Відповідальність за достовірність даних, вказаних в анкеті, несе особа, яка підписала анкету.

ВІДМІТКИ ДЕПОЗИТАРНОЇ УСТАНОВИ
Депозитарний код рахунку в цінних паперах, дата його відкриття	№ _______	______________ 20__ р.
№ та дата запису у журналі адміністративних операцій	№ _______	______________ 20__ р.
Відповідальна особа	підпис	ПІБ

 

Товариство з обмеженою відповідальністю “Перша фондова брокерська компанія”

Україна, 83003, м. Донецьк, пр-т Ілліча, 17-Б, тел. [phone]

Код за ЄДРПОУ 33417537, МДО 401679

Ліцензія НКЦПФР серія АЕ № 286524 від „08” жовтня 2013 р.

 

 

	Депозитарний код рахунку в цінних паперах

Картка

Із зразками підписів та відбитком

Печатки депонента - юридичної особи

Статус особи:	Власник рахунку	Керуючий рахунком
Повне найменування	ТОВАРИСТВО З ОБМЕЖЕНОЮ ВІДПОВІДАЛЬНІСТЮ «КОМПАНІЯ «ТИ І ПРАВО»
Код за ЄДРПОУ (для резидента)/ номер реєстрації юридичної особи в країні її місцезнаходження (для нерезидента)

Всі розпорядження в межах переданих повноважень вважаються дійсними у випадку наявності на них підпису одного з наступних розпорядників рахунку та відбитку печатки:

№	Прізвище, ім‘я та по батькові	Посада	Термін дії повноважень	Зразок підпису	Зразок печатки
1.	Ленівський Руслан Володимирович	Директор	Один календарний рік
2.

Термін дії повноважень і підписи розпорядників рахунку в цінних паперах засвідчую: ____ _________ 20__ р.	Директор		Р.В. Ленівський
	М.П.

 

Товариство з обмеженою відповідальністю “Перша фондова брокерська компанія”

Україна, 83003, м. Донецьк, пр-т Ілліча, 17-Б, тел. [phone]

Код за ЄДРПОУ 33417537, МДО 401679

Ліцензія НКЦПФР серія АЕ № 286524 від „08” жовтня 2013 р.

РОЗПОРЯДЖЕННЯ

(для юридичної особи)

№____ від _________________20__р.

на одержання прав на цінні папери

поставку прав на цінні папери

Операція

зарахування

списання

переказ (між депонентами Депозитарної установи)

Принцип виконання

без дотримання принципу «поставка проти оплати»

з дотриманням принципу «поставка проти оплати»

ВІДОМОСТІ ПРО ДЕПОНЕНТА

Депозитарний код рахунку в цінних паперах

Повне найменування юридичної особи

Код за ЄДРПОУ (для резидента)/ номер реєстрації юридичної особи в країні її місцезнаходження (для нерезидента)

ВІДОМОСТІ ПРО КОНТРАГЕНТА

Депозитарний код рахунку в цінних паперах

Повне найменування депозитарної установи контрагента, код за ЄДРПОУ

Депозитарний код рахунку в цінних паперах депозитарної установи контрагента в Центральному депозитарії

Для контрагента-юридичної особи

Повне найменування/повне найменування ПІФ та повне найменування КУА, яка його створила (якщо рахунок відкритий для обліку активів ПІФ)

Код за ЄДРПОУ (для резидента)/номер реєстрації юридичної особи в країні її місцезнаходження (для нерезидента)/код ПІФ за ЄДРІСІ та код за ЄДРПОУ КУА, яка його створила (якщо рахунок відкритий для обліку активів ПІФ)

Країна реєстрації, країна місцезнаходження

Для контрагента-фізичної особи

Прізвище, ім’я, по-батькові (за наявності)

Реєстраційний номер облікової картки платника податків

Назва, серія, номер, дата видачі документа, що посвідчує фізичну особу, та назва органу, що видав документ

Країна реєстрації, країна місця проживання

Для контрагента-держави Україна

Повне найменування

Держава Україна (Керуючий рахунком, що ініціює депозитарну операцію:_____________)

Код за ЄДРПОУ (якщо керуючий рахунком є юридичною особою)

(Керуючий рахунком, що ініціює депозитарну операцію:____________)

Для контрагента–територіальної громади

Повне найменування

Територіальна громада Адміністративно-територіальна одиниця, на якій розташована територіальна громада (Керуючий рахунком, що ініціює депозитарну операцію:__________________________)

Код за ЄДРПОУ

(Керуючий рахунком, що ініціює депозитарну операцію:__________________________)

Для контрагента–нотаріуса, на депозит якого внесено ЦП

Прізвище, ім’я, по-батькові

Назва, серія, номер, дата видачі документа, що посвідчує фізичну особу, та назва органу, що видав документ

Реквізити свідоцтва про право на зайняття нотаріальною діяльністю

Дані про кредитора, якому належать права на цінні папери, що підлягають одержанню/поставці: повне найменування та код за ЄДРПОУ (для юридичної особи-резидента)/повне найменування та номер реєстрації юридичної особи в країні її місцезнаходження (для юридичної особи – нерезидента/Прізвище, ім’я, по-батькові (за наявності) та реєстраційний номер облікової картки платника податків (для фізичної особи)

ВІДОМОСТІ ПРО ЦІННІ ПАПЕРИ, ЩОДО ЯКИХ ПРОВОДИТЬСЯ ОПЕРАЦІЯ

Найменування Емітента

Код за ЄДРПОУ Емітента

Код цінних паперів

Кількість цінних паперів

Номінальна вартість одного цінного паперу

Загальна номінальна вартість цінних паперів (цифрами та прописом)

НАЗВА, НОМЕР І ДАТА СКЛАДАННЯ ДОКУМЕНТА (-ІВ), ЯКИЙ (І) Є ПІДСТАВОЮ ДЛЯ СКЛАДАННЯ ТА ВИКОНАННЯ ЦЬОГО РОЗПОРЯДЖЕННЯ ТА ПІДТВЕРДЖУЮТЬ ПРАВОМІРНІСТЬ ЗДІЙСНЕННЯ ОПЕРАЦІЇ:

розрахунки за договором проводяться

готівкова форма безготівкова форма форма розрахунків за договором не визначена

Сума договору _____________ грн.,

Договір укладений за участю/посередництвом торговця цінними паперами, який діє в інтересах

депонента

контрагента

торговець діє від свого імені та у власних інтересах

Найменування торговця цінними паперами

Код за ЄДРПОУ торговця цінними паперами

Відомості про ліцензію торговця цінними паперами (серія, номер, строк дії ліцензії (у разі наявності))

СТРОК ВИКОНАННЯ ОПЕРАЦІЇ

терміновість проведення операції: -так; -інше _____

ДОДАТКОВА ІНФОРМАЦІЯ

ДЕПОНЕНТ БЕРЕ НА СЕБЕ ВІДПОВІДАЛЬНІСТЬ ЗА ДОСТОВІРНІСТЬ ІНФОРМАЦІЇ, ЩО МІСТИТЬСЯ В РОЗПОРЯДЖЕННІ, НА ПІДСТАВІ ЯКОГО ДЕПОЗИТАРНІЙ УСТАНОВІ ДОРУЧАЄТЬСЯ ПРОВЕДЕННЯ ДАНОЇ ДЕПОЗИТАРНОЇ ОПЕРАЦІЇ.

Підпис Розпорядника рахунку

М.П.*

підпис

П.І.Б.

*- для юридичної особи