К клиническому практическому занятию № 25

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

ДЛЯ ОБУЧАЮЩИХСЯ

по дисциплине «Факультетская терапия, профессиональные болезни»

для специальности 060101.65 – Лечебное дело (очная форма обучения)

К КЛИНИЧЕСКОМУ ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ № 25

ТЕМА: «Бронхиальная астма»

 

Утверждены на кафедральном заседании

протокол № _ от «_» 2014 г.

протокол № _ от «_» 2014 г.

 

Заведующий кафедрой внутренних болезней №2 с курсом ПО

д.м.н., проф. __________________Демко И.В.

 

Заведующий кафедрой внутренних болезней №1

д.м.н., проф. __________________Никулина С.Ю.

 

Составитель:

к.м.н.,асс. __________________ Крапошина А.Ю.

 

Красноярск

 

 

Занятие № 25

Тема: «Бронхиальная астма».

2. Форма организации учебного процесса: клиническое практическое занятие.

3. Значение изучения темы. Бронхиальная астма (БА) является серьезной глобальной проблемой здравоохранения. Люди всех возрастов во всем мире страдают этим хроническим заболеванием дыхательных путей, которое при недостаточно эффективном лечении может значительно ограничивать повседневную жизнь пациентов и даже приводить к смерти. Ранняя диагностика БА и назначение адекватной терапии значительно снижает социально-экономический ущерб от БА и улучшает качество жизни пациентов, однако лекарственные препараты остаются одной из основных статей расходов на лечение БА. Поэтому цены на противоастматические препараты остаются предметом пристального интереса и объектом для растущего числа исследований, так как от цен на препараты будет во многом зависеть и общая стоимость лечения БА.

4. Цели обучения:

- общая цель: обучающийся должен обладать следующими компетенциями: ОК-1,ОК-8,ПК-3,ПК-5,ПК-6,ПК-11,ПК-12,ПК-16, ПК-17,ПК-18,ПК-19,ПК-20,ПК-21,ПК-22,ПК-23.

- учебная цель: знать этиологию, патогенез, классификации, клиническую картину, наиболее информативные методы диагностики, лечение и профилактику бронхиальной астмы, уметь провести обследование больных с БА, интерпретировать данные дополнительных методов обследования, провести и оценить кожные и провокационные тесты с аллергенами, владеть методикой проведения небулайзерной терапии, методикой исследования функции внешнего дыхания с помощью пикфлоуметрии, современными схемами терапии БА.

5. План изучения темы:

Основные понятия и положения темы

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Бронхиальная астма — это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором принимают участие многие клетки и клеточные элементы. Хроническое воспаление обусловливает развитие бронхиальной гиперреактивности, которая приводит к повторяющимся эпизодам свистящих хрипов, одышки, чувства заложенности в груди и кашля, особенно по ночам или ранним утром. Эти эпизоды обычно связаны с распространенной, но изменяющейся по своей выраженности обструкцией

дыхательных путей в легких, которая часто бывает обратимой либо спонтанно, либо под действием лечения.

ЭТИОЛОГИЯ.

ПАТОГЕНЕЗ.

Патогенез БА сложен, однако узловым звеном является изменение чувствительности и реактивности бронхов, приводящее к возникновению приступов БА, патофизиологическими механизмами которых являются бронхоспазм, гипер- и дискриния, отек слизистой оболочки бронхов.

В основе этого лежат наследственные и/или приобретенные биологические дефекты. У значительной части больных ведущим в патогенезе БА является нарушение функций иммунокомпетентной системы, протекающее преимущественно по 1 типу аллергической реакции, реже по III и IV типам (по классификации Джелла и Кумбса, 1968). Аллергенами, вызывающими реакции 1 типа (анафилактического) с избыточным синтезом реагинов, относящихся к IgЕ, реже IgG, и формирующими атопический вариант БА, являются пыльца растений, домашняя пыль, эпидермальные аллергены, лекарственные препараты. Антитела - реагины, продуцируемые

В - лимфоцитами, фиксируются на поверхности тучных клеток по ходу респираторного тракта.

В качестве основных дефектов, приводящих к превращению защитной реакции по устранению ингалированных аэрополлютантов в аллергическую реакцию, рассматривают дефицит секреторного IgА, возникающий из-за повторных ОРЗ в детстве, избыточный синтез реагинов, повышенное сродство рецепторов тучных клеток к реагинам и повышенную возбудимость последних. Основную роль в возникновении В - зависимых IgЕ реакций отводят снижению влияния Т-супрессоров, которые контролируют синтез IgЕ. Аллергены, соединяясь с антителами, образуют комплекс, который разрушает мембрану тучной клетки, происходит выброс биологически активных веществ (гистамина, серотонина, медленно реагирующей субстанции анафилаксии, эозинофильного хемотаксического фактора и др.), приводящих к обструкции бронхов, отеку слизистой, гиперсекреции. Иногда патологический процесс протекает по аллергической реакции III типа. Длительно протекающий инфекционный процесс в легочной ткани приводит к формированию циркулирующих иммунных комплексов (антиген + антитело IgG, IgA, IgM).

Присоединение к ним комплемента сопровождается активацией системы комплемента и развитием обструкции бронхов.

При неатопической БА ведущее значение имеет реакция IV типа (замедленная). При этом антиген соединяется с сенсибилизированным Т-лимфоцитом, в результате чего последний начинает активно продуцировать воспалительные цитокины, привлекающие макрофаги в очаг иммунного воспаления на месте проникновения антигена (фактор, ингибирующий миграцию макрофагов, нейтрофилов, хемотаксические факторы эозинофилов, базофилов и др.). Это, в свою очередь, ведет к гиперреактивности бронхов и пролонгированному обструктивному синдрому.

В патогенезе БА участвуют не только изменения иммунной системы, но и эндокринной, и нервной. Наиболее изученными дисгормональными механизмами, приводящими к обструкции бронхов, являются глюкокортикоидная недостаточность, гиперэстрогения и гипопрогестеронемия. Первичная глюкокортикоидная недостаточность у больных БА возникает в связи с гипоксией гипоталямо - гипофизарной системы, аллергическим повреждением коры надпочечников, из-за хронических инфекций и интоксикаций, и длительной кортикостероидной терапии. Повышение активности транскортина, который связывает активный кортизол плазмы крови, а также нарастание кортизолрезистентности тканей и нарушение метаболизма кортизола в легких приводят к вненадпочечниковой глюкокортикоидной недостаточности.

Гиперэстрогения способствует повышению активности транскортина, усилению вненадпочечниковой недостаточности, повышению уровня гистамина, понижению активности β-рецепторов и повышению активности α-рецепторов клеток - мишеней и эффекторных клеток бронхов и легких. Гипопрогестеронемия способствует снижению синтеза АКТГ, понижает активность β-рецепторов и повышает активность α-рецепторов клеток-мишеней и эффекторных клеток. При гипертиреозе нарушается метаболизм кортикостероидов, гистамина, простагландинов, снижена чувствительность гладкой мускулатуры бронхов к β-адреностимуляторам, что в совокупности способствует обструктивному синдрому.

В развитии БА принимают участие изменения центральной и вегетативной нервной системы. Контроль регуляции воздухоносных путей (их просвета) блуждающими нервами осуществляется через рецепторный аппарат бронхиального дерева. Раздражение нервной системы, регулирующие мышечный тонус и секрецию слизи железами бронхов, а также дыхательный центр.

Аспириновая астма в своем патогенезе имеет другие звенья. С одной стороны, под действием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПП) повышается уровень простагландинов F2α, которые обладают бронхоконстрикторным действием и снижается уровень простагландинов Е, расслабляющих бронхи. С другой стороны, НПП нарушают метаболизм арахидоновой кислоты, которая является составной частью фосфолипидов клеточных мембран. В зависимости от характера воспалительного процесса арахидоновая кислота может трансформироваться различными путями.

Присоединение двух молекул кислорода под воздействием циклооксигеназы формирует циклооксигеназный путь метаболизма, а одной молекулы - липооксигеназный. НПП блокируют циклооксигеназный путь метаболизма арахидоновой кислоты и увеличивает вероятность липооксигеназного пути. В результате последнего повышается концентрация лейкотриенов С4, D4, E4, которые обладают бронхоконстрикторным действием.

КЛАССИФИКАЦИЯ.

Согласно Международной классификации болезней (X пересмотр, ВОЗ, Женева, 1996 г.), выделяется:

J 45.1 Неаллергическая БА

J 45.8 Смешанная БА

J 45.9 БА не уточненная

J 46. Астматический статус (острая тяжелая БА)

В соответствии с последней номенклатурой аллергических болезней, астма классифицируется следующим образом:

1. Аллергическая БА - астма, опосредованная иммунологическими механизмам.

2. Атопическая БА - обозначается IgE – опосредованная аллергическая БА (доказано участие IgE антител в формировании астмы). Термин атопия следует использовать после документального подтверждения IgE сенсибилизации: выявление специфических IgE антител в сыворотке крови или положительных результатов кожных тестов с аллергенами.

3. Неатопическая БА - БА, не связанная ни с какими экзоаллергенами, т.е. является не IgE – обусловленной. Причины неатопической БА в настоящее время полностью не изучены: возможно, это неизвестные аллергены; не исключена этиологическая роль вирусов и атипичных бактериальных инфекций. Клинический фенотип неатопической БА характеризуется более поздним началом, более значимым снижением функции легких, частым сочетанием с полипозным синуситом, встречается у женщин.

Объективными различиями этих форм (атопический и неатопической) БА являются положительные кожные пробы с аллергенами и связь клинических симптомов атопической БА с контактом с этими аллергенами.

К особым формам относятся: профессиональная бронхиальная астма, астма физического усилия, ночная, кашлевая астма, которые не являются самостоятельными клиническими формами бронхиальной астмы, однако имеют значение с позиций их терапии.

Классификация по периоду заболевания:

1. Обострение.

2. Ремиссия.

а) Нестабильная ремиссия.

б) Стабильная ремиссия (более 2-х лет)

По степени тяжести различают:

Интермиттирующая БА

Легкая персистирующая БА

Тяжелая персистирующая БА

Интермиттирующая БА: кратковременные непостоянные симптомы менее одного раза в неделю, ночные – не чаще 2 раз в месяц, нормальные; показатели ОФВ₁ (ПСВ), разброс показателей ОФВ₁ и ПСВ < 20%. Группу больных с интермиттирующей БА составляют преимущественно пациенты с атопией, имеющие периодические контакты с аллергеном. При отсутствии контакта симптомы заболевания не проявляются.

Легкая персистирующая: симптомы чаще одного раза в неделю, но реже одного раза в день, ночные симптомы чаще 2 раз в месяц, обострения могут

.

влиять на физическую активность и сон, ОФВ₁ и ПСВ > 80 % должных величин, суточный разброс этих показателей до 20 %.

Средней тяжести персистирующая: ежедневные симптомы, обострения могут влиять на физическую активность и сон, ночные симптомы чаще одного раза в неделю, ежедневные ингаляции β2-агонистов короткого действия, ОФВ₁ или ПСВ – 80-60 % должных величин, суточный разброс этих показателей 20-30 %.

Тяжелая персистирующая: ежедневные симптомы, регулярные обострения, регулярные ночные симптомы, ограничение физической активности, ОФВ₁ или ПСВ < 60 % должных, суточный разброс этих показателей > 30%. Пациентов с тяжелым течением БА, длительное время принимающих системные стероиды, в практической медицине часто относят к группе так называемой стероидозависимой БА. Данный термин является дискутабельным, однако четко указывает на особенности течения болезни и используемый фармакотерапевтический режим.

Для объективной характеристики больных, получающих регулярное антиастматическое лечение, в 2006 г. введено понятие уровня контроля астмы. Заболевание классифицируется как контролируемое, частично контролируемое и неконтролируемое. Контролируемая астма характеризуется полным отсутствием всех проявлений и нормальными показателями спирометрии. Частично контролируемая астма отличается наличием ограниченного числа симптомов. Терапевтическая тактика при данном уровне контроля неоднозначна и зависит от выбора врача: либо увеличить объем терапии для полного контроля над заболеванием, либо остаться на прежней базисной терапии. При неконтролируемой астме, согласно новой редакции GINA, увеличение объема терапии является обязательным (табл. 2). Кроме того, неконтролируемое течение бронхиальной астмы на протяжении недели рассматривается как обострение и требует лечения в стационарных условиях.

Таблица 2. Критерии контроля (GINA, 2011)

Характеристики бронхиальной астмы	Контролируемая	Частично контролируемая	Неконтро-лируемая
Дневные симптомы	Реже 2 раз в неделю	Чаще 2 раз в неделю	3 и более признаков частично контролируемой астмы в любую неделю
Ночные симптомы	Нет	Любое
Ограничение активности	Нет	Любое
Необходимость лечения	Реже 2 раз в неделю	Чаще 2 раз в неделю
ПСВ или ОФВ1	Более 80%	Менее 80%
Оценка будущего риска (риск обострений, нестабильности, быстрого снижения функции легких, побочные эффекты).

КЛИНИКА.

Диагностика астмы основана на обнаружении характерных черт, симптомов и признаков при отсутствии альтернативного объяснения их возникновения. Главным является получение точной клинической картины.

Клинические признаки БА включают наличие таких симптомов, как эпизоды одышки, свистящие хрипы, кашель и заложенность в грудной клетки. Существенное значение имеет появление симптомов после контакта с аллергеном, сезонная вариабельность симптомов, отягощенный семейный анамнез по атопии и/или БА. При сочетании БА и ринита симптомы БА могут эпизодически появляться только в определенное время года или присутствовать постоянно с сезонными ухудшениями.

Ингаляционные ГКС

При лечении БА имеют преимущества ингаляционные ГКС. Они оказывают противовоспалительный эффект: угнетают активность различных клеток и медиаторов, участвующих в аллергическом воспалении; тормозят синтез антител; уменьшают проницаемость сосудистой стенки, отек слизистой бронхов и продукцию бронхиального секрета; снижают гиперреактивность бронхов.Кроме того, они обладают низкой биодоступностью, что сводит к минимуму риск системных осложнений. При использовании высоких доз может развиться оральный кандидоз, дисфония. Причем эти осложнения чаще встречаются у больных, ранее принимавших системные ГКС или использующих сочетание их с ингаляционными, а также, при нарушении техники ингаляции кортикостероидных аэрозолей. Для лучшего проникновения в бронхиальное дерево и уменьшения побочных действий ингаляционных ГКС в аэрозольной упаковке применяют дополнительные конструкции - спейсеры. Они имеют различную форму и объем. А новый, оригинальный Jet спейсер вмонтирован в общую камеру с дозированным аэрозолем беклометазона дипропионата и носит название Кленил-джет.

Средняя терапевтическая доза ингаляционных ГКС 1000 мкг в сутки, которая может быть увеличена до 2000 мкг на определенный срок и уменьшена до поддерживающей 400-500 мкг.

Представители ингаляционных ГКС: бекламетазон (Беклазон, Кленил, Кленил-джет); будесонид (Пульмикорт турбухайлер, Будесонид изихейлер) флютиказон (фликсотид); циклесонид (Альвеско), мометазона фуроат (Асманекс).

Беклометазон

Беклазон – бесфреоновый дозированный аэрозоль с дозами 100мкг и 250мкг, применяется 2 - 3 раза в сутки. Беклазон «Легкое дыхание» имеет специальный механизм, который взводится только открытием колпачка. В ответ на вдох в течение 0,2 сек происходит высвобождение дозы препарата и поступление его в бронхи, причем объемная скорость вдоха при этом может быть минимальной. Данное обстоятельство делает эту форму ингалятора доступной для абсолютного большинства больных БА даже при тяжелой обструкции. Прилагаемый спейсер «Optimizer» уменьшает фарингиальную депозицию лекарственного средства и не изменяет количество респерабельной (мельчайшей) фракции, уровень которой в ДАИ «Легкое дыхание» вдвое превышает таковую при использовании обычных ДАИ.

Кленил – бесфреоновый дозированный аэрозольный ингалятор с оригинальным способом доставки – Modulite. Он содержит раствор беклометазона с дозами 50мкг и 250мкг, в ингаляторе 200 доз. Система Modulite обеспечивает наиболее адекватную доставку ингаляционной дозы, что позволяет моделировать размер частиц генерируемого аэрозоля (менее 5мкм) и добиться стабильного дозирования лекарства. Это выгодно отличает Кленил от других ИГКС.

Кленил Джет - является сочетанием бесфреонового аэрозоля (технология Modulite) Беклометазона в дозе 250 мкг. В корпус ингалятора вмонтирован спейсер объемом около 100 мл, при помощи которого в дыхательные пути проникают частицы более малого размера. Вихревой поток аэрозоля способствует испарению пропеллента, что также приводит к уменьшению ингалируемых частиц и улучшает проникновение лекарственного препарата в дистальные бронхи. Применяется 2 раза в сутки.

Будесонид

Пульмикорт (турбухалер) – дозированный порошковый ингалятор, в одной ингаляции 100 мкг и 200мкг; в ингаляторе 200 доз, имеется кратный счетчик доз. Принимается 2 раза в сутки, но возможна 1 ингаляция при поддерживающей терапии. Выпускается в небулах для небулайзера по 0,25 и 0,5 мг.

Будесонид изихейлер - дозированный порошковый ингалятор по 200 мкг; в ингаляторе 100 и 200 доз. В качестве носителя действующего вещества используется бензоат натрия, который обладает противогрибковым действием. Кроме того, применяются в растворе для ингаляций через небулайзер в дозе 0,25 и 0,5 мг.

Флютиказон (фликсотид) наиболее активный ингаляционный ГКС с продолжительностью действия 12 часов и обладающий низкой биодоступностью. Он выпускается в аэрозольной упаковке в дозе 50, 125, 250 мкг, что позволяет легко подобрать максимально активную индивидуальную суточную дозу.

Мометазатона фуроат (Асманекс) - дозированный порошковый ингалятор 200 мкг или 400 мкг; в ингаляторе 60 доз. После ингаляции системная биодоступность мометазона фуроата низкая, в частности, из-за малого всасывания и значительного пресистемного метаболизма данного лекарственного препарата при его проглатывании. У пациентов с бронхиальной астмой при регулярном применении Асманекса Твистхейлера в течение 4 недель в дозах от 200 мкг 2 раза в сутки до 1200 мкг не выявляется признаков подавления гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, а системные эффекты проявляются только при применении в дозе 1600 мкг/сутки.

Вероятность системных эффектов ИГКС определяется их дозой, актив­ностью, системной биодоступностью, системой доставки. Разные ИГКС обладают разными системными эффектами, однако современные данные по­зволяют утверждать, что у взрослых применение ИГКС в дозе, не превы­шающей 400 мкг/сут будесонида, не сопровождается системными эффектами. Для достижения контроля БА необходим длительный постоянный при­ем ИГКС в адекватных для данного конкретного пациента дозах. Критериями адекватности дозы является достижение полного или хорошего контроля. Эффект ИГКС имеет дозозависимый характер и контроль астмы может быть достигнут быстрее при применении более высоких доз. Однако с повышени­ем доз ИГКС увеличивается риск развития нежелательных побочных эффек­тов. Поэтому, как показали многочисленные клинические исследо­вания, при отсутствии контроля БА, добавление к ИГКС препаратов другого класса оказалось предпочтительным, по сравнению с увеличением дозы ИГКС.

Комбинированные препараты

Наиболее эффективной и перспективной является комбинация ИГКС и длительнодействующего β2-агониста. Это направление фармакотерапии астмы ак­тивно развивается в настоящее время: создаются и регистрируются новые комбинированные препараты. Два разных класса препаратов, соединенные в одном ингаляторе, обладают комплементарным действием на патофизиоло­гию БА.

Так, ИГКС подавляют хроническое воспаление и уменьшают БГР, тогда как длительнодействующий β2-агонист (ДДБА) не только вызывает расслабле­ние гладких мышц бронхов, но и подавляет высвобождение бронхоконстрикторных медиаторов из тучных клеток дыхательных путей, уменьшает отек слизистой бронхов и может также подавлять активацию сенсорных нервных окончаний в бронхах.

Серетид – мультидиск содержит 50 мкг длительно действующего b2-агониста сальметерола и 100, 250, 500 мкг глюкокортикостероида флютиказона. Наличие двух различных препаратов в одной комбинации «Серетид» не только обладает бивалентным действием, но и синергизмом его составляющих. Это позволяет использовать меньшую дозу ингаляционных ГКС (в составе «Серетида») для длительной базисной терапии астмы, обеспечивающей контролируемое течение. Серетид имеет оригинальный дизайн, счетчик доз, не требует применения спейсера, синхронизации ингаляции с дыханием, прост в обращении. Кроме того, серетид выпускается и виде ДАИ с содержанием 25 мкг сальметерола и 50, 125, 250 мкг флютиказона. Различные сочетания доз препарата позволяют легко использовать серетид в ступенчатой терапии БА. Применяется 2 раза в сутки в дозе по флютиказону согласно тяжести БА.

Симбикорт-турбухалер – препарат, содержащий 160 мкг и 80 мкг глюкокортикостероида будесонида и 4,5 мкг пролонгированного b2-агониста формотерола, имеющего и быструю фракцию действия. Эта особенность симбикорта используется в применении его при учащении приступов удушья вместо β2 – агонистов быстрого действия, что предотвращает развитие обострения. Применяется 2 раза в сутки, возможна 1 ингаляция для поддерживающей терапии при хорошем контроле БА. Симбикорт – турбухалер прост в обращении, имеет счетчик кратных доз, не имеет вкуса.

Фостер - аэрозоль для ингаляций дозированный, состоящий из 100 мг беклометазона дипропионат и 6 мкг формотерола; в ингаляторе 120доз и 180 доз. Фостер не предназначен для первоначального лечения бронхиальной астмы. Подбор дозы препаратов, входящих в состав Фостера, происходит индивидуально и в зависимости от степени тяжести заболевания. Это необходимо учитывать не только при начале лечения комбинированными препаратами, но и при изменении поддерживающей дозы препарата. Для взрослых и подростков старше 12 лет: 1-2 ингаляции 2 раза/сут. Нет необходимости в специальном подборе дозы препарата для пациентов пожилого возраста.

Зенхейл - аэрозоль для ингаляций дозированный, 1 доза содержит мометазона фуроат 100 или 200 мкг, формотерола фумарат 5 мкг; во флаконах по 120 доз. Препарат Зенхейл не является препаратом для быстрого купирования бронхоспазма или каких-либо других проявлений приступа бронхиальной астмы. Препарат Зенхейл следует применять в виде ингаляции по 2 дозы 2 раза/сут (утром и вечером).

Системные ГКС применяются в лечении БА более 50 лет. Они обладают выраженным противоаллергическим действием, однако их длительное применение сопряжено с риском различных осложнений.

Представители системных ГКС: преднизолон, гидрокортизон (солюкортеф) триамсинолон (полькортолон, кенакорт, кеналог, берликорт) дексаметазон (дексон) бетаметазон (целестон).

Они применяются как парентерально в экстренных случаях, так и перорально для длительной терапии в поддерживающей дозе при тяжелых формах БА. Вместе с тем, при длительном применении системных ГКС внутрь могут появляться осложнения: кушингоидный синдром, дисменоррея у женщин, гипертония, гипокалиемия, ожирение, остеопороз, угнетение функции коры надпочечников, асептический некроз костей стероидный диабет, подкожные геморрагии, эрозивный гастрит, стероидные язвы, кожная атрофия и угри, отеки, снижение иммунитета. Повышенный риск нежелательных эффектов ограничивает использование долгосрочной терапии даже по схеме приема через день. Более того, терапевтический индекс (соотношение эффект/нежелательный эффект) при длительном лечении БА ИГКС всегда выше, чем при любой длительной пероральной или парентеральной терапии СГКС. Если все же есть необходимость применения пероральных ГКС, то следует назначать их один раз в сутки утром ежедневно или через день в возможной минимальной дозе в сочетании с ИГКС.

Сальметерол

Фармакодинамика. По характеру взаимодействия с рецепторами сальметерол отличается от В2-агонистов короткого действия. Благодаря высокой липофильности он быстро проникает в мембраны клеток дыхательных путей, где депонируется, вследствие чего задерживается поступление препарата к гладким мышцам и В2-рецепторам. Поэтому бронхолитический эффект развивается через 10-30 мин после ингаляции. Увеличенная продолжительность действия сальметерола также обусловлена его депонированием в мембранах в непосредственной близости от рецепторов, что дает возможность препарату взаимодействовать с ними в течение длительного времени. Продолжительность действия составляет 12 ч и не зависит от принятой дозы.

Нежелательные реакции

Встречаются реже, чем у селективных В2-агонистов короткого действия:

– головная боль;

– тахикардия, экстрасистолия;

– тремор;

– парадоксальный бронхоспазм;

– сухость во рту, тошнота;

– гипокалиемия (особенно при сочетании с диуретиками, ГК, метилp ксантинами и у пациентов с гипоксией);

– раздражительность или возбуждение.

Предупреждение В связи с тем, что в плацебо-контролируемом исследовании получены данные о некотором увеличении риска развития тяжелых приступов БА при применении сальметерола в виде монотерапии, его необходимо обязательно применять в сочетании с ИГК.

Дозировка: ингаляционно 50-100 мкг каждые 12 часов.

Формы выпуска

Серевент – дозированный ингалятор, 1 доза – 25 мкг (60 и 120 доз); поpошок для ингаляций по 50 мкг в дозе.

Формотерол Формотерол по сравнению с сальметеролом обладает меньшей липофильностью, поэтому значительная доля препарата остается в водной фазе и более быстро проникает к В2-рецепторам гладких мышц дыхательных путей. Это обеспечивает более быстрое развитие бронхорасширяющего эффекта – через 1-3 мин после ингаляции, что позволяет использовать формотерол не только для профилактики, но и для купирования приступов БА. Продолжительность действия в среднем составляет 12 ч, но зависит от принятой дозы и может снижаться после 4 недель регулярного применения. Дозировка: ингаляционно 4,5-12 мкг 2 раза в день.

Формы выпуска

Форадил – дозированный ингалятор, 1 доза – 12 мкг; порошок для ингаляций по 12 мкг в дозе.

Оксис турбухалер – порошок для ингаляций, в 1 дозе 4,5 и 9 мкг.

Атимос - аэрозоль для ингаляций дозированный 12 мкг/1 доза: баллончики 100 доз или 120 доз.

М-холинолитики

Данная группа включает ипратропиум бромид (далее ипратропиум) и тиотропиум бромид (далее тиотропиум), которые используются для профилактики и лечения преимущественно при хронической обструктивной болезни легких.

Ипратропиум бромид

Фармакодинамика. Блокиpуя М- холиноpецептоpы гладких мышц бpонхов, ипpатpопиум уменьшает их pеакцию на ацетилхолин, вызывающий сокpащение этих мышц и сужение бpонхов. Блокада М-холиноpецептоpов пpиводит к снижению активности гуанилатциклазы, что уменьшает синтез цГМФ. Следствием этого является тоpможение дегpануляции тучных клеток и повышение устойчивости клеток мишеней бpонхиального деpева к действию медиатоpов воспаления. Ипратропиум снижает объем мокроты, но не влияет на ее вязкость.

Фармакокинетика. Ипратропиум практически не всасывается через слизистую оболочку бронхов и ЖКТ, не проникает через ГЭБ. Бронхолитический эффект развивается в течение 5-30 мин, достигая максимума через 1-2 ч, и продолжается в течение 4-8 часов.

Место в терапии. Является препаратом первой ступени при лечении ХОБЛ. Должен применяться длительно, при этом его эффект усиливается, улучшаются клинические симптомы заболевания (диспноэ, утомляемость), снижается частота обострений заболевания.

Ипратропиум менее эффективен при БА, но может использоваться в следующих случаях:

· профилактика приступов у пациентов с сердечно-сосудистой патологией, которым нежелательно назначение симпатомиметиков и препаратов теофиллина;

· профилактика приступов ночной астмы (возможно преобладание вагусного компонента);

· профилактика приступов, индуцированных атмосферными поллютантами и химическими ирритантами;

· купирование тяжелого астматического приступа, рефрактерного к монотерапии симпатомиметиками (совместно с β2-агонистами).

Нежелательные реакции. В отдельных случаях могут появляться металлический привкус и сухость во pту, пpи попадании в глаза возможны легкие обpатимые наpушения аккомодации и повышение внутриглазного давления. Дозировка: ингаляционно через дозированный ингалятор – 40-80 мкг 3-4 раза в день.

Формы выпуска

Атровент – дозированный аэрозоль для ингаляций, 1 доза – 20 мкг (200 доз).

Тиотропия бромид

М-холиноблокатор, сходный по фармакодинамике с ипратропиумом. Обладает более длительным действием, поэтому назначается 1 раз в сутки. Эффект развивается через 30-60 мин., максимальное действие – через 2-6 ч, продолжительность – более 24 часов. В контролируемых исследованиях показано, что тиотропиум превосходит ипратропиум по клинической эффективности при лечении ХОБЛ.

Форма выпуска

Спирива – капсулы с порошком для ингаляций по 18 мкг.

Спирива респимат - 1 доза (соответствует 2 ингаляциям) содержит активное вещество – тиотропия бромид 5 мкг.

Метилксантины представлены теофиллином, который для получения длительного бронхолитического эффекта применяется в виде пролонгированных форм (теотард, теопэк и др.) для приема внутрь. Помимо бронхолитического эффекта, теофиллин стимулирует мукоцилиарный клиренс, обладает некоторым иммуностимулирующим и противовоспалительным действием, улучшает сократимость диафрагмы, способствует снижению давления в легочной артерии, а также оказывает диуретический эффект. Однако теофиллин, с одной стороны обладает малым диапазоном между терапевтической и токсической дозами, а с другой, его клиренс подвержен влиянию многих экзо- и эндогенных факторов. Это нередко является причиной развития нежелательных эффектов у больных БА при его употреблении. В качестве дополнительной терапии теофиллин замедленного высвобождения менее эффективен, чем b2 - агонисты длительного действия, однако он представляет собой более дешевую альтернативу.

Таблица 3. Степень тяжести обострения БА (GINA 2011)

* Наличие нескольких параметров (не обязательно всех) означает обострение.

** Международной единицей измерения являются килопаскали; при необходимости может быть осуществлен перевод единиц.

Обозначение: SatО₂ – сатурация кислородом (степень насыщения гемоглобина артериальной крови кислородом).

Лечение в стационаре

Показаниями для госпитализации больных с бронхиальной астмой служат:

1. Обострение бронхиальной астмы средней тяжести при отсутствии эффекта от лечения в течение часа.

2. Тяжелое и жизнеугрожающее обострения бронхиальной астмы.

3. Отсутствие условий для оказания квалифицированной помощи и наблюдения за больным в динамике на амбулаторном этапе.

4. Больные, составляющие группу риска неблагоприятного исхода заболевания.

При сборе анамнеза у пациента с обострением бронхиальной астмы необходимо тщательно анализировать наличие факторов, ассоциированных с развитием жизнеугрожающего обострения астмы (группа риска неблагоприятного исхода).

К ним относятся:

1. Наличие в анамнезе жизнеугрожающего обострения бронхиальной астмы.

2. Наличие в анамнезе эпизода ИВЛ по поводу обострения бронхиальной астмы.

3. Наличие в анамнезе пневмоторакса или пневмомедиастинума.

4. Госпитализация или обращение за экстренной медицинской помощью в течение последнего месяца.

5. Более двух госпитализаций в течение последнего года.

6. Более трех обращений за экстренной медицинской помощью за последний год.

7. Использование более 2 баллончиков бета-агонистов короткого действия за последний месяц.

8. Недавнее уменьшение или полное прекращение приема ГКС.

9. Наличие сопутствующих заболеваний (например заболеваний сердечно-сосудистой системы или хроническая обструктивная болезнь легких).

10. Психологические проблемы (отрицание заболевания).

11. Социально-экономические факторы (низкий доход, недоступность медикаментов).

12. Низкая приверженность к терапии.

Начало лечения не следует откладывать из-за лабораторных измерений. Обязательна постоянная ингаляция увлажненным кислородом при помощи носовых катетеров или масок Вентури (40-60% Fi кислорода) до сатурации кислорода более 90%.

Продолжается или начинается (если до этого пациенту не был назначен) прием системных ГКС.

Можно выделить две рекомендуемые схемы для применения ГКС:

1. Эксперты EPR-2 рекомендуют назначать системные ГКС (преднизон, преднизолон, метилпреднизолон) по 120-180 мг/сутки перорально в три или четыре приема в течение 48 часов, затем 60-80 мг/сутки до тех пор, пока ПСВ не достигнет 70% от должного или индивидуально лучшего показателя, после чего сохраняется 40-60 мг в сутки перорально в один или два приема. Возможно применение гидрокортизона 200 мг внутривенно.

2. Британским торакальным и Канадским обществами рекомендуются другие дозы: 30-60 мг/сутки преднизолона перорально или гидрокортизон 200 мг внутривенно каждые 6 часов. Назначенную суточную дозу препарата сохраняют без снижения в течение 7-14 дней или до исчезновения ночных симптомов бронхиальной астмы, нормализации физической активности, повышения ПСВ до лучших для пациента значений (80% от максимального показателя), после чего следует одномоментная отмена препарата (если пациент не получал до этого системные ГКС в качестве базисной терапии). При этом особо указывается на возможность одномоментной отмены препарата при длительности терапии ГКС 15 дней и менее.

В качестве бронхолитической терапии используют комбинацию бета 2-агонистов и холинолитиков, которые вводят через небулайзер или спейсер каждые 20 минут еще в течение часа.

Показаниями для перевода больного в отделение реанимации являются:

1. Тяжелое обострение бронхиальной астмы (при отсутствии эффекта от проводимого лечения в течение 2-3 часов).

2. Жизнеугрожающее обострение бронхиальной астмы с развитием признаков приближающейся остановки дыхания или потери сознания.

ОСЛОЖНЕНИЯ.