III.Физиотерапевтические и бальнеологические методы лечения.

Физиолечение также является важным направлением в общей системе терапии больных ОА, так как позволяет улучшить метаболизм хряща и замедлить деструктивные процессы в нем, положительно влияет на микроциркуляцию в субхондральной кости, синовиальной оболочке и околосуставных тканях. Кроме того, физиотерапевтические методы лечения способны уменьшить боль, мышечный спазм, скованность в суставах и явления синовита. С этой целью могут быть назначены: индуктотермия, ультразвук, эл/форез с новокаином, ДМСО и др.,лазерная терапия, магнитотерапия, апликации торф. или иловой грязи, парафин, озокерит, бальнеотерапия, массаж и др.

Электромагнитные поля высоких и сверхвысоких частот(индуктотермия, дециметро- и сантиметроволновая терапия) при воздействии на суставы слаботепловыми и тепловыми дозами(10-12 процедур на курс) оказывают выраженное тепловое действие, увеличивают приток крови к тканям сустава, усиливают лимфоток, процессы диффузии, снимают спазм мышц. Индуктотермия назначается больным ОА 1-11 стадии при наличии болевого синдрома и периартикулярных пролиферативных изменениях, при отсутствии вторичного синовита и сопутствующей ИБС. Курс лечения 10-12 процедур. Микроволновая терапия также применяется при отсутствии синовита. Предпочтение отдается дециметровым волнам, так как они глубже проникают в ткани, оказывают более интенсивное воздействие и хорошо переносятся даже при сопутствующей ИБС. Курс лечения 8-10 процедур.Ультразвуковые воздействия на область пораженного сустава(8-12 процедур) уменьшают болевой синдром, снимают рефлекторный спазм мышц, стимулируют микроциркуляцию и метаболизм. Ультразвук показан больным ОА 1,11,111 стадии без явлений синовита, с выраженным болевым синдромом, пролиферативными изменениями в периартикулярных тканях без сопутствующей ИБС, артериальной гипертензии, фибромиомы, мастопатии. При явлениях вторичного синовита может быть назначен фонофорез гидрокортизона, при сильном болевом синдроме фонофорез анальгина.Обезболивающий эффект, благоприятное действие на гемодинамику и обменные процессы в суставе оказывают импульсные токи низкой частоты- синусоидальные модулированные и диадинамические(8-12 процедур на курс). Синусоидальные модулированные токи переносятся лучше, чем диадинамические. Импульсные токи показаны больным в пожилом и старческом возрасте с 1,11,111 стадией ОА, выраженным болевым синдромом, периартикулярными изменениями без явлений синовита. Импульсные токи не назначают также больным с нарушениями сердечного ритма и наклонностью к брадикардии. Обезболивающий эффект у больных ОА оказывает электрофорез анальгина, салицилата натрия, новокаина(на курс 12-18 процедур). Стимулирует обменные процессы в хрящевой ткани электрофорез цинка, серы, лития. Электрофорез 50% раствора димексида оказывает обезболивающее и противовоспалительное действие. Электрофорез может быть назначен больным пожилого и старческого возраста с болевым синдромом и без выраженных явлений вторичного синовита. Лазерная терапия изолированным лучом гелий-неонового лазера(на курс 10-12 процедур) оказывает симптоматическое обезболивающее действие. В отличие от других физиотерапевтических методов, лазеротерапия может применяться и при явлениях синовита. Еще более эффективной процедурой является магнитолазеротерапия(на курс 10-12 процедур), при которой на организм больного одновременно действуют магнитное поле и лазерное излучение. Как и лазеротерапия, магнитолазеротерапия может применяться в любой фазе местного воспаления и при этом не оказывает побочных эффектов, что позволяет использовать этот вид лечения при сопутствующих заболеваниях. Широкое применение у больных ОА нашли аппликации теплоносителей на пораженные суставы: иловая и торфяная грязи, парафин, озокерит. Под их влиянием повышается температура тканей в месте воздействия, усиливается лимфооток, активируется микроциркуляция, уменьшаются экссудативные и пролиферативные процессы, стимулируются процессы регенерации хряща. Аппликации грязи, парафина, озекерита показаны больным ОА 1-3 стадии без синовита или небольшими его проявлениями, выраженном болевом синдроме, пролиферативных явлениях, рефлекторных мышечных изменениях. Их не применяют больным с 111 стадией болезни, с выраженными явлениями синовита, при ИБС, артериальной гипертензии, варикозном расширении вен, заболеваниях сосудов ЦНС, гломерулонефрите. Больным ОА с наличием выраженного синовита для более быстрой ликвидации воспалительных явлений на пораженные суставы назначают ультрофиолетовое облучение в эритемных дозах(5-6 процедур), электрическое поле УВЧ и дециметровые волны в слаботепловой дозе (8-12 процедур), магнитотерапию(10-12 процедур), фонофорез гидрокортизона (8-10 процедур). Противопоказанием к ультрофиолетовой терапии являются сопутствующие ИБС, тиреотоксикоз, заболевания почек. Электрическое поле УВЧ не назначается больным с вегетососудистой дистонией, нарушениями сердечного ритма, артериальной гипертензией. При исчезновении синовита в лечебный комплекс больных ОА можно включить бальнеотерапию(сероводородные, радоновые, йодобромные, хлоридно-натриевые, скипидарные ванны). Курс лечения 8-10 процедур.

Для улучшения функции суставов применяется лечебная физкультура и массаж. Занятия ЛФК проводятся по щадящей методике в режиме разгруженных суставов (лежа, сидя в бассейне) с максимальным использованием дыхательных упражнений, дифференцированной разработкой ослабленных мышц, чередованием активных и пассивных движений с изометрическим сокращением мышц, обучению больных расслаблению мышц, особенно при наклонности к периартритам и контрактурам. Проведение ЛФК по щадящей методике уменьшает статическую идинамическую нагрузку на суставы, а движения, производимые при этом способствуют улучшению микроциркулиции в суставах. Вне обострения синовита больным показаны занятия некоторыми легкими видами спорта, недающими значительной нагрузки на суставы(плавание, езда на велосипеде).Массаж регионарных мышц укрепляет эластичность тканей, улучшает венозное кровообращение, расслабляет мышечный спазм. Крепкие мышцы- это стабильный сустав.

IV. Хирургическое лечение.

В тех случаях, когда болевой синдром крайне выражен и (или) функция сустава резко ограничена и рентгенологически определяются значительные изменения в суставах должен быть рассмотрен вопрос о хирургическом лечении. Такие больные должны быть осмотрены хирургом-ортопедом. Артропластика может значительно повысить качество жизни. Показанием к полному протезированию суставов является: выраженный болевой синдром, резистентный к медикаментозной терапии; потеря подвижности в суставе; невозможность подняться более чем на 1 этаж из-за болей; невозможность стоять на месте более 20-30 минут из-за болей; постоянное нарушение сна из-за болей. У больных, которые не являются идеальными кандидатами для тотальной артропластики, часто помогает остеотомия. Обе операции требуют всесторонней программы реабилитации и сильной мотивации больного.

В целом, современный подход к лечению ОА можно представить в виде пирамиды (см. приложение 1).Лечение препаратами, указанными в нижней части пирамиды, может быть дополнено препаратами, находящимися на более высоких ступенях. Лечение подбирается индивидуально в зависимости от локализации и тяжести суставного поражения, а также сопутствующих заболеваний (см. приложение 2).

 

 

 

Приложение 1

ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ ОА

(рекомендации ассоциации ревматологов России)

 

 

 

 

 

 

Приложение 2

 

Рекомендации ВОЗ врачам первичного звена по лечению ОА

(шаг за шагом)

1.
Подтвердите диагноз ОА

2.
Примените простой анальгетик (парацетамол до 4.0 /сутки), вспомогательные методы, обучение больного, направьте в школу взаимопомощи для больных артритом).

3. При отсутствии эффекта – подумайте о назначения НПВС в средних дозах, местное лечение НПВС (гели,мази)

4.
При отсутствии эффекта – подумайте о назначения НПВС в максимальных дозах.

 

5.
При наличии факторов риска язв или кровотечения.

6. Назначьте омепразол (ОМЕЗ) в сочетании с селективным ингибитором ЦОГ-2 нимесулидом (НАЙЗ) 200мг/сутки.

 

7. При отсутствии эффекта – подумайте о внутрисуставном применении стероидов.

 

8. При отсутствии эффекта – подумайте о проведении очищения суставов (ирригация или лечебноя артроскопия).

8. При отсутствии эффекта подумайте о направлении больного к ортопеду для артропластики или протезирования суставов.

 

 

Список литературы

 

1. Аннефельд М. Новые данные о глюкозамине сульфате. Научно - практическая ревматология. 2005. №4. С.76-80

2. Алексеева Л.И. Медикаментозное лечение остеоартроза. РМЖ. 2002г. №22, С 996- 1002.

3. Григорьев П.Я., Яковенко Э.П Гастро- и дуоденопатии обусловленные НПВС. Практикующий врач. 1997. №10, С 6.

4. Гринько А.В., Муравьев Ю.В. НПВС и желудочно-кишечный тракт. РМЖ.1998. №13, стр.829.

5. Е.С Цветкова. Современная фармакотерапия остеоартроза. Consilium – medicum 1999г.; №5.

6. Коршунов Н.И. и соавт. Алфлутоп в лечении больных остеоартроза.// Росс.ревматология.1998. №2.

7. Лила А.М. Остеоартроз. Проблема выбора нестероидных пртивовоспалительных препаратов. РМЖ.2005г. №24 С1598.

8. Лукина Г.В. Сигидин А.Я. Опыт применения алфлутопа в лечении остеоартроза. Клиническая ревматологи 1996г № 4, С.40-43.

9. Насонов Е.Л. Анальгетические эффекты НПВС при заболеваниях опорно-двигательного аппарата: баланс эффективности и безопасности. Consilium – medicum 2001г, №5

10. Насонов Е.Л. Нестероидные противовоспалительные препараты: проблемы безопасности лечения. Consilium – medicum 1999г.; №5.

11. Насонова В.А Проблема остеоартроза в начале XXI века. Consilium – medicum 2000г, №6

12. Насонова В.А. Артротек в современной противовоспалительной терапии ревматических болезней. Рос.ревматология. 1998. №4, стр.2.

13. Насонова В.А. и др. Медико-социальные проблемы заболеваний суставов. Тер.архив 2000г, №5, с.5

14. Насонова В.А., Насонов Е.Л. Рациональная фармакотерапия ревматических заболеваний. «Литтерра»2003 с 143-152

15. Насонова В.А., Бунчук Н.В. Ревматические болезни. М.1998.

16. Реман К. Лейн Н. Как контролировать боль при остеоартрите. Международный медицинский журнал. 2000г №1 С.22-27.

17. Цурко В.В.,Хитров Н.А. Остеоартоз. Тер. архив.2000г,№5. С.62-66.