Шкала ватерлоу для оценки степени риска развития пролежней

 

Телосложение: масса тела относительно роста	Б а л л	Тип кожи	Б а л л	Пол, возраст	Б а л л	Особые факторы риска	Б а л л
Среднее		Здоровая		Мужской		Нарушение питания кожи (например, терминальная кахексия)
Выше среднего		Папиросная бумага		Женский		Сердечная недостаточность
Ожирение		Сухая		14 – 49 лет		Болезни периферических сосудов
Ниже среднего		Отечная		50 – 64 года		Анемия
Липкая (повышенная температура)		65 – 74 года		Курение
Изменение цвета		75 – 81 год
Трещины, пятна		Более 81 года
Недержание	Б а л л	Подвижность	Б а л л	Аппетит	Б а л л	Неврологические расстройства	Б а л л
Полный контроль / Через катетер		Полная		Средний		Диабет, множественный склероз, инсульт, моторные / Сенсорные, параплегия	4 - 6
Периодическое через катетер		Беспокойный, суетливый		Плохой
Недержание кала		Апатичный		Питательный зонд. Только жидкости
Недержание кала и мочи		Ограниченная подвижность		Не через рот / Анорексия
Инертный
Прикованный к креслу
Обширное оперативное вмешательство / травма	Б а л л	Лекарственная терапия	Б а л л
Ортопедическое – ниже пояса, позвоночник		Цитостатические препараты
Более 2 ч на столе		Высокие дозы стероидов
Противовоспалительные

 

Баллы по шкале Ватерлоу суммируются и степень риска определяется по следующим итоговым значениям:

• нет риска – 1 – 9,

• есть риск – 10,

• высокая степень риска – 15,

• очень высокая степень риска – 20.

У неподвижных пациентов оценку степени риска развития пролежней следует проводить ежедневно, даже если при первичном осмотре степень риска оценивалась в 1 – 9 баллов.

Результаты оценки регистрируются в карте сестринского наблюдения за больным. Противопролежневые мероприятия начинаются немедленно в соответствии с рекомендуемым планом.

 

Цель: соблюдение личной гигиены пациента, предупреждение развития различных

Осложнений, повышение жизненного тонуса и качества жизни пациента.

Показания: отсутствие самостоятельных навыков и двигательной активности

УХОД ЗА КОЖЕЙ ЛИЦА

Алгоритм умывания пациента.

 

I. ПОДГОТОВКА К МАНИПУЛЯЦИИ:

 

Представиться пациенту, получить у пациента информированное согласие, объяснить ход и цель процедуры. Помыть руки двукратно с мылом. Обработать руки гигиеническим способом, осушить. Надеть перчатки.

II. ПРИГОТОВЬТЕ ОСНАЩЕНИЕ:

Ø Таз с теплой водой, перчатки, клеенка, рукавичка или полотенце

III. ВЫПОЛНЕНИЕ МАНИПУЛЯЦИИ.

1. Вымойте руки с мылом высушите, наденьте перчатки

2. Смочите в воде конец полотенца или наденьте на руку рукавичку, смочите ее

3. Слегка отожмите "лишнюю" воду

4. Протрите влажным полотенцем (рукавичкой) лицо в следующей последовательности: веки, лоб, щеки, нос, уши, область вокруг рта, подбородок, а также шею.

5. Вытрите лицо пациента насухо другим концом полотенца.

IY ОКОНЧАНИЕ МАНИПУЛЯЦИИ

1. Снимите перчатки и поместите их в дезраствор

2. Вымойте руки

 

 

ПРИМЕЧАНИЕ: при умывании глаз, движения вашей руки должны быть направлены от носа к виску. [2]

 

 

УХОД ЗА ВОЛОСАМИ, НОГТЯМИ, БРИТЬЕ ТЯЖЕЛОБОЛЬНОГО

 

Алгоритм выполнения мытья головы

 

I ПОДГОТОВКА К МАНИПУЛЯЦИИ

Представиться пациенту, получить у пациента информированное согласие, объяснить ход и цель процедуры. Помыть руки двукратно с мылом. Обработать руки гигиеническим способом, осушить. Надеть перчатки, фартук. Поставить в изголовье кровати с рабочей стороны стул; пустую емкость для воды поставить на стул. Наполнить другую емкость теплой водой, поставить рядом. Измерить температуру воды. Раздеть пациента до пояса и накрыть оголенную часть туловища простыней

II. ПРИГОТОВЬТЕ ОСНАЩЕНИЕ:

водный термометр, шампунь, перчатки нестерильные, щетка для волос (или расческа) индивидуальная, полотенце, мешок для грязного белья, емкость для воды (таз или небольшой надувной детский бассейн), кувшин, клеенка, фартук клеенчатый, валик (упор под плечи пациента), скользящая пеленка

 

III. ВЫПОЛНЕНИЕ МАНИПУЛЯЦИИ:

 

1. Удалить все заколки, шпильки. Снять очки. Расчесать волосы пациенту.

2. Под голову и плечи пациента подстелить клеенку, конец которой опустить в емкость, стоящую на стуле;

3. Повернуть пациента на бок, подстелить скользящую пеленку. Перевернуть на спину.

4. Подтянуть за скользящую пеленку (нельзя пациента тянуть за подмышечные области), чтобы голова пациента была над емкостью, под плечи положить свернутое валиком полотенце

5. Глаза пациента закрыть полотенцем или пеленкой.

6. Наполнить кувшин водой и аккуратно смочить волосы пациента.

7. Нанести немного шампуня и обеими руками вымыть волосы, бережно массируя кожу головы пациента.

8. Налить в кувшин воду и смыть весь шампунь (если пациент просит, вымыть его волосы шампунем еще раз).

9. Развернуть чистое сухое полотенце, поднять голову пациента и вытереть его волосы насухо.

10. Если ему холодно, обернуть голову полотенцем или косынкой.

 

IY. ОКОНЧАНИЕ МАНИПУЛЯЦИИ.

1. Клеенку, полотенце, скользящую пеленку лежащую под пациентом положить в непромокаемый мешок.

2. При необходимости сменить простыню.

3. Расчесать волосы пациента. Предложить ему зеркало.

4. Обработать руки гигиеническим способом, осушить.

5. Сделать соответствующую запись о выполненной процедуре в медицинской документации[5].

 

алгоритм ухода за ногтями тяжелобольного

I ПОДГОТОВКА К МАНИПУЛЯЦИИ

Представиться пациенту, получить у пациента информированное согласие, объяснить ход и цель процедуры. Помыть руки двукратно с мылом. Обработать руки гигиеническим способом, осушить. Надеть перчатки, фартук. Поставить в изголовье кровати с рабочей стороны стул; две емкости для теплой воды поставить на стул.

II. ПРИГОТОВЬТЕ ОСНАЩЕНИЕ: в одный термометр, мыло жидкое, перчатки нестерильные, ножницы маникюрные, две емкости для воды, клеенка.

III. ВЫПОЛНЕНИЕ МАНИПУЛЯЦИИ

1. Наполнить емкости теплой водой, поставить рядом.

2. Измерить температуру воды. Она должна быть не выше 37º

3. Под руку пациента подложить клеенку.

4. Помочь пациенту вымыть руки с мылом в первой емкости.

5. Положить кисть пациента во вторую емкость с теплой водой на несколько минут

6. Положить руки пациента на полотенце и вытереть их насухо.

7. Подстричь ножницами ногти пациента.

8. Нанести крем на руки пациента. Проделать также с другой рукой

IY.ОКОНЧАНИЕ МАНИПУЛЯЦИИ.

1. Положить полотенце, клеенку в мешок для белья.

2. Удобно расположите пациента в постели.

3. Ножницы поместить в емкость для дезинфекции.

4. Снять перчатки, поместить их в емкость для дезинфекции.

5. Обработать руки гигиеническим способом, осушить[2]

Бритье пациента

Цель: косметический эффект, создание эмоционального комфорта.

I ПОДГОТОВКА К МАНИПУЛЯЦИИ

Представиться пациенту, получить у пациента информированное согласие, объяснить ход и цель процедуры. Помыть руки двукратно с мылом. Обработать руки гигиеническим способом, осушить. Надеть перчатки. Поставить в изголовье кровати с рабочей стороны стул; две емкости для теплой воды поставить на стул.

 

II. ПРИГОТОВЬТЕ ОСНАЩЕНИЕ: в одный термометр, мыло жидкое, перчатки

тканевая салфетка

 

III. ВЫПОЛНЕНИЕ МАНИПУЛЯЦИИ

1. Смочить в воде салфетку, отжать и положить на лицо пациента на 5-10 минут

2. Снять салфетку, нанести кисточкой крем для бритья

3. Бреют больного, натягивая другой рукой кожу в противоположном направлении по отношению к движению бритвы.

4. Протереть лицо влажной, затем сухой салфеткой

IY. ОКОНЧАНИЕ МАНИПУЛЯЦИИ.

1. Снять перчатки, поместить их в емкость для дезинфекции.

2. Обработать руки гигиеническим способом, осушить[2]