Физиотерапия больных с нарушениями мозгового кровообращения.

В последнее время, в зависимости от общего состояния больных, степени двигательных расстройств, возможности восстановления функции, сопутствующих заболеваний, под­ходы к применению различных методов физической терапии стали более индивидуальными и дифференцированными. Поэтому за последние годы методы физической терапии, в частности, электростимуляцию, стали применять в более ран­ние сроки, чем 10 лет тому назад.

Через 7–9 дней после инфарктом мозга с легкой и средней тяжестью двигательных расстройств Ф.Я. Байбуриным (1988) разработано воздействие синусоидальными мо­дулированными токами на синкаротидные рефлексогенные зоны. Эта методика оказы­вает положительное влияние на все звенья гемостаза и микроциркуляции, улучшает мозговое кровообращение.

Больным инфарктом мозга с церебральным ате­росклерозом в сочетании с гипертонической болезнью I–II A стадии с нарушением в системе гемостаза в виде по­вышения адгезии и агрегации тромбоцитов, а также коагуляционного потенциала и снижения антикоагулянтной и фибринолитической активности через 3–4 недели после острого периода целесообразнее применять метод аспирин-электрофореза в растворе димексида продольно на позвоночник.

В раннем восстановительном периоде инсульта с конца третьей недели, а иногда и раньше (после инфаркта мозга —- на второй неделе), применяют электростимуляцию парализованных, преимущественно растянутых мышц с помощью СМТ. При этом действуют на разгибатели пред­плечья, пальцев кисти, перонеальную группу мышц и разги­батели голени. Благодаря высокой несущей частоте СМТ сво­бодно проходят через кожу, вследствие этого можно локаль­но воздействовать на глубоко расположенные ткани.

Электростимуляцию проводят с деблокирующей целью, при этом происходит растормаживание недеятельных нейро­нов вокруг очага поражения. Можно проводить по 2–3 курса лечения с перерывом 3–6 недель.

Характерной особенностью электростимуляции является влияние стимуляционных параметров СМТ на функциональ­ное состояние спинальных двигательных центров, которые неодинаково выражены в зависимости от давности и тяже­сти инсульта. Методами стимуляционной и глобальной электромиографии удалось выявить оптимальные параметры ча­стот СМТ в зависимости от состояния возбудимости сегментарных структур спинного мозга. Так, до 6 мес, т. е. в раннем восстановительном периоде, когда состояние спиналь­ных мотонейронов мало чем отличается от доинсультного периода, наиболее оптимальными частотами электростиму­ляции являются 30 и 100 Гц. По мере возрастания спастичности и возникновения устойчивого патологического состо­яния нервной системы происходит снижение активности спинальных двигательных центров и создаются условия для компенсаторной активации интактных в функциональном от­ношении двигательных клеток, снижается внутриспинальное торможение. Так, при повышенной возбудимости сегментарных структур частота модуляции расширяется в пределах 30, 100, 150 Гц, при этом у больных с легкими парезами коли­чество процедур меньше (10), чем при тяжелых (не менее 20 процедур).

В ранний восстановительный период после тромбоза моз­говых сосудов применяется электрофорез эуфиллина по методике общего воздействия по Вермелю, электрофорез эуфиллина (2%) и ацетилсалициловой кислоты (10%) в водном растворе диметилсульфоксида продольно по позвоночнику. Снижение повышенного коагуляционного потенциа­ла и активация фибринолиза и функциональных свойств тром­боцитов (снижение адгезивных и агрегационных свойств) бо­лее выражены при электрофорезе аспирина. Электрофорез сочетают с ЛФК и массажем.

Заслуживает внимания электрофорез прозерина (0,1%) раздвоенным электродом на разгибательную поверхность плеча или предплечья и на сгибательную поверхность бедра или голени (индифферентный электрод — на область пояс­ницы).

У больных с выраженной моторной афазией в раннем начале логопедических занятий (6-12-й день) в течение 1,5–2,5 мес наступает улучшение речи, восстанавливается по­вествовательная и диалогическая речь, улучшаются чтение и письмо. Однако, несмотря на постоянное улучшение рече­вых функций, даже через 8–10 месяцев после инсульта у больных можно заметить затруднение при подборе слов, уси­лия, запинания, нарушение понимания более сложных форм речи. Поэтому логопедические занятия следует проводить си­стематически. При отсутствии логопедической помощи приме­нение на подъязычные мышцы СМТ (частота 50–100 Гц, глубина 25–75%, III–IV род работы, 5–10 мин, № 10) ведет к улучшению понимания речи, улучшению произношения слов, предложений, что дает основание считать этот метод достойным внимания при реабилитации больных с элемен­тами моторной, сенсорной афазий, дизартрией.

В раннем восстановительном периоде МР должна носить комплексный характер. С одной стороны, воздействие на очаг поражения ведет к улучшению кровоснабжения мозга, умень­шению отека, улучшению трофических и обменных процес­сов, влиянию на временно инактивированные области го­ловного мозга, с другой стороны, применение массажа па­рализованных конечностей и соответствующих сегментарных зон, лечебной физкультуры, ванн ведет к раздражению дистантных рецепторов. Дистантные и прямые раздражения проприорецепторов, экстерорецепторов кожи являются пуско­вым стимулом для активации двигательных и других нару­шенных функций организма.

В этом направлении как нельзя лучше подтверждаются выс­казывания П.К. Анохина о том, что даже при малом коли­честве афферентных влияний непрерывное тонизирующее действие афферентных импульсаций с периферических ре­цепторов является необходимой предпосылкой для осуще­ствления сложного приспособительного акта в ответ на пус­ковой стимул благодаря наличию аппаратов усиления (по Сеченову И.М.). Как показали исследования последних лет, эти аппараты усиления по типу «долговременной памяти» расположены в составе лимбикоретикулярного комплекса (Крылов О.А.). На этом основан результат действия применяемых мето­дов физической терапии при их курсовом влиянии.

В настоящее время клиническими и экспериментальны­ми исследованиями показана целесообразность применения СВЧ-терапии, дециметровых волн и переменного магнитного поля на очаг ишемии в раннем восстановительном периоде после инсульта. Больным с малым инсультом или с остав­шимся неврологическим двигательным дефицитом СВЧ-терапию следует назначать через 4–5 недель, а при тяжелых формах — через 6–7 недель.

Исследования показали, что под влиянием СВЧ-терапии, независимо от локализации воздействия, происходит уве­личение линейной скорости кровотока по общим сон­ным, надлобковым артериям с уменьшением асимметрии; развивается коллатеральное кровообращение, особенно при воздействии на область головного мозга. Это происходит разными путями, в зависимости от локализации воздействия. По данным РЭГ, под влиянием ЭМП СВЧ на очаг увеличивается пульсовое кровенаполнение во всех бассейнах, осо­бенно пораженного полушария, с улучшением венозного от­тока. При воздействии на воротниковую зону увеличивается сниженное пульсовое кровенаполнение, не изменяются нор­мальные и повышенные реографические показатели, улуч­шается венозный отток.

Получен факт достоверного снижения агре­гации тромбоцитов у больных после перенесенного инфаркта мозга, особенно при действии ЭМП СВЧ на теменно-височную область, по сравнению с воздействием на воротниковую область, что свидетельствует об улучшении при этом центральных гомео- и гемостатических функций.

СВЧ-терапию целесообразно сочетать с лечебной физкультурой, массажем, общими или четырехкамерными (ручными и ножными) сероводородны­ми ваннами (концентрация 50–100 мг/л), электростимуля­цией.

Другим видом энергии, воздействующей на очаг пораже­ния головного мозга при инсульте, является ПеМП. В раннем восстановительном периоде ПеМП можно применять на теменно-височную область; ин­дукция составляет 25 мТл. После курса лечения уменьшаются спастические явле­ния в мышцах, головные боли, улучшаются общее состоя­ние, двигательная активность больных. По данным реоэнцефалографии, происходит улучшение кровенаполнения в каротидной и вертебрально-базилярной системах соответству­ющей стороны со снижением сосудистого тонуса и умень­шением венозного застоя (при этом происходит уменьшение кровенаполнения контрлатеральной стороны). После курса ПеМП 25 мТл на очаг поражения отмечены также увеличе­ние линейной скорости кровотока по магистральным арте­риям, развитие коллатерального кровооб­ращения из системы наружной сонной артерии на стороне очага поражения. При инфаркте в стволе мозга воздействие осуществляется на затылочную об­ласть.

При окклюзирующем поражении нескольких магистраль­ных артерий головы, признаках затрудненного венозного от­тока, а также при наличии в анамнезе эпилептиче­ских припадков, ДМВ и ПеМП применяются только на воротниковую область.

Методом, влияющим на мозговые структуры и кровооб­ращение, является также ЭП УВЧ с частотой генерации 27,12 МГц в постоянном режиме работы при лобно-затылочном расположении конденсаторных пластин 13 см в диаметре. ЭП УВЧ назначалось больным в ранний (начиная с 4 недель) и поздний восстановительнй периоды заболева­ния, с гемипарезом легкой и средней тяжести, а также при сочетании с АГ. У большинства боль­ных уменьшались головная боль, головокружение, раздра­жительности, слезливость, появлялись движения, ранее от­сутствующие, увеличивалась амплитуда активных движений, снижался мышечный тонус.

При расположении ишемического очага в задней мозго­вой артерии при возникновении таламического синдрома рекомендуется назначать лазеропунктуру с использованием корпоральных точек при мощ­ности воздействия 50 мВт/см² в течение 30 с на одну точку и аурикулярных — 15 мВт/см² в течение 15 с на одну точку (суммарное время 5 мин). Через 6 процедур дозу уменьшают; через месяц лечение можно повторить.

В ранний восстановительный период (через 3 мес) при хорошем состоянии сердечно-сосудистой системы в условиях восстановительного отделения или реабилитационного центра, наряду с массажем, лечебной физ­культурой, электростимуляцией, можно применять общие или четырехкамерные ванны (йодобромные, сероводородные, хвойные, азотные, реже радоновые и углекислые), искусст­венно приготовленные. В комплекс лечебных мероприятий входят массаж паретичных конечностей ежедневно или че­рез день и ежедневно лечебная физкультура.

В настоящее время, когда реабилитационные мероприя­тия начинаются после инсульта довольно рано (на первой – второй неделе), восстановление речевых функций (моторная, сенсорная афазии, дизартрия) имеет большое зна­чение. Несвоевременное начало занятий может привести к длительному нарушению речевых функций. Этим вопросом занимаются логопеды, которые имеются в крупных невроло­гических отделениях и благодаря которым больные выписы­ваются из больницы в 24-30% с практически восстановлен­ной речью.

Из речевых нарушений в неврологической клинике наи­более часто встречается афазия, связанная с очаговым пора­жением доминантного по речи полу­шария головного мозга. Вторым нарушением по частоте яв­ляется дизартрия при которой страдает лишь произноситель­ная сторона речевого высказывания.

Афазия — это системное нарушение различных сторон речи, связанное с локальным поражением речевых зон, рас­полагающихся у правшей в левом полушарии головного моз­га. Афазия обычно сопровождается нарушением письма (аг­рафия) и чтения (алексия). Наиболее частая причина разви­тия афазии — нарушение мозгового кровообращения. По дан­ным Регистра мозгового инсульта НИИ неврологии, афазия встречается в 30–40% случаев нарушения мозгового крово­обращения.

Анализ восстановления речи с учетом компьютерно-томографических данных о размерах, локализации и характере инсульта позволил сделать вывод, что в большинстве случаев восстановление речевых функций зависит от размеров очага поражения. Грубый речевой дефект с относительно плохим восстановлением речи наблюдается при большом инфаркте, распространяющемся на корково-подкорковые образования двух-трех долей доминантного полушария. При поверхност­но расположенном очаге таких же размеров, но без распро­странения на глубинные образования мозга, восстановление речи идет лучше. При небольших же по размеру поверхност­ных очагах, даже расположенных в речевых зонах Брока и Вернике, происходит, как правило, значительное восстанов­ление речевой функции.

Важными прогностическими факторами восстановления являются исходная тяжесть и форма речевого дефекта. Хуже восстанавливается речь при наличии в остром периоде ин­сульта тотальной и грубой сенсомоторной афазии, при моторной афазии, можно прогнозировать хорошее восстановление речевой функ­ции.

При кровоизлияниях речь восстанавливается значительно лучше, чем при инфаркте мозга. Это объясняется тем, что кровоизлияния, как правило, располагаются в глубоких струк­турах мозга, а корковые речевые зоны остаются интактными.

Отрицательно влияют на процесс восстановления речи наличие у больных сопутствующего снижения интеллекта и памяти, а также депрессии. Пожилой возраст, если он не сопровождается снижением интеллекта, не оказывает отрица­тельного влияния на восстановление речи. Раннее начало ре­чевой реабилитации, включающее занятия с логопедом-афазиологом на фоне приема ноотропов, относится к числу фак­торов, положительно влияющих на восстановление речевых функций.