Чому пацієнти не дотримуються призначеної терапії?

Велика кількість досліджень показали, що дотримання прийому медикаментів пацієнтами високого ризику і пацієнтами з ІХС є низьким, що є причиною гірших результатів і більш високої вартості лікування. Наприклад, через місяць після ГІМ 25-30% пацієнтів припиняють прийом принаймні одного препарату. Через рік тільки 50% пацієнтів постійно приймають статини, бета-блокатори, антигіпертензивну терапію. [518,519]

Причини низького дотримання призначеного лікування різні. Як представлено в таблиці 18, за оцінками ВООЗ є 5 категорій потенційних причин недотримання лікування, включаючи причини, пов'язані з системою охорони здоров'я, станом, пацієнтом, терапією та соціально-економічними факторами. [518]

Недотримання медикаментозного лікування, пов'язане з вартістю ліків, є актуальною проблемою в багатьох системах охорони здоров'я, особливо у групі літніх пацієнтів з низьким соціально-економічним статусом. Наприклад, дотримання гіполіпідемічної терапії серед американських ветеранів знижується з підвищенням доплати. Навіть імплементація Medicare Part D для витрат на основні потреби не може зменшити недотримання, пов'язане з вартістю ліків серед самих важкохворих бенефіціарів. Депресія також подвоює ризик недотримання лікування, навіть після контролю щодо віку, етнічної приналежності, освіти, соціальної підтримки і визначення серйозності хвороби серця. [522]

 

Таблиця 18. Причини недотримання лікуванні згідно з ВООЗ

Категорія недотримання	Приклад
Система охорони здоров’я	Низька якість співпраці медперсоналу та пацієнта; погані знання про препарати та/або погане дотримання рекомендацій; погана комунікація (наприклад, обмежені, складні або заплутані рекомендації), відсутність доступу до послуг охорони здоров’я, відсутність послідовності надання медичної допомоги.
Cтан	Безсимптомна хронічна хвороба (недостатньо явних ознак); супутні психічні розлади (наприклад, депресія).
Пацієнт	Фізичні порушення (наприклад, проблеми з зором або порушеннями руху ); когнітивні порушення, психологічні/поведінкові фактори (наприклад, відсутність мотивації, низька самоефективність, імпульсивність); молодий вік.
Tерапія	Складність схеми, побічні ефекти.
Соціально-економічні	Низька грамотність, висока вартість ліків, недостатня соціальна підтримка.

Причини недотримання терапії мають тенденцію накопичуватися, наприклад, більш складні схеми лікування можуть бути важливими в осіб з безсимптомним захворюванням або з множинними ФР, у яких відсутня мотивація і чітке розуміння терапевтичної схеми. Ця ситуація ставить високі вимоги до клініциста, який повинен давати чіткі рекомендації пацієнту для забезпечення довготривалої допомоги. [519] Проте, клініцисти не завжди доносять до пацієнтів ключові моменти медикаментозної терапії (наприклад, можливі побічні ефекти, тривалість прийому ліків, режим та особливості застосування). [523] Отже, існує необхідність проводити тренінги для клініцистів щодо виявлення факторів недотримання лікування та їх подолання.

Недавні систематичні огляди показали, що деякі типи втручань є ефективними у поліпшенні дотримання лікування при хронічних станах, проте, їх вплив на дотримання був різним, а отже, і різні кінцеві точки. [520] Вимоги лише зниження доз призвели до вираженого ефекту (величина ефекту 0,89-1,20), але інші втручання, такі як повторний моніторинг і зворотний зв'язок (величина ефекту 0,27-1,2), інформація мультисеансів (величина ефекту 0,35-1,13) та комбіновані поведінкові втручання (величина ефекту 0,43-1,20) показали ефекти ефективності від низької до сильної. [520]

У клінічній практиці клініцист повинен оцінювати дотримання медикаментозної терапії, виявляти причини можливого низького дотримання і сприяти зміцненню дотримання згідно зі встановленими принципами (Табл. 19).

На додаток, оскільки дотримання лікування на фоні плацебо також поліпшує виживаність [524], лікарі повинні знати, що дотримання медикаментозного лікування може відображати краще загальне ставлення до здоров’я. Проте, необхідно вживати заходи для поліпшення дотримання лікування та здорового способу життя в цілому (див. Розділ 4.1).

Потреби у зниженні дози у пацієнтів високого ризику ССЗ можна запобігти шляхом призначення комбінованої терапії у складі однієї таблетки 'політаблетки'. [525,526] Недавно проведене рандомізоване випробування II фази в осіб середнього віку без ІХС продемонструвало, що призначення комбінованої терапії в одній таблетці 'полікапсулі' обумовлювало зниження множинних ФР. [527]

 

Таблиця 19. Рекомендації щодо підвищення дотримання лікування

• Забезпечити чіткі рекомендації щодо переваг та можливих побічних ефектів препарату, тривалість у строках прийому

• Розглянути звички та переваги пацієнтів

• Зменшити дозу до самого низького можливого рівня

• Цікавитись у пацієнтів, як препарат діє на них, та обговорювати можливі причини недотримання (наприклад, побічні ефекти, скарги).

• Здійснення повторного моніторингу та зворотного зв’язку

• У випадку браку часу, коли це необхідно та можливо, залучати асистентів-лікарів та/або медичних сестер

• У випадку постійного недотримання лікарських рекомендацій, запропонувати багатосеансні або комбіновані поведінкові втручання

 

Найбільш важлива нова інформація

• Докази свідчать, що потреби у зниженні дози є найбільш ефективним підходом у досягненні кращого дотримання медикаментозної терапії.

 

Решта прогалини у доказовій базі:

• Існують обмежені докази стосовно того, які втручання є найбільш ефективними у різних групах пацієнтів (залежно від віку, статі, економічного статусу).

• Призначення комбінованої терапії в одній таблетці у клінічній практиці вимагає подальшого вивчення.