Протоколы заданий для практической аттестации

УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ

Протоколы заданий для практической аттестации

Учебно-методическое пособие предназначается для студентов 4-6 курсов педиатрического и лечебного факультетов

 

ЧЕЛЯБИНСК, 2005

 

Рецензенты: Стрелков Николай Сергеевич, заведующий кафедрой хирургических болезней детского возраста Ижевской государственной медицинской академии, доктор медицинских наук, профессор; Рудакова Эмилия Акиндиновна, заведующий кафедрой хирургических болезней детского возраста Пермской государственной медицинской академии, доктор медицинских наук, профессор.

 

Авторы: В.Г. Абушкина, доцент кафедры, к.м.н.; А.Н.Котляров, зав. кафедрой детской хирургии, доцент, к.м.н.; Неизвестных Е.А., доцент кафедры, к.м.н.; Сподарь Д.В., ассистент кафедры, к.м.н.

 

Методическая разработка «Протоколы заданий для практической аттестации» создана с целью оказания помощи в освоении практических навыков студентам, клиническим ординаторам, интернам, врачам, проходящим первичную специализацию по детской хирургии, травматологии и ортопедии.

Детская хирургия, травматология и ортопедия в настоящее время развиваются очень быстро, обогащаясь новыми методами исследования, диагностики и лечения. Однако наряду со знанием теоретического материала, важное значение имеют практические навыки по оказанию первой помощи детям с хирургическими и ортопедическими заболеваниями, а также травматическими повреждениями. От того насколько правильно оказана первая помощь, выполнены практические манипуляции и проведена интерпретация анализов зависят жизнь, и в последующем, реабилитация больного. Учитывая уровень подготовки студентов и молодых врачей, следует особое внимание уделять практическим навыкам. Существующие учебники и руководства, безусловно, не являются исчерпывающими. В представленном методическом пособии собраны все необходимые практические навыки, анализы, с которыми ежедневно сталкивается врач в практической работе. Этими навыками должен владеть выпускник медицинской академии.

Представленные практические навыки могут быть хорошей помощью для будущего медика, позволят применить данные знания на практике.

Надеемся, что данное пособие будет способствовать созданию оптимальных условий для усвоения практических навыков и облегчат самостоятельные шаги будущего специалиста.

 

Пособие составлено с учетом требований Государственного общеобразовательного стандарта № высшего профессионального образования по специальности «детская хирургия» и на основании типовой программы по дисциплине, утвержденной

 

Учебно-методическое пособие утверждено на заседании Ученого Совета ЧелГМА

Гриф УМО 127 2005 год

 

СИФОННАЯ КЛИЗМА

Показания – болезнь Гиршпрунга, кишечная непроходимость, отравления, интоксикации, подготовка к операции, ирригография.

Противопоказания – острое воспаление и язвенное поражение толстой кишки, аппендицит, распадающаяся опухоль толстой кишки, острое нарушение мезентериального кровообращения.

Набор – желудочный зонд (№ 36) со стеклянным переходником, воронка на 500 мл, зажим, тара с гипертоническим раствором (1%), приемный сосуд, газоотводная трубка, вазелин, фартук на врача, две пары перчаток, мерный стаканчик для соли (чтобы сделать гипертонический раствор – на 10 литров воды 100 г. соли – получится 1% раствор), вода из крана комнатной температуры (рис.1).

 

Рис. 1. Устройство для сифонной клизмы: 1 – стеклянная воронка; 2 – резиновая трубка с наконечником; 3 – стеклянная трубка (переходник).

 

Подготовка – это врачебная манипуляция, рассчитать количество жидкости (1 литр на год жизни; до года: в первый месяц – 200 мл, затем на каждый мес. прибавляют 100 мл), делают гипертонический раствор.

Техника выполнения:

· положение больного на спине с согнутыми в коленных суставах и приведенными к животу ногами;

· зонд смазывают вазелиновым маслом;

· основная цель клизмы при болезни Гиршпрунга – пройти зону аганглиоза, т.е. дальше суженого отдела кишечника;

· если есть препятствие для прохождения зонда через зону аганглиоза, то больного можно повернуть на правый или левый бок, если не удается пройти зону, то сифонную клизму следует прекратить;

· после введения зонда врач держит его, а медсестра опускает воронку ниже уровня больного и заливает одномоментно не более 500 мл раствора, затем поднимает воронку вертикально вверх (чтобы под давлением размыть каловые камни);

· если вода плохо проходит, то значит, зонд либо сложился, либо застрял в зоне аганглиоза;

· затем воронку опускают, поступает мутная жидкость с пузырьками газа и кусочками каловых масс (признак того, что мы прошли зону аганглиоза). Первая порция воды возвращается на 2/3 (контроль за введенной жидкостью);

· пережимают резиновую трубку зажимом, воду выливают, заполняется воронка чистым раствором, снимают зажим и поднимают вверх;

· после завершения следует собрать оставшуюся воду (воронку опускают и постепенно начинает выходить из кишечника оставшаяся вода);

· затем больного высаживают на горшок (чтобы выходили остатки воды и каловые камни;

· если камень плохо отходит, то врач его разминает и механически удаляет);

· после горшка больного укладывают и вводят газоотводную трубку для полного отхождения воды (на 2 часа);

· всю воду нужно обязательно убрать, т.к. оставшаяся жидкость будет всасываться и вызывать интоксикацию.

ОЧИСТИТЕЛЬНАЯ КЛИЗМА

Показания – запор, копростаз, подготовка к операции, Rg-исследование ЖКТ, отравления, лечебная процедура при функциональной кишечной непроходимости.

Противопоказания – острое воспаление и язвенное поражение толстой кишки, аппендицит, распадающаяся опухоль толстой кишки, острое нарушение мезентериального кровообращения.

Набор:

- гипертонический раствор или простая вода комнатной температуры (расчет объема: 1-5 мес. – 50 мл; 6-12 мес. – 120-180 мл; 1-2 г – 200 мл; 5 л – 300; 6 -11 л – 400; 12-14 л – 500),

- кружка Эсмарха (1-2 литра), наконечник, резиновая трубка (1,5 м), кран на конце резиновой трубки (регулировать поступление воды), вазелин, таз, перчатки (рис.2).

 

 

Рис. 2. Устройство для капельной клизмы: 1 – стеклянная градуированная кружка; 2 – резиновая трубка, пережатая зажимом; 3 – стеклянная трубка (переходник); 4 – капельница; 5 – наконечник.

Техника выполнения:

· на левом боку с приведенными к животу бедрами;

· проводит медсестра, надев перчатки;

· под больного подкладывают пеленку, край которой опускают в таз;

· раздвинуть ягодицы 1 и 2 пальцами левой руки, или приподнять верхнюю ягодицу так, чтобы было видно анальное отверстие. Другой рукой осторожно ввести наконечник, смазанный вазелином, в анальное отверстие, продвигая его в прямую кишку вначале по направлению к пупку (2-3см), а затем параллельно позвоночнику – всего на глубину 5-8 см;

· открывают вентиль крана (перед введением наконечника в кружку Эсмарха наливают воду и, открыв кран, заполняют резиновую трубку, вытесняя воздух, затем кран закрывают и кружку подвешивают на высоту 1,5-2 метра);

· после окончания введения жидкости больного просят воздержаться от акта дефекации в течение 50 мин.

 

 

ПЛЕВРАЛЬНАЯ ПУНКЦИЯ

Показания – проводят с диагностической целью для определения характера, количества содержимого плевральной полости, аспирации его и расправления легкого; экссудативный плеврит, эмпиема плевры, пневмоторакс, гемоторакс, биопсия опухоли плевры и легкого, введение лекарственных веществ.

Противопоказания - облитерация плевральной полости.

Набор:

– шприцы для анестезии и пункции, иглы для анестезии, толстая игла для пункции, переходная резиновая трубка с двумя канюлями, зажим, стерильная пробирка, новокаин 0,25%-0,5%, йод 3%, шарики, перчатки, пинцет, лоток, раствор антибиотика (рис.2).

 

Рис. 3. Пункция плевральной полости.

 

Техника выполнения:

· для удаления воздуха из плевральной полости проводится во 2 межреберье по средне-ключичной линии по верхнему краю ребра в положении больного сидя;

· при гидро- и гемотораксе – в 6-7 межреберье по средне-подмышечной линии по верхнему краю ребра в положении больного сидя;

· перед пункцией в области прокола производят обработку кожных покровов, инфильтрацию кожи и подкожной клетчатки по типу «лимонной корки»;

· далее левой рукой фиксируют кожу, оттягивают ее по ребру книзу, а правой рукой вводят иглу на глубину 3-4 см строго по верхнему краю нижележащего ребра, анестезируя по пути межреберные мышцы;

· вкол иглы сначала идет перпендикулярно поверхности кожи, затем игла идет вверх на 45⁰, чтобы не повредить легкое (печень);

· после аспирации порции плеврального содержимого резиновую трубку пережимают зажимом, шприц отсоединяют. Если есть гной, то его помещают в пробирку для исследования чувствительности к антибиотикам;

· затем шприц присоединяют к трубке и манипуляцию продолжают;

· содержимое плевральной полости удаляют до отрицательного давления в шприце и вводят антибиотики;

· плевральную пункцию обязательно завершают Rg-легких (примерно через 6 часов после пункции), если содержимого было достаточно много;

· если имеется пневмоторакс, пиоторакс или пиопневмоторакс, то далее проводят торакоцентез и активную аспирацию.

 

 

ТОРАКОЦЕНТЕЗ

Показания – введение дренажа, торакоскопа в плевральную полость.

Противопоказания – отсутствие свободной плевральной полости на участке, подлежащем торакоцентезу.

Набор:

- шприцы, пункционные тонкие и толстые иглы, набор троакаров, набор дренажных трубок разных размеров, иглодержатель, режущие иглы, шовный материал, пинцеты, перчатки, система для пассивного дренажа по Бюлау, скальпель, новокаин 0,25-0,5%, спирт, перчатки (рис. 4).

Техника выполнения:

· положение больного лежа на здоровом боку, под который подкладывают валик, чтобы межреберные промежутки стали шире, или пунктируют больного в положении сидя;

· проводят местную анестезию в 6-7 межреберье по средне-подмышечной линии, затем надсекают кожу скальпелем на 1-2 см, тупо раздвигают мягкие ткани, затем проколом вводят в плевральную полость троакар с мандреном – стилетом (по верхнему краю нижележащего ребра);

· вкол сначала идет перпендикулярно поверхности кожи, затем троакар идет вверх на 45⁰, чтобы не повредить печень и т.д.;

· затем удаляют мандрен и вводят резиновую трубку соответствующего диаметра (на расстоянии 2 см от конца трубки делают отверстие);

· затем удаляют трубку троакара, дренаж фиксируют 2 швами к коже и подключают к системе активной или пассивной аспирации;

 

Рис. 4. Торакоцентез. Дренирование плевральной полости.

 

СТЕРНАЛЬНАЯ ПУНКЦИЯ

Показания – заболевания крови, опухолевые процессы.

Набор:

– перчатки, спирт, шарики, шприцы и иглы для анестезии, новокаин 0,5%, игла Кассирского (рис. 5) со шприцом для пунктата, асептический перевязочный материал.

Рис. 5. Игла Кассирского, присоединенная к шприцу: 1 – игла; 2 – предохранительный щиток; 3 – муфта; 4 – винтовая резьба; 5 – канюля; 6 – шприц.

Техника выполнения:

· после дезинфекции тела в области грудины кожу и надкостницу обезболивают;

· при наступлении анестезии иглой Кассирского делают прокол грудины по средней линии примерно на уровне III-IV ребра. Предохранительный щиток ограничителя иглы предварительно устанавливают соответственно ориентирам (см. табл.).

Возраст, годы	Пониженного питания	Нормального питания	Повышенного питания
До 3	2-3	3-4	4-5
4-5	3-4	4-5	5-6
6-10	6-5	6-7	7-8
11-14	7-8	8-9	9-10
15-17	9-10	10-11	11-12

· пунктат в количестве до 0,5 мл получают с помощью шприца, посаженного на иглу так, чтобы в него не проникал воздух. После взятия костного мозга иглу, не разъединяя со шприцем, извлекают из грудины, а место прокола закрывают стерильной наклейкой. Из полученного пунктата готовят мазки, которые фиксируют и окрашивают так же, как и мазки периферической крови;

· у маленьких детей прокол грудины надо делать осторожно в связи с ее меньшей плотностью. Поэтому у новорожденных и грудных детей предпочтительнее делать пункцию верхней трети большеберцовой кости (на внутренней стороне проксимального эпифиза), пяточной кости, подвздошной кости (на 1-2 см кзади от передней верхней ости гребешка).

 

 

ЛЮМБАЛЬНАЯ ПУНКЦИЯ

Показания -диагностика заболеваний центральной нервной системы (менингиты, энцефалиты, опухоли, черепно-мозговые травмы и т.д.). Удаление спинномозговой жидкости при сообщающейся гидроцефалии.

Набор:

- 3 стерильные пробирки, стерильные пеленки, марля, перчатки, спирт, раствор йода, асептическая повязка. Иглу для пункции выбирают в зависимости от возраста ребенка (специальные иглы с коротким срезом и с мандреном). Для пункции новорожденных используют иглу 22 калибра длиной 2,5 см.

Техника выполнения:

· ассистент удерживает ребенка в положении сидя или лежа на боку. В положении на боку голова и ноги должны быть согнуты (коленно-грудная позиция). Пропальпируйте гребень подвздошной кости и соскользните пальцами вниз к позвоночнику (как правило, на уровне L₄-L₅). Пункцию обычно проводят между L₂-L₃ или L₃-L₄ поясничными позвонками. У новорожденных и детей раннего возраста пункцию проводят между L₄-L₅;

· наденьте перчатки, откройте стерильные биксы, налейте раствор антисептика в емкость, входящую в комплект для люмбальной пункции;

· протрите место пункции раствором антисептика, начиная с выбранного межпозвонкового промежутка и затем по все время расширяющейся окружности до гребня подвздошной кости;

· обложите область пункции стерильными пеленками: одну положите под ребенка, второй накройте все, кроме выбранного для пункции межпозвоночного промежутка;

· вновь пропальпируйте выбранный межпозвонковый промежуток;

· введите иглу строго по средней линии по направлению: у новорожденных детей - к пупочному кольцу; у детей раннего возраста - перпендикулярно линии позвоночника; у детей старше 10-12 лет - с легким наклоном в сторону головы, т.е. снизу вверх, медленно продвиньте иглу, преодолевая вначале кожу, потом межпозвоночные связки и твердую мозговую оболочку до возникновения ощущения «провала». Затем удалите мандрен и проверьте, появился ли в игле ликвор;

· наберите около 1 мл ликвора в каждую из трех пробирок при его вытекании каплями из иглы;

· вновь введите мандрен в иглу и удалите его. Место прокола прижимают стерильным тампоном и заклеивают лейкопластырем. Строгий постельный режим больной должен соблюдать не менее суток (рис. 6);

При исследовании ликвора проводят следующие анализы:

Пробирка 1: окрашивание по Грамму, посев и определение чувствительности к антибиотикам.

Пробирка 2: определение уровня сахара и белка.

Пробирка 3: подсчет клеток и их дифференцировка.

Если в первой пробирке есть примесь крови, проследите за очищением ликвора во второй и третьей пробирках:

а) если примесь крови исчезла, это означает, что пункция выполнена травматично;

б) если примесь крови не исчезает, а формируются сгустки, по-видимому, пунктирован сосуд;

в) если примесь крови не исчезает и не формируется сгусток, очевидно, у новорожденного имеет место внутрижелудочковое кровоизлияние.

 

ПРОМЫВАНИЕ ЖЕЛУДКА

Показания - промывание желудка используется с лечебной или диагностической целью, при отравлениях.

Противопоказания -для промывания желудка являются органические сужения пищевода, острые пищеводные и желудочные кровотечения, тяжелые химические ожоги слизистой оболочки гортани, пищевода и желудка крепкими кислотами и щелочами (спустя несколько часов после отравления), нарушения мозгового кровообращения.

Запомните! -промывание желудка пациенту, находящемуся в бессознательном состоянии, при отсутствии кашлевого и ларингиального рефлексов для предотвращения аспирации жидкости проводят только после предварительной интубации трахеи.

Если при введении зонда пациент начинает кашлять, задыхаться, лицо его становится синюшным, следует немедленно извлечь зонд – он попал в гортань или трахею, а не в пищевод.

Набор:

- стерильные желудочные зонды с двумя отверстиями на боковых стенках; воронка; полотенце; салфетки; стерильная емкость для промывных вод; емкость с водой комнатной температуры (10 л); кружка; емкость для слива промывных вод; перчатки; 2 непромокаемых фартука; глицерин; шпатель; бинт.

Техника выполнения:

· положение детей во время промывания зависит от возраста. Детей младшего (грудного) возраста чаще всего укладывают на бок со слегка повернутым вниз лицом. Ребенка дошкольного возраста медицинская сестра берет на руки, обертывает его простыней (пеленкой), ноги ребенка плотно зажимают между своих ног, голову прижимают к плечу. Детей старшего возраста усаживают на стул, грудь закрывают клеенчатым фартуком;

· надевают непромокаемый фартук на себя. Моют руки, надевают перчатки. Смазывают глицерином слепой конец зонда;

· для удержания рта больного открытым используют шпатель или роторасширитель. Вводят желудочный зонд за корень языка и продвигают до установленной отметки. Ребенка старшего возраста просят сделать при этом несколько глотательных движений. Подтверждением того, что зонд находится в желудке, является прекращение рвотных движений;

· присоедининяют к зонду воронку, опускают ее до уровня желудка. Держа воронку слегка наклонно на уровне желудка, наливают в нее воду (см. таблицу);

ПУНКЦИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

Показания – острая задержка мочи, в послеоперационном периоде, когда затрудняется катетеризация.

Противопоказания – разрыв мочевого пузыря, спаечный процесс в нижнем этаже брюшной полости, асцит, гнойные раны, фурункулез в области пункции.

Набор:

– перчатки, бритва, зажим, спирт, новокаин (0,5%), игла инъекционная (10-12 см длиной), 2 шприца, резиновая трубка, надетая на канюлю пункционной иглы, ватные шарики, лоток для сбора мочи.

Техника выполнения:

· больной на спине;

· надлобковую область выбривают, обрабатывают спиртом;

· пальпацией и перкуссией определяют контуры мочевого пузыря;

· обезболивают кожу и подкожно-жировую клетчатку, производят прокол пункционной иглой по срединной линии на 1-2 см выше лобкового сочленения;

· затем больного поворачивают набок и слегка наклоняют вперед, что способствует максимальному выведению мочи;

· мочу можно отсасывать шприцем или с помощью трубки, надетой на пункционную иглу;

· место прокола обрабатывают спиртом, асептическая повязка (рис.9).

Рис. 9. Пункция мочевого пузыря: а – правильно, б – неправильно.

ВЫТЯЖЕНИЕ ПО ШЕДЕ

Показания – переломы бедренной кости у детей до 2-х лет, для разгрузки тазобедренного сустава, угроза патологического вывиха при остеомиелите, иммобилизация, вправление врожденного вывиха бедра у детей раннего возраста.

Набор:

– паста Унна (окись цинка – 1, желатин – 2, глицерин – 3, дистиллированная вода – 4 части), водяная баня, фланелевая полоска, марлевые бинты (2-3), пластинка из пластмассы, шнур, дуга (Соммервилля) фиксированная к кровати, блоки, гиря (10-15 % от массы тела), зажим, марлевые шарики, ножницы, спирт.

Техника выполнения:

· обезжиривают конечность спиртом и подсушивают;

· проводят измерение от паха до большого вертела через пятку + 5 см запас на стопу и отрезают фланель;

· пасту Унна разогревают на водяной бане (56⁰);

· конечность смазывают пастой, приклеивают фланель, затем снова пастой сверху, бинтуют от лодыжки к верху, затем снова смазывают, обратно бинтуют, и так 5-6 слоев;

· конечность должна быть разогнута;

· верхний слой смазывают;

· сушат 2-3 часа;

· через сутки подвешивают на дугу Соммервилля;

· при вправлении вывиха разведение конечностей для центрации головки бедра осуществляют на 2-е сутки, по 5-10⁰ – ежедневно;

· эффективность вытяжения определяется «симптомом ягодицы» [под ягодицей больного должна проходить ладонь] (рис.10).

ПОСТУРАЛЬНЫЙ ДРЕНАЖ ЛЕГКИХ

Показания – обструктивные бронхиты, дренирующиеся абсцессы легких, бронхо-плевральные свищи.

Техника выполнения:

· больного укладывают с опущенным головным концом кровати и поднятой тазовой частью тела, чем обеспечивается отток секрета из наиболее пораженных и плохо дренируемых нижних долей обеих легких. Такое положение достигается также свешиванием туловища больного с кровати (упор руками в пол), применением различных приспособлений или выполнением стойки на руках у стены. В этом положении больной должен оставаться 15-20 минут (с перерывами), при необходимости производя кашлевые движения. Процедура проводится 2-3 раза в день, первую процедуру следует делать непосредственно после утреннего пробуждения, последующие желательно сочетать с вибрационным массажем;

· вибрационный массаж у старших детей производится похлопыванием по грудной клетке ладонью, сложенной «лодочкой», у младших – кончиками пальцев. Периодически двумя руками сжимают грудную клетку на выдохе, что способствует выдавливанию мокроты в более крупные бронхи. Эти движения чередуют с массажем межреберий. Для мобилизации мокроты из отдельных пораженных долей легкого применяются особые положения. У детей младшего возраста при отсутствии активного кашля его стимулируют нажатием на трахею в области яремной впадины или раздражением корня языка шпателем;

· очень важно использовать постуральный (позиционный) дренаж. При поражении нижней доли назначают дренаж в положении Квинке. Находят положение, которое вызывает у больного бурный кашель и эффективное отхождение гнойной мокроты. Для этого лежа на спине (без подушки) больной постепенно поворачивается вокруг своей оси каждый раз на 45⁰, делая в этом положении глубокий вдох и форсированный выдох (3-5 раз). При появлении кашля больному необходимо полностью откашляться, после чего продолжать вращение туловища, запоминая то положение, при котором кашель и отделение мокроты были наиболее выраженными. Дренаж проводят 3 - 4 раза в день по 10 – 15 мин. до еды. Во время процедуры целесообразно проводить вибрационный массаж грудной клетки над очагом поражения.

 

 

БАКТЕРИЦИДНЫЕ ПОВЯЗКИ

 

Цель – защита раны от внешних неблагоприятных факторов и лечение с использованием дифференцированного подхода в зависимости от фазы течения раневого процесса (воспалительной, пролиферативной и дифференциации).

Задачи повязки:

в фазу воспаления – удаление избыточного экссудата одновременно с бактериями, токсинами, некротической тканью, грязью и инородными телами; защита раны от повторного заражения. В фазу пролиферации – адекватное регулирование влажной среды в ране; защита грануляционной ткани от травматизации; защита раны от повторного заражения.

Требования к раневым повязкам: адекватная поглотительная и всасывающая способность, проницаемость для газов, атравматичность для раны, стерильность.

В зависимости от исходного состояния раны подвергаются «сухой» или «влажной» обработке.

Сухие раневые повязки применяются для обработки ран в рамках первой помощи и ран, заживающих первичным натяжением, закрытых швом ран для поглощения крови, защиты от вторичных инфекций и от механических раздражений.

Влажная обработка считается стандартным методом для всех ран, заживающих вторичным натяжением. Влажная и проницаемая повязка и достигаемое с ее помощью влажное заживление раны ведут к более быстрому заживлению раны.

Этапы смены повязок:

· смена повязок должна происходить в стерильных условиях. Всегда необходимо использовать бесконтактную методику, при которой к ране или повязке не допускается прикосновение без перчаток. Все материалы, которые вступают в контакт с раной, должны быть стерильными;

· снятие повязки: в нестерильных одноразовых перчатках удаляют фиксацию повязки. С помощью стерильного пинцета снимают раневую повязку. Если повязка не снимается, ее смачивают антисептическим раствором до тех пор, пока она не отклеится. Перчатки меняют на одноразовые стерильные. Оценивают состояние раны:

- размер раны, глубину, состояние краев (уменьшилась или увеличилась со времени последней смены повязки);

- выраженность и характер налетов и некрозов (черные, струп, гнойные);

- характер экссудата (серозный, геморрагический, его количество);

- наличие и характер грануляций (грануляционной ткани нет, бледная, губчатая, розовая, красная, плотная);

- интенсивность образования эпителия;

- склонность к кровотечению;

- болезненность раны;

- признаки инфекции (отечность, покраснение, желтоватые или зеленоватые грязные налеты, изменение запаха);

· дезинфекция окружающих рану тканей при асептических ранах проводится тампоном в направлении от середины к краям, а при септических, инфицированных ранах – снаружи внутрь;

· удаление некротической ткани с помощью скальпеля. Глубокая хирургическая обработка производится в операционной. Свежая красная грануляционная ткань не требует очистки. Чрезмерные грануляции удаляют с помощью прижигания ляписом;

· аппликация новой раневой повязки в зависимости от текущего состояния раны.

Фиксация раневой повязки:

- при ранах, заживающих первичным натяжением, достаточно закрепить повязку фиксирующим пластырем;

- при крупных ранениях целесообразна фиксация по всей поверхности с помощью нетканых материалов и фиксирующих повязок. Ненадежно фиксированные повязки могут вызвать раздражение раны и нарушить ее заживление (рис. 11, 12).

 

 

При наложении бинтовой повязки бинт необходимо развертывать слева направо, головка бинта как бы скатывается с туров бинта. Каждый последующий тур должен закрывать 1/2 или 2/3 ширины предыдущего. Бинтовать надо по правилам какой-либо типовой повязки (круговой, спиральной, восьмиобразной, Дезо и т.д.). Наложенная повязка не должна вызывать нарушения кровообращения в конечности (появление цианоза, побледнение, чувство онемения, пульсирующей боли и т.д.).

 

 

Частота смены повязок ежедневно, а так же:

- если пациент жалуется на боли;

- если развилась лихорадка;

- если повязка промокла и загрязнилась;

- если нарушилась фиксация.

 

ИММОБИЛИЗАЦИЯ ПРИ ТРАВМАХ

Основной принцип иммобилизации – обездвиживание соседних с поврежденным сегментом суставов (не мене двух).

Для обеспечения транспортной иммобилизации применяют стандартные шины, имеющиеся в специальных комплектах: проволочные (лестничные) шины Крамера, пневматические шины (рис.13, 14, 15). Для транспортной иммобилизации позвоночника и таза используют жесткие подкладки (доски, щиты), вакуум-матрац, который после выкачивания воздуха становится твердым, хорошо отмоделированным по телу.

Наиболее удобны для транспортной иммобилизации верхних и нижних конечностей лестничные шины, которые легко моделируются. Моделирование шины необходимо проводить на неповрежденной конечности. Дистальная часть шины должна выступать за кончики пальцев конечности. В области возможных мест давления шины на ткани (пятка, локтевой сустав и т.д.) подкладывается вата. При удлинении шины путем связывание одной к одной, зона стыка шин не должна находиться в проекции сустава. Иммобилизируемая конечность по возможности находится в физиологическом положении. При наложении лестничной шины на верхнюю конечность иммобилизация дополняется косыночной повязкой. Нижняя конечность иммобилизируется с трех сторон по внутренней поверхности, по наружной стороне и сзади.

Транспортная иммобилизация может проводиться с помощью подручных средств – досок, пучков прутьев и т.д. В ряде случаев можно применить аутоиммобилизацию за счет фиксирования поврежденной нижней конечности к здоровой, верхней конечности – к груди.

Наложение гипсовой лонгеты.

Цель наложения гипсовой повязки – обеспечить иммобилизацию части тела, чаще конечности, после перелома, вывиха, операции, заболевания кости при риске развития патологического перелома, наличии раны в области сустава и т.д.

Основные принципы иммобилизации гипсовой повязки:

· фиксация двух смежных суставов с обязательной фиксацией дистального отдела;

· придание конечности среднефизиологического положения;

· при наложении гипсовой повязки конечность следует удерживать неподвижно, сохраняя приданое положение до затвердения гипса;

· гипсовая повязка должна повторять контуры тела, для чего ее необходимо тщательно моделировать, особенно в месте костных выступов;

· все костные выступы перед наложением гипсовой повязки выстилают ватно-марлевыми прокладками с целью уменьшения давления на них;

· для наблюдения за состоянием конечности следует оставлять пальцы фиксированной конечности открытыми.

Набор:

Гипсовые и марлевые бинты, ножницы, фартук, клеенка.

Техника наложения гипсовой лонгеты:

· все выступающие точки тела, подлежащие фиксации, должны быть защищены ватно-марлевыми прокладками;

· готовую лонгету складывают и переносят в таз с водой, не погружая ее принудительно. Лонгета должна опуститься на дно таза самостоятельно;

· сигналом полного пропитывания материала водой является прекращение выделения пузырьков воздуха;

· вынимают лонгету из воды и слегка отжимают двумя руками путем придавливания;

· производят моделирование лонгеты;

· фиксируют спиральными турами обычного бинта;

· туры бинта необходимо класть свободно, без натяжения, чтобы не нарушить кровоснабжение;

· верхние и нижние края (и дополнительно боковые поверхности) повязок окаймляют марлевой салфеткой, чтобы сгладить острые края гипса;

· кончики пальцев гипсуемых конечностей оставляют открытыми для контроля кровообращения и иннервации.

 

Определение правильности наложения гипсовой лонгеты - при контроле иммобилизации гипсовой лонгетой необходимо проверить целостность гипсовой повязки, надежность фиксации, кровообращение и иннервацию конечности.

Нарушение кровообращения в результате сдавливания конечности повязкой является очень тяжелым осложнением. Причиной этого может быть слишком тугое наложение повязки, либо развитие отека конечности. Больной жалуется на сильную боль, дистальные отделы конечности отечны, багрового или синюшного цвета, холодные. Нарушается или полностью теряется чувствительность кожи. Чем моложе ребенок, тем быстрее наступают у него необратимые некротические изменения в сдавленных тканях, иногда уже через 1-2 часа. При развитии подобной симптоматики необходимо придать конечности возвышенное положение и если в течение 15-20 минут симптомы нарушения кровообращения останутся без изменений, следует немедленно ослабить гипсовую повязку посредством раздвигания краев лонгеты.

После исчезновения отека в пораженной конечности ее объем уменьшается и лонгета может стать неадекватно большой. Ослабление повязки проявляется в легкой подвижности конечности внутри гипсовой лонгеты. Такое состояние сопряжено с риском развития вторичного смещения костных отломков и требует дополнительного подкрепления гипсовой иммобилизации.

При длительном ношении гипсовой лонгеты на коже может возникнуть раздражение или пролежни, что потребует дополнительного ухода за конечностью.

Хирургическая патология

Атрезия пищевода – транспортировка в реанимобиле, в кювезе (с возвышенным головным концом), подача увлажненного кислорода, интубация (нельзя проводить ИВЛ до перевязки или обтурации свища), каждые 10 – 15 минут отсасывать содержимое отсосом или грушей, спецбригада (врач и сестра - реаниматологи), можно произвести лаваж трахеобронхиального дерева, в пути не перекладывать. В родильном доме необходимо с целью профилактики пневмонии ввести антибиотики и викасол, транспортировка обязательно в кювезе (при отсутствии последнего - транспортировка с сохранением температурного режима).

Гастрошизис – транспортировка в реанимобиле, в кювезе, подача увлажненного кислорода, спецбригада (врач и сестра - реаниматологи), на переднюю брюшную стенку накладывается марлевая салфетка или специальный пластиковый мешок, не допускать смещения выпавших органов в сторону, развития перегиба и сдавления их сосудов. Перед транспортировкой этим новорожденным необходимо промыть желудок и сделать очистительную клизму.

Кишечная непроходимость – необходимо промыть желудок и оставить в нем постоянный зонд.

 

 

ВЕНЕСЕКЦИЯ

Показания – отсутствие возможности произвести венепункцию, длительные внутривенные вливания.

Противопоказания – нагноение, шунтовый сепсис, гематома, тромбирование вены, флебит, тромбофлебит.

Набор:

перевязочный материал (для обкладывания операционного поля, чтобы осушить операционное поле, наложение асептической повязки), зажим простой и типа «Москит», скальпель, перчатки, пинцет анатомический и хирургический, катетер с проводником и пробочкой, шовный материал (игла, иглодержатель, нитки), новокаин 0,25-0,5%, шприцы, физиологический раствор для промывания катетера, ножницы типа «глазных» (с боковым и фронтальным изгибом), спирт, шарики, салфетки, жгут.

Техника выполнения:

· используются вены: поверхностные вены верхних и нижних конечностей (рис. 20);

· проксимальнее предполагаемого разреза накладывают жгут;

· кожу над веной обрабатывают спиртом, проводят местное обезболивание,

· делают разрез скальпелем длиной 1-4 см;

· выделяют вену и подводят под нее 2 лигатуры, дистальную завязывают двумя узлами;

· проксимальнее лигатуры поперечным разрезом ножниц вскрывают вену, затем снимают жгут;

· в проксимальный конец вены вводят катетер, заполненный жидкостью и пережатый у дистального конца зажимом;

· если катетер не удается ввести из-за малого диаметра вены, то отверстие ее осторожно расширяют браншами зажима типа «москит»;

· после введения катетера его укрепляют второй лигатурой, т.е. создают герметичность;

· рану зашивают наглухо, катетер фиксируют к коже с помощью кожных лигатур;