Робоча класифікація виразкової хвороби (пептичної виразки) шлунка та дванадцятипалої кишки

За наявністю Helicobacter pylori:

— Helicobacter pylori-позитивна

— Helicobacter pylori-негативна За локалізацією:

— виразка шлунка — кардіальна, малої або великої кривизни; передньої і задньої стінок, антральна, воротаря (гостра, без кровотечі або перфорації; хро­нічна, без кровотечі або перфорації);

— виразка дванадцятипалої кишки — цибулини, позацибулинного відділу (гостра, без кровотечі або перфорації); хронічна, без кровотечі або перфорації;

— поєднані виразки шлунка і дванадцятипалої кишки (гостра, без кровоте­чі або перфорації; хронічна, без кровотечі або перфорації);

— неуточненої локалізації (гостра або хронічна, без кровотечі або пер­форації)

За розмірами виразкового дефекту:

— мала кривизна;

— середніх розмірів (у шлунку — 1-2 см; у дванадцятипалій кишці — 0,3-0,5 см);

— велика (у шлунку — 2-4 см; у дванадцятипалій кишці — 0,6-1,0 см);

— гігантська (у шлунку — 3 см і більше)

Клінічні варіанти:

— типовий;

— гастритичний;

— юнацький;

— «пізня» виразка;

— «німа» виразка;

— змішаний

Стадії:

I. Неускладнена пептична виразка, що вперше виявлена (гостра або хроніч­на без рубцевої деформації) та неускладнена пептична виразка з легким пере­бігом

II. Неускладнена виразкова хвороба з частими рецидивами (щорічно)

III. Ускладнена пептична виразка

IV. Рецидив пептичної виразки після оперативного лікування

 

За перебігом:

— легкий;

— середньої важкості;

— важкий

Періоди:

— загострення з рецидивом виразки (фаза рецидиву — гостра, підгостра, рубцювання та епітелізації);

— загострення без рецидиву виразки;

— ремісія (стійка, нестійка)

Ускладнення:

— стеноз вихідного відділу шлунка, цибулини дванадцятипалої кишки, позацибулинного відділу дванадцятипалої кишки;

— пенетрація;

— перфорація (при гострій пептичній виразці; при хронічній або неуточне-ній пептичній виразці);

— кровотеча та перфорація (при гострій пептичній виразці; при хронічній або неуточненій пептичній виразці);

— кальозна виразка;

— малігнізація

Приклади формулювання діагнозу:

1. Нр-позитивна пептична виразка дванадцятипалої кишки в стадії загострення з локалізацією на передній стінці цибулини 0,4 х 0,8 см в активній фазі, дуодено-гастральний рефлюкс.

2. Нр-позитивна гастроентероанастомозу 0,5 х 1,0 см в активній фазі, атро­фічний гастрит шлунка з кишковою метаплазією III ст., виражена гіпоацид-ність та єюно-гастральний рефлюкс.

Клініка і діагностика пептичної виразки наведені в алгоритмі 4.5.

Алгоритм 4.5. Стандарти критеріїв діагностики пептичної виразки та її ускладнень [12]

1. Клініко-анамнестичні критерії: періодичність, ритмічність, сезон­ність больового синдрому або печії, наявність голодного або пізнього болю; обтяжений спадковий анамнез по батьківській лінії. Визначається локальна болісність у зоні виразкового дефекту, позитивний симптом Менделя і Васи­ленко (пізній шум плескоту)

2. Фіброгастроскопічні критерії: хронічна виразка різної величини (не­велика — до 0,5 см, середнього розміру — 0,5-1,0 см, велика — 1,1-3,0 см, гігантська — більше 3,0 см), активна або та, що рубцюється (червоного руб­ця — до 4-6 тиж., білого рубця — 3-6 міс), різної глибини (активна вираз­ка), дно виразки вкрите фібрином, слизова оболонка навколо гіперемована, набрякла

3. Морфологічні критерії біоптатів: некроз у ділянці дна виразки, вкритого фібринозним нашаруванням та оточеного грануляційною ткани­ною, може виявлятись виразкоподібний рак шлунка або супутній гастрит, метаплазія шлункового або кишкового епітелію, визначають Helicobacter pylori за допомогою цитологічного та біохімічного методів

4. Дослідження, проведені з метою виявлення та ефективності ера-дикації Helicobacter pylori інвазивними методами (бактеріологнічним, біо­хімічним, цитологічним, гістологічним), неінвазивними методами (сероло­гічним, біохімічним, С₁₃ дихальним тестом)

5. Рентгенологічні критерії: прямою ознакою пептичної виразки є «ніша», яка найбільш часто локалізується в цибулині дванадцятипалої кишки. До прямих ознак відноситься також стеноз і рубцеві зміни цибулини дванадця­типалої кишки; до непрямих ознак — спазм воротаря, підвищення тонусу, посилення перистальтики, гіперсекреція

6. Критерії шлункової секреції: гіперсекреція (об'єм секреції шлунко­вого вмісту натще більше 100 мл), збільшення дебіт-години загальної соля­ної кислоти (більше 6 ммоль/год), виражена гіперацидність (pH 0,9-1,2)

Критерії кровотечі з виразки:

— при ургентній фіброгастродуоденоскопії виявляється наявність у кра­тері виразки судини, яка кровоточить;

— в аналізі крові зменшення рівня гемоглобіну, кількості еритроцитів та рівня гематокриту (нижче 35);

— позитивна реакція Грегерсена;

— криваве блювання (гематемезис), дьогтеподібне випорожнення (меле­на) та симптоми гострої крововтрати;

— резорбційна лихоманка на 2-й день

Критерії перфорації виразки:

— раптовий кинджальний біль в епігастрії, напруження передньої че­ревної стінки та позитивний симптом подразнення очеревини (Щоткіна-Блюмберга), позитивний симптом Жобера (тимпаніт над ділянкою печінки);

— УЗД: запальний інфільтрат у черевній порожнині;

— при рентгеноскопії або рентгенографії черевної порожнини визнача­ють наявність повітря у вигляді серпа праворуч під діафрагмою;

— у загальному аналізі крові визначається лейкоцитоз, зсув лейкоци­тарної формули вліво, збільшення кількості паличкоядерних лейкоцитів, прискорення ШОЕ

Критерії пенетрації виразки:

— збільшення інтенсивності та тривалості болю, зникнення зв'язку із вживанням їжі та добовим ритмом; поява іррадіації болю в певний орган, в який пенетрує виразка, субфебрилітет, виражена локальна болючість;

— при фіброгастродуоденоскопії визначається глибокий кратер виразки;

— рентгенологічні критерії: значна глибина виразки, обмежена рухли­вість цієї зони;

— УЗД-критерії органів черевної порожнини: зміна акустичної картини органа, в який пенетрувала виразка;

— лапароскоиічні критерії: припаяність органа, в який пенетрувала виразка

Критерії пілоростенозу:

— звуження пілоричного кільця внаслідок рубцевої деформації пілоро-дуоденальної зони, що призводить до порушення пасажу хімуса та характе­ризується диспепсичними, рідше больовими проявами

Критерії малігнізації виразки:

— змінюється стереотип больового синдрому, який має тенденцію до наро­стання, особливо вночі, віддає в спину, зменшується маса тіла, зникає апетит;

— подальше пригнічення шлункової секреції; наростають анемія та ШОЕ;

— постійно позитивна реакція Грегерсена на приховану кров у калі;

— ракова виразка не епітелізується;

— рентгенологічно зникають складки та перистальтика в ураженому сег­менті, вал інфільтрації навколо виразки перевищує діаметр кратеру виразки, з'являється дефект наповнення;

— біопсія з наступним гістологічним дослідженням дозволяє виявити ракові клітини (беруть не менше 5 біоптатів)

 

Причини неефективного лікування виразки:

— раніше не розпізнана рефлюксна хвороба при виразці, що зарубцювалася;

— резистентність штамів Н. pylori до антибактеріальної терапії;

— неповне виконання програми лікування внаслідок побічних ефектів або недисциплінованості хворого;

— загострення захворювання або реінфекція;

— супутня терапія НПЗП, призначена за іншими показаннями;

— поява дуоденальної виразки з іншим патогенезом (не асоційованої з Н. pylori).

 

 

Виразки шлунка

НПЗП /Аспірин

 

 

Пухлини

Дуоденальні виразки

Гострий гастрит