда оперирует неполный околопрямокишечный свищ?

Ответы:

1. При локализации абсцессов прямой кишки в подбрюшинном отделе таза такие абсцессы носят название тазово-прямокишечные.

2. При локализации абсцессов прямой кишки в брюшинном отделе таза такие абсцессы носят название тазово-перитонеальные.

3. При локализации абсцессов или свищей прямой кишки в подкожном этаже таза такие гнойные процессы носят названия: подкожный (перинеальный), подслизистый, неполный наружный, полный наружный, неполный внутренний, полный внутренний.

4. Полный прямокишечный свищ означает наличие двух устьев: сообщение полости прямой кишки с кожей области промежности. Врач-проктолог, когда оперирует полный околопрямокишечный свищ, преследует: 1. рассечение хода свища, 2. иссечение его стенок в клетчатке седалищно-прямокишечной ямки и стенке прямой кишки, 3. выкраивание, поворот и низведение здоровой слизистой оболочки прямой кишки с закрытием устья свища - дефекта слизистой оболочки.

5. Название «неполный околопрямокишечный свищ» означает наличие у свища только одного устья: либо в области слизистой прямой кишки, либо в области кожи промежности. врач-проктолог, когда оперирует неполный околопрямокишечный свищ преследует две цели: 1. рассечение хода свища, 2. Иссечение его стенок в клетчатке седалищно-прямокишечной ямки.

 

 

ЗАДАЧА № 119. К врачу-неврологу обратилась больная с жалобами на резкую боль по внутренней поверхности бедра при отсутствии какой-либо патологии в этой области. Врач рекомендовал обратиться к гинекологу. Чем руководствовался доктор, направляя больную к гинекологу?

 

Вопросы:

1. Почему во время беременности, особенно на поздних стадиях, у роженицы может формироваться варикозное расширение вен нижних конечностей? Какие вены нижних конечностей вовлекаются в варикозный процесс? Какие вены нижних конечностей осуществляют связь между подкожными венами и глубокими венами голени и области голеностопного сустава?

2. Почему во время поздних сроков беременности может наблюдаться картина почечной колики без наличия признаков мочекаменной болезни?

3. Какой нерв может раздражаться и вызывать симптомы почечной колики с иррадиацией болей в наружные половые органы и бедро при прохождении конкремента по мочеточнику в средней трети его длины?

4. Какой нерв может раздражаться при прижатии головки плода к плоскости входа в полость малого таза? Какие мышцы бедра иннервирует этот нерв? Почему в коленно-локтевом положении женщины болевой симптом исчезает?

5. Могут ли боли по внутренней поверхности бедра у беременной женщины связаны с овоидным выпячиванием на границе передней брюшной стенки и бедра под паховой складкой? К врачу какой специальности Вы направите, прежде всего, пациентку? Почему задержка с направлением может вызвать серьезные осложнения?

Ответы:

1. На поздних стадиях у роженицы может формироваться варикозное расширение вен нижних конечностей по причине хронического нарушения венозного оттока в области таза длительным прижатием растущей головки плода к пограничной линии таза и застоем венозной крови в наружных подвздошных венах, собирающих кровь от нижних конечностей. В варикознный процесс вовлекаются подкожные большие и малые скрытые вены, вены фасциально-мышечных футляров голени и бедра. Связь между подкожными венами и глубокими венами голени и области голеностопного сустава осуществляют 25-45 коммуникатных вен, залегающих в нижней трети голени и области голеностопного сустава над и под собственной фасцией голени.

2. Во время поздних сроков беременности может наблюдаться картина почечной колики без наличия признаков мочекаменной болезни по причине роста плода и перегиба обычного хода мочеточника с нарушением пассажа мочи, расширением мочеточника и лоханки.

3. Симптомы почечной колики с иррадиацией болей в наружные половые органы и бедро при прохождении конкремента по мочеточнику в средней трети его длины могут возникать при раздражени полово-бедренного нерва, залегающего в массиве большой поясничной мышцы непосредственно сзади спазмированного мочеточника с конкрементом.

4. При прижатии головки плода к плоскости входа в полость малого таза может раздражаться запирательный нерв, выходящий на бедро через запирательное отверстие таза. Нерв обеспечивает иннервацию кожи передне-медиальной поверхности бедра, иннервирует мышцы медиального футляра бедра: гребенчатую, короткую, длинную и большую приводящие.

5. Боли по внутренней поверхности бедра у беременной женщины могут быть связаны с овоидным выпячиванием на границе передней брюшной стенки и бедра под паховой складкой по причине образования бедренной грыжи с признаками ее ущемления. Пациентка должна быстро быть направлена (сопровождена) к врачу-хирургу для исключения диагноза «ущемленная бедренная грыжа». Задержка сопровождения может привести к необратимым изменениям тканей грыжевого мешка, появлению признаков его инфицирования, абсцедирования, перитонита.

 

ЗАДАЧА № 120. У больной с диагнозом «внематочная беременность» пункция заднего свода влагалища показала наличие крови в дугласовом пространстве. Назовите этапы операции при внематочной беременности. Какие сосуды необходимо перевязать и где?

Вопросы:

1. Какие анатомические слои заднего свода влагалища проходит пункционная игла перед попаданием в дугласово пространство?

2. Какие анатомические слои проходит пункционная игла в случае пункции дугласова пространства через прямую кишку?

3. Укажите три анатомических образования, на которые акушер-гинеколог обязательно должен наложить кровоостанавливающие зажимы при трубной беременности.

4. Как оперативным путем закрыть сообщение брюшной полости и внешней средой после удаления маточной трубы при трубной беременности?

5. Где акушер-гинеколог установит дренажи после выполненной операции по поводу внематочной беременности?

Ответы:

1. Пункционная игла перед попаданием в дугласово пространство проходит следующие анатомические слои заднего свода влагалища: слизистая оболочка, подслизистая оболочка, мышечный слой свода влагалища, предбрюшинная клетчатка, висцеральная брюшина.

2. Пункционная игла перед попаданием в дугласово пространство проходит следующие анатомические слои в случае пункции пространства через прямую кишку: слизистая оболочка, подслизистая оболочка, слой гладкой мускулатуры, адвентиция, первый слой висцеральной впередипрямокишечной клетчатки, висцеральный листок тазовой фасции, второй слой висцеральной впередипрямокишечной клетчатки, висцеральный листок брюшины.

3. При трубной беременности акушер-гинеколог обязательно должен наложить кровоостанавливающие зажимы на следующие анатомические образования: истмический отрезок трубы, широкую связку матки между плодной трубой и яичником, поддерживающую связку яичника.

4. Сообщение брюшной полости и внешней средой после удаления маточной трубы при трубной беременности в области угла матки врач закрывает дубликатурой брюшины, используя обычно круглую связку матки.

5. после выполненной операции по поводу внематочной беременности акушер-гинеколог установит по показаниям дренажи в дугласовом пространстве, широкой связке матки, при излишней в предбрюшинной клетчатке, при излишнем весе пациентки – в подкожной жировой клетчатке.

 

ЗАДАЧА № 121. У больного – парапроктит. Куда может распространяться гнойное содержимое при возникновении гнойного процесса в прямокишечно-седалищной ямке? Укажите технику проведения пудендальной блокады.

 

 

Вопросы:

1. Между какими анатомическими слоями скапливается гнойный экссудат при парапроктите?

2. Между какими слоями малого таза непосредственно залегает нижний (третий) этаж таза?

3. Укажите линию оперативного доступа в случае вскрытия позадипрямокишечного абсцесса?

4. Укажите линию оперативного доступа в случае вскрытия околопрямокишечного абсцесса?

5. При операции по поводу околопрямокишечного полного свища, укажите, где врач-проктолог должен установить дренажи?

Ответы:

1. При парапроктите гнойный экссудат скапливается в околопрямокишечной клетчатке, залегающей между стенкой прямой кишки и висцеральной тазовой фасцией и между указанной фасцией и висцеральным листком брюшины, покрывающей боковую стенку органа.

2. Нижний (третий) этаж таза непосредственно залегает между наружным листком тазовой фасции, покрывающим мышцу, поднимающую анальный отдел прямой кишки, адвентицией ампулярного и анального отделов прямой кишки и кожей ягодично-промежностной области.

3. Линия оперативного доступа в случае вскрытия околопрямокишечного абсцесса представляет собой полулунный разрез, расположенный между костью копчика и анальным отверстием прямой кишки в непосредственной близости от кости.

4. Линия оперативного доступа в случае вскрытия околопрямокишечного абсцесса представляет собой полулунный разрез, расположенный между костью седалищного бугра соответствующей кости и анальным отверстием прямой кишки в непосредственной близости от кости.

5. При операции по поводу околопрямокишечного полного свища врач-проктолог должен установить дренажи в полости прямой кишки и околопрямокишечной ране на месте иссеченного свища.

ЗАДАЧА № 122. Больной показана операция – высокое сечение мочевого пузыря по поводу инородного тела в мочевом пузыре. Назовите этапы этой операции. Укажите порядок и правило зашивания раны стенки мочевого пузыря.

Вопросы:

1. Перечислите клетчаточные пространства мочевого пузыря, которые вскроет врач-уролог при выполнении операции высокое сечение мочевого пузыря.

2. Куда должен установить дренажи врач-уролог после выполненной операции высокое сечение мочевого пузыря по поводу инородного тела?

3. Перечислите слои брюшной стенки, которые рассекает и разводит врач-уролог, выполняя оперативный доступ к мочевому пузырю по методике Федорова.

4. Какая опасность существует при выполнении оперативного доступа к мочевому пузырю для его высокого сечения? Что необходимо предпринять, чтобы избежать этого осложнения?

5. При удалении эпицистостомы через 12 дней после ее установки с целью дренирования полости мочевого пузыря как поступает врач-уролог при решении вопроса закрытия свищего хода?

Ответы:

1. врач-уролог при выполнении операции высокое сечение мочевого пузыря вскроет следующие клетчаточные пространства: подкожное, париетальное предпузырное, предбрюшинное мочевого пузыря.

2. врач-уролог после выполненной операции высокое сечение мочевого пузыря по поводу инородного тела должен установить дренажи в следующие зоны: в мочевой пузырь, предбрюшинное пространство мочевого пузыря, подкожную клетчатку (по показаниям).

3. врач-уролог, выполняя оперативный доступ к мочевому пузырю по методике Федорова рассекает следующие слои: кожу, подкожную жировую клетчатку, поверхностную фасцию (фасции), апоневроз белой линии живота, разводит пирамидальные и прямые мышцы живота, рассекает поперечную фасцию, предпузырную фасцию, разводит предбрюшинную клетчатку мочевого пузыря.

4. При выполнении оперативного доступа к мочевому пузырю для его высокого сечения возможно вскрытие складки брюшины и попадание в полость брюшины. Для предупреждения этого сложнения необходимо предварительное наполнение полости мочевого пузыря антисептиком для смещения листка брюшины выше линии оперативного доступа.

5. При удалении эпицистостомы через 10-12 дней после ее установки врач-уролог накладывает сухую асептическую повязке на зону свищего отверстия, свищ самостоятельно закрывается в течение первых 24 часов.

 

ЗАДАЧА № 123. У больного с аденомой предстательной железы – острая задержка мочи. Верхушка мочевого пузыря пальпируется на уровне пупочного кольца. Произведена пункция мочевого пузыря, через иглу выведена моча. На каком уровне срединной линии живота выполнена пункция? Через какие слои прошла игла? Была ли опасность повреждения брюшины? Назовите способ пальпации предстательной железы.

 

Вопросы:

1. Назовите 5 основных путей оперативного доступа к предстательной железе.

2. Какие клетчаточные пространства вскрывает врач-уролог при выполнении чрезпузырного оперативного доступа к предстательной железе?

3. Какие клетчаточные пространства вскрывает врач-уролог при выполнении позадилонного оперативного доступа к предстательной железе?

4. Назовите клетчаточные пространства малого таза, которые окружают предстательную железу.

5. В каких случаях врач-уролог выполняет удаление доброкачественной гиперплазии предстательной железы в два этапа, а не в один этап?

Ответы:

1. Основные пути оперативного доступа к предстательной железе: чрезпузырный, позадилобковый, чрезпрямокишечный, чрезбрюшинный, трансуретральный.

2. При выполнении чрезпузырного оперативного доступа к предстательной железе врач-уролог вскрывает следующие клетчаточные пространства: подкожное, париетальное предпузырное, висцеральное предпузырное.

3. При выполнении позадилонного оперативного доступа к предстательной железе врач-уролог вскрывает следующие клетчаточные пространства: подкожное, париетальное предпузырное, висцеральное предпузырное, предпростатическое.

4. Предстательную железу окружают следующие клетчаточные пространства малого таза: предпрямокишечное, позадипростатическое, впередипростатическое, висцеральное предпузырное.

5. Врач-уролог выполняет удаление доброкачественной гиперплазии предстательной железы в два этапа в следующих случаях: старческий возраст, воспалительные процессы в области уретры, простаты, мочевого пузыря, мочеточника, лоханки, почки.

 

ЗАДАЧА № 124. Поступил больной с рваной раной промежности и повреждением мочеиспускательного канала. Назовите отделы мочеиспускательного канала и технику выполнения катетеризации.

 

Вопросы:

1. Укажите послойно анатомические ткани в области промежности в направлении снизу вверх при осуществлении оперативного доступа в области урогенитальной диафрагмы.

2. Назовите линию оперативного доступа к нижнему отделу предпузырного клетчатогого пространства мочевого пузыря по методике Куприянова.

3. Перечислите гладкие мышцы в области промежности, которые могут быть повреждены при механической травме.

4. Какой отдел уретры при механической травме вероятнее всего подвержен повреждению?

5. Укажите послойно анатомические ткани в области промежности в направлении снизу вверх при осуществлении оперативного доступа в области тазовой диафрагмы.

Ответы:

1. Анатомические ткани в области промежности в направлении снизу вверх при осуществлении оперативного доступа в области урогенитальной диафрагмы: кожа, подкожная жировая клетчатка, поверхностная фасция промежности, поверхностная поперечная мышца промежности, наружный листок тазовой фасции, глубокая поперечная мышца промежности, внутренний листок тазовой фасции, клетчаточные пространства простаты у мужчин, мочевого пузыря, околоматочная клетчатка, влагалище и шейка матки у женщин, простата у мужчин и мочевой пузырь.

2. Оперативный доступ к нижнему отделу предпузырного клетчатогого пространства мочевого пузыря по методике Куприянова представляет собой линию, идущую вдоль внутреннего края нижней ветви лобковой кости между седалищно-губчатой и луковично-губчатой мышцами урогенитальной диафрагмы.

3. Гладкие мышцы в области промежности, которые могут быть повреждены при механической травме: луковично-пещеристые, седалищно-пещеристые, поперечные мышцы промежности, мышца, поднимающая анальный отдел прямой кишки, наружный и внутренний сфинктеры прямой кишки.

4. При механической травме вероятнее всего подвержен повреждению мембранозный отдел уретры, прилежащий непосредственно к нижнему краю симфиза, повреждается при переломе костей таза в этой зоне.

5. Анатомические ткани в области промежности в направлении снизу вверх при осуществлении оперативного доступа в области тазовой диафрагмы: кожа, подкожная жировая клетчатка, поверхностная фасция промежности, наружный листок тазовой фасции, мышца, поднимающая анальный отдел прямой кишки, внутренний листок тазовой фасции, клетчаточные пространства прямой кишки.

 

ЗАДАЧА № 125. У ребенка 7 лет – водянка яичка. Назовите операцию при водянке яичка. Укажите этапы операции и топографию раны.

 

Вопросы:

1. Назовите последовательно снаружи внутрь оболочки яичка, между какими оболочками скапливается жидкость при водянке?

2. Почему после выполнения операции по поводу водянки яичка жидкость не накапливается в оболочках яичка, несмотря на то, что продолжает ими продуцироваться?

3. Какая из оболочек яичка берет на себя функцию максимально всасывать жидкость?

4. Чем отличается объем операции по методике Винкельмана от объема операции по методике Бергмана при водянке яичка?

5. Какие оболочки яичка соответствуют слоям передней брюшной стенки при эмбриональной закладке мошонки?

Ответы:

1. Последовательно снаружи внутрь оболочки яичка: кожа, мясистая оболочка, наружная семенная фасция, мышца, поднимающая яичко, внутренняя семенная фасция, париетальный листок серозной оболочки, висцеральный листок серозной оболочки, белочная оболочка. Жидкость при формировании водянки скапливается между париеьтальным и висцеральным листками серозной оболочки.

2. После выполнения операции по поводу водянки яичка жидкость не накапливается в оболочках яичка по причине нарушения герметичности серозной полости в результате рассечения серозных листков и выворачивания париетального листка «наизнанку» с сшиванием его краев позади семенного канатика и яичка.

3. Максимально всасывать жидкость после выполнения операции по поводу водянки берет на себя мясистая оболочка мошонки.