Симптомокомплекс поражения мозжечка

Функцией мозжечка является рефлекторное поддержание мышеч­ного тонуса, равновесия, координации и синергии движений. При по­ражении мозжечка возникает ряд двигательных расстройств атактиче-ского и асинергического характера.

1. Расстройство походки. Атактически-мозжечковая, или так назы­ваемая «пьяная», походка является результатом не только нарушения равновесия, но и асинергии. Больной ходит, широко расставляя ноги и пошатываясь, что особенно резко сказывается при поворотах. Откло­нение в сторону при ходьбе, а в выраженных случаях и падение наблю­даются чаще в сторону мозжечкового поражения.

2. Интенционное дрожание наблюдается при движении и отсутствует в покое. Обнаруживается оно резче всего в конце движения и исследу­ется в руках при помощи пальценосовой, а в ногах при помощи пяточ-но-коленной пробы. Больному дается задание с закрытыми глазами попасть указательным пальцем в кончик своего носа; чем ближе к це­ли, тем отчетливее и резче обнаруживается дрожание пальца или всей кисти и руки. Еще лучше обнаруживается интенционное дрожание в руках иным способом: больной касается указательным пальцем моло­точка или пальца исследующего с открытыми глазами, причем положе­ние молотка несколько раз меняется. Пяточно-коленная проба произ­водится у лежащего больного, которому предлагается сначала высоко поднять ногу, затем коснуться пяткой колена другой и провести пяткой вниз по передней поверхности голени. Следует указать, что исследуе­мый должен только касаться пяткой поверхности голени, а не опирать­ся на нее.

3. Нистагм (подергивание глазных яблок при отведении их), наблю­дающийся при поражении мозжечка, чаще бывает горизонтальным, чем вертикальным или ротаторным; указание на то, что он больше вы­ражен при взгляде в больную сторону, ненадежно.

Существуют сомнения, может ли вообще нистагм являться симпто­мом поражения самого мозжечка и не является ли он исключительно симптомом стволового поражения. Однако допустимо, что «мозжечко­вый нистагм» есть частное проявление интенционного дрожания глаз-

ных мышц¹.

4. Адиадохокинез обнаруживается при попытке быстро совершать попеременно противоположные движения. Так, больным не удается быстро менять пронацию на супинацию кисти: получаются неловкие, неправильные движения.

5. Дисметрия или, точнее, гиперметрия движений может быть легко обнаружена следующим приемом: исследуемому предлагается держать кисти вытянутыми вперед ладонями кверху, с разведенными пальцами; следует приказ быстро перевернуть кисти ладонями вниз; на стороне, где имеются мозжечковые расстройства, это движение производится с избыточной ротацией кисти.

При предложении коснуться пяткой одной ноги колена другой (в лежачем положении) больной заносит ногу выше колена в касается пяткой бедра (феномен гиперфлексии).

6. Мимопопадание, или промахивание, при так называемой пробе по­казания обнаруживается следующим образом: больному предлагается 2—3 раза попасть указательным пальцем в поставленный перед ним па­лец исследующего или в молоточек, после этого больной закрывает глаза и продолжает то же задание. В руке, в которой имеются мозжеч­ковые расстройства, отмечается промахивание мимо цели, чаще кнару­жи.

7. Расстройство речи есть частное проявление мозжечкового рас­стройства движений; речь теряет плавность, становится скандирован­ной, взрывчатой, замедленной.

8. Гипотония мышц, сказывающаяся в вялости, дряблости мышц, в избыточной экскурсии в суставах, обнаруживается при исследовании пассивных движений. Она может сопровождаться понижением сухо­жильных рефлексов конечностей.

При поражениях мозжечка могут наблюдаться и другие симптомы.

Асинергия выражается в нарушении координации работы ряда мышечных групп, необходимых для осуществления того или иного движения. Одним из проявлений асинергии является так называемое flexion combinee (сокращ.) — сочетанное сгибание бедра и туловища. Исследуемый лежит на спине, лучше на жесткой кушетке без подушки в изголовье; при попытке сесть со скрещенными

¹ Иногда источником сомнений при диагностике органических заболеваний нервной системы яв­ляется врожденный нистагм. Нам думается, что мы можем предложить довольно надежный диффе­ренциально-диагностический признак для отличения врожденного нистагма при органических забо­леваниях центральной нервной системы: если горизонтальный нистагм при взгляде в сторону являет­ся результатом приобретенного органического заболевания нервной системы, то при взгляде вверх он становится вертикальным или исчезает: нистагм же врожденный при переводе взгляда вверх сохраня­ет свой прежний характер (горизонтальный или ротаторный).

Рис. 29. Задержка («стоп») контрастного вещества в субарахноидальном пространстве над опухолью (собственное наблюдение).

Рис. 30. Пневмомиелограмма (боковая

проекция) больного К. (Наблюдение

клиники нервных болезней ВМОЛА

им. С.М.Кирова).

Снимок сделан в положении с приподнятым ножным

концом стола после люмбальной пункции (между L,

и 1_₄ позвонками) с выведением 20 мл ликвора и

вдувания 40 см' кислорода. Обнаружена блокада

субарахноидального пространства: газ не проникает

ниже верхнего края дужки L₅. На операции: опухоль

(ретикулома), расположенная эпидурально на

уровне L_;,—S, позвонков.

К с. 80

Рис. 49. Схема расположения ядер черепно-мозговых нервов. Двигательные ядра — красные, ч>вс1вительные - зеленые.

К с. 109.

Рис. 50. Схема расположения ядер черепно-мозговых нервов (сагиттальный

срез мозгового ствола).

Двигательные ядра — красные, чувствительные — зеленые.

К с. 109.

Рис. 74. Срез продолговатого мозга на границе его со спинным мозгом {рис. 73, /).

/ — пучок Голля; 2— пучок Бурдаха; 3 — ядро пучка Голдя; 4— ядро пучка Буряаха; 5— ядро нисходящего

корешка тройничного нерпа; 6 - шднии рог; 7- ядро добавочного нерва; <У- передний рог; 9 - спино-

неребеллярные пути; 10— перекрест пирамид: XI — п. accessorius.

К с. 148.

Рис. 75. Срез продолговатого мозга на уровне нижнего его отдела (рис. 73, //).

/ и 2 — ядра (аднич столбов; 3 — ядро нисходящего корешка фойничного нерпа; 4 - перекрое i •н м.Гчналамических путей: 5 ядро добавочного нерва; 6 - спиноперебеллярмые п\ти; ⁷- ядро подья и.пною!-^:'i;j; А' епиноталимичеекий пугь; У пнрамидны!! пучь; 10 ja,'innii продольны)! пучок; \7 п. auee^sorius:

XII - п. hypoglossus.

Ь _; /49

Рис. 78. Срез на уровне средней трети моста (рис. 73, У).

I - задний продольный пучок; 2- медиальная петля:.?-двигательное ядро тройничного нерва; 4 — чувствительное ядро тройничного нерва (nucleus terminalis); 5 — латеральная петля; 6 — пирамидный путь;

V— п. trigeminus.

К с. 150.

Рис. 79. Срез на уровне передней трети моста (рис. 73, VI).

I верхние ножки мозжечка; 2— шлний продольный пучок:.? - латеральная петля: 4 медиальная петля: 5- пирамидные пучки: IV- п. irochlearis.

А с. 150.

Рис. 80. Срез на уровне ножек мозга и передних бугров четверохолмия (рис. 73, VII).

/-ядро глаюдвигатсльного нерва: 2—медиальная петля; 3— затылочно-височный путь моста: 4 — пирамидный путь; 5- черная субстанция; и-лобный путь моста; 7- красное ядро: К- задний продольный

пучок; ///— п. oculomotorius.

К с. 151.

Рис. 94. Корковые отделы анализаторов (схема).

шружная поверхность: о - внутренняя поверхность. Красный - кожный ана'ш шор. ас.пый слчховой шатор. синий зрительный анапизатор, зеленый - обонятельный анали >аюр. тнмир mill a le.lbHbiii

анази загор.

k,: 182.

С!

Рис. 80. Срез на уровне ножек мозга и передних бугров четверохолмия (рис. 73, VII).

/—ядро глазодвигательною нерва; 2-медиальная петля; 3— эатылочно-височный гтутьмоста; 4 — пирамидный путь; S— черная субстанция; 6 -лобный путь моста; 7— красноеядро; #-заднийпродольный,

пучок; Ш— п. oculomotorius.

К с. 151.

Рис. 94. Корковые отделы анализаторов (схема).

и наружная поверхность; б- внутренняя поверхность. Красный — кожный анализатор, желтый — слуховой анализатор, синий - зрительный анализатор, юленый - обонятельный анализатор, пунктир - двигательный

анализатор.

К с. 182.

 

 

Рис. 98. Пневмоэнцефалограмма больного с травматической кистой правоп

полушария.

/ — трепанационный дефект кости; 2 — нормальная конфигурация левого желудочка; 3 — изменение конфигурации и смещение правого бокового желудочка, подтянутого рубцом к трепанаиионному отверспи

4— киста, сообщающаяся с желудочком.

К с. 208.

Рис. 99. Вентрикулограмма больной с опухолью в правой лобнотеменной области.

Отмечается смещение желудочков влево и переднего рога книзу.

*с. 208.

Рис. 98. Пневмоэнцефалограмма больного с травматическом кистой правого

полушария.

/ - грепанапионный лефек! косш; 2 - нормальная конфшурапин левого желхлочка; 3 и пи'ненпе конфигурации и смешение правого бокового желулочка. шшянутого рубцом к грепанапионном\ о!вс[)с1ию; |. 4- книга, сообщающаяся с желулочком. '•

К с. 208.,

I'm-. 99. Вемфикулограмма больной с опухолью в правой лобнотсмсппоп облает.

Рис. 100. Ангиограмма правого полушария.

Сифон внутренней сонной артерии смещен кпереди. Передние и средние отделы средней моионои apiepHH

дугообразно смещены кверху. С гримированные передням ворсинчагам и шняя моновая артерии и югнуты

книзу. Нейринома. исходящая iu правого гассерова yua (по М.Д.Гачьперин).

Л' с. 208.

Рис. 109. Глазное дно в норме.

Рис. 110. Застойный сосок зрительного нерва.

244.

Рис. 100. Ангиограмма правого полушария.

Сифон внутренней сонной артерии смещен кпереди. Передние и средние отделы средней мозговой артерии;

дугообразно смещены кверху. Спазчированные передняя норсинчатая и задняя мозговая артерии изогнуты

книзу. Нейринома, исходящая из правого гассерова узла (го М.Д.Гальперин).

К с. 208.

Рис. 109. Глазное дно в норме.

Рис. 110. Застойный сосок зрительного нерва.

К с. 244.

Поражения мозжечка и расстройства координации движений

Рис. 111. Краниограмма 15-летнего больного арахноидитом задней черепной ямки.

Видны признаки повышения внутричерепного давления: расхождение коронарного шва, углубление ] пальцевых вдавлений, изменения турецкого седла (углубление его полости, разрушение спинки, смытосЯ

контуров дна).

К с. 244.

на груди руками происходит сочетанное со сгибанием туловища сгибание од­ной или обеих (при двустороннем поражении) ног.

Симптом отсутствия «обратного толчка», объясняющийся также гипото­нией и нарушением антагонистической иннервации; больной держит руку пе­ред собой, с силой сгибая ее в локтевом суставе, в чем ему оказывается сопро­тивление, при внезапном прекращении сопротивления рука больного с силой ударяет в грудь. У здорового этого не происходит, так как включение в действие антагонистов (разгибателей предплечья) — «обратный толчок» — предотвраща­ет удар.

Расстройство почерка является следствием нарушения координации тон­ких движений и дрожания; почерк становится неровным, линии - зигзагооб­разными, буквы — слишком крупными (мегалография).

Недооценка тяжести предмета, удерживаемого рукой, является своеобраз­ным симптомом, наблюдающимся на стороне поражения.

Маятникообразные, или «пендулярные», рефлексы обусловлены, по-видимо­му, той же гипотонией. При исследовании коленного рефлекса в положении сидя, со свободно свисающими с кушетки голенями, после удара молоточком по lig. patellae наблюдается несколько «качающихся» движений голени¹.

Изменение постуральныхрефлексов также является одним из симптомов по­ражения мозжечка. Здесь можно привести пальцевой феномен Дойникова, ес­ли сидящему больному предложить удерживать в положении супинации кисти рук с резко разведенными пальцами, положенные на коленях, то на стороне мозжечкового поражения (отметим, что то же наблюдается и при парезе) быс­тро происходит сгибание пальцев и пронация кисти.

Головокружение является довольно частым симптомом остро возникающих поражений мозжечка.

При поражении связей nucleus dentatus с nucleus ruber могут возникать экс­трапирамидные гиперкинезы, при поражении нижней оливы или ее связей с nucleus dentatus иногда наблюдаются миоклонии языка, глотки, мягкого неба.

При поражении червя превалируют расстройства статики и гюходки; при поражении полушарий мозжечка особенно страдают плавность и точность движений гомолатеральных конечностей (интенционное дрожание).

 

 

¹ Своеобразная форма маятникообразного коленного рефлекса описана при пирамидном пораже­нии - спастическом параличе (С.И.Давиденков).

Рис. 111. Краниограмма 15-летнего больного арахноидитом задней черепной ямки.

Милны пртнаки повышения внутричерепного ланления: расхождение коронарного шна. углубление палшсиых плавлений, вменения ^репкою ее;па (углубление ею полости, рафушение спинки, счытость

контуров дна).

К с. 244.

на груди руками происходит сочетанное со сгибанием туловища сгибание од­ной или обеих (при двустороннем поражении) ног.

Симптом отсутствия «обратного толчка», объясняющийся также гипото­нией и нарушением антагонистической иннервации; больной держит руку пе­ред собой, с силой сгибая ее в локтевом суставе, в чем ему оказывается сопро­тивление, при внезапном прекращении сопротивления рука больного с силой ударяет в грудь. У здорового этого не происходит, так как включение в действие антагонистов (разгибателей предплечья) — «обратный толчок» — предотвраща­ет удар.

Расстройство почерка является следствием нарушения координации тон­ких движений и дрожания; почерк становится неровным, линии — зигзагооб­разными, буквы — слишком крупными (мегалография).

Недооценка тяжести предмета, удерживаемого рукой, является своеобраз­ным симптомом, наблюдающимся на стороне поражения.

Маятникообразные, или «пендулярные», рефлексы обусловлены, по-видимо­му, той же гипотонией. При исследовании коленного рефлекса в положении сидя, со свободно свисающими с кушетки голенями, после удара молоточком по lig. patellae наблюдается несколько «качающихся» движений голени¹.

Изменение постуральныхрефлексов также является одним из симптомов по­ражения мозжечка. Здесь можно привести пальцевой феномен Дойникова, ес­ли сидящему больному предложить удерживать в положении супинации кисти рук с резко разведенными пальцами, положенные на коленях, то на стороне мозжечкового поражения (отметим, что то же наблюдается и при парезе) быс­тро происходит сгибание пальцев и пронация кисти.

Головокружение является довольно частым симптомом остро возникающих поражений мозжечка.

При поражении связей nucleus dentatus с nucleus ruber могут возникать экс­трапирамидные гиперкинезы, при поражении нижней оливы или ее связей с nucleus dentatus иногда наблюдаются миоклонии языка, глотки, мягкого неба.

При поражении червя превалируют расстройства статики и.походки; при поражении полушарий мозжечка особенно страдают плавность и точность движений гомолатеральных конечностей (интенционное дрожание).

¹ Своеобразная форма маятникообразного коленного рефлекса описана при пирамидном пораже­нии - спастическом параличе (С.И.Давиденков).

6 2499

Глава девятая