Внутриутробное развитие плода

Первые восемь недель называются периодом эмбриогенеза, а следующий этап называется фетальным периодом, то есть периодом развития плода.

Нервная система закладывается в виде нервной трубки и мозговых пузырей очень рано, она формируется из эктодермы, к концу второго месяца проявляются двигательные рефлексы. Более сложные рефлекторные реакции проявляются во второй половине внутриутробного развития. Сосательный рефлекс проявляется с 21-й недели. Кора головного мозга усовершенствуется в последние два месяца беременности.

Органы чувств. Формирование органа слуха начинается с пятой недели и продолжается до конца беременности. С 20 недель внутреннее ухо созревает до размеров взрослого человека и различает частоту и интенсивность звука. Однако дифференцирование слуховых раздражителей, за которое ответственна височная область, продолжается у ребенка после рождения (до 5 лет). Формирование глаз происходит на втором месяце внутриутробного развития. К концу первого триместра орган зрения в основном сформирован, ребенок во второй половине беременности открывает глаза. Формирование зрительного анализатора заканчивается через полгода после рождения.

Эндокринная система плода находится во взаимодействии с эндокринной системой матери. На функцию желез внутренней секреции ребенка влияют гормоны матери и наоборот. Только продукция соматотропного гормона — гормона роста автономна и гормон роста не проникает через плацентарный барьер к матери. Выработка гормона роста начинается с 7 недель и наиболее интенсивна до 24 недель беременности. Инсулин, помимо своего участия в обмене углеводов, влияет на рост плода.

Гонадотропные гормоны начинают продуцироваться со второго триместра: с 13 недель фолликулостимулирующий гормон (ФСГ), с 18 недель — лютеинизирующий гормон (ЛГ), с 19 недель — пролактин. С 9-й недели вырабатываются адренокортикотропный гормон и кортизол. При недостаточной функции коры надпочечников страдает адаптация плода и развитие легочной ткани.

Кровообращение сначала развивается в желточном мешке, то есть вне плода, затем в обеспечении кровообращения участвует алантоис (образование первичной кишки, которое имеет связь с трофобластом). После образования плаценты, пуповины, сердца и сосудов плода, то есть со второго триместра, начинается внутриутробное и плацентарное кровообращение. Сердце образуется в конце первого месяца, а к концу второго месяца приобретает четыре камеры. Овальное отверстие между предсердиями зарастает уже в конце внутриутробного развития и после рождения. Обогащенная кислородом кровь приходит к плоду через вену пуповины, попадает в нижнюю полую вену через аранцев проток и частично, проходя через печень. Из нижней полой вены кровь, обогащенная кислородом, поступает в правое предсердие, затем через овальное отверстие в левое предсердие, затем в левый желудочек и в восходящую аорту. Венозная кровь из верхней полой вены также попадает в правое предсердие, но не смешивается с артериальной кровью благодаря евстахиевой заслонке, она попадает в правый желудочек и в легочный ствол. Так как газообмен в легких не совершается, эта кровь сбрасывается через боталлов проток в нисходящую аорту. Печень, голова и верхняя часть туловища снабжается кровью, наиболее обогащенной кислородом. Нижняя часть туловища получает смешанную кровь и развивается медленнее. После газообмена кровь по двум пупочным артериям возвращается к плаценте.

Кроветворение. Очаги кроветворения сначала образуются в желточном мешке, затем эти функции выполняют селезенка, печень и костный мозг.

Дыхательная система формируется начиная с конца первого месяца. К концу шестого месяца бронхиальное дерево и ткань легких сформированы, однако легкие не способны к дыханию, альвеолы покрыты цилиндрическим эпителием. В последние 3 месяца совершенствуется ткань легких, разрастается капиллярная сеть, истончается ткань альвеол, покрывается сурфактантом, который способствует поверхностному натяжению альвеол во время дыхания. Незрелое легкое заполняется водой и альвеолы слипаются. Выработке сурфактанта способствуют кортикостероиды.

Мочевыделительная система. Почки формируются, начиная со второго месяца и полностью — к 32–34 неделям. Выделительную функцию во время беременности выполняет плацента. Но и почки плода, начиная со второй половины беременности, функционируют, а к концу беременности в сутки вырабатывается около 50 мл мочи.

Пищеварительная система. Органы желудочно-кишечного тракта образуются из эктодермы. Питание зародыша осуществляется сначала за счет внутренних запасов, потом за счет желточного мешка, а после образования плаценты и пуповины за счет плацентарного обмена. Органы желудочно-кишечного тракта функционируют уже со второй половины беременности. Печень активно участвует в обмене веществ. Плод заглатывает околоплодные воды, жидкая часть всасывается обратно, а плотная входит в состав мекония. Меконий представляет собой зеленовато-желтоватую слизеобразную массу, в состав которой входят околоплодные воды, жировая смазка, чешуйки кожи, пушковые волосы. Небольшое количество выделяемой слизи очищается при помощи амниотического фильтра. При перенашивании и недостаточной функции амниона воды имеют зеленоватый цвет.

Иммунная система. На 6–7-й неделе беременности образуется вилочковая железа, в которой созревают лимфоидные клетки и поступают в лимфатические узлы и селезенку. Иммунноактивные белки синтезируются костным мозгом, некоторые иммунные тела передаются через плаценту от матери. К концу внутриутробного развития в вилочковой железе появляются дистрофические изменения.

Половая система начинает формироваться начиная со второго месяца, в конце третьего месяца заметны различия в половых органах мальчиков и девочек, а окончательно формирование заканчивается к концу четвертого месяца. К концу беременности в яичниках девочки имеется 500 000 зародышевых фолликулов.

Длина и масса плода. Плод увеличивается в размерах очень быстро (табл. 3). Чтобы вычислить длину плода в первые пять месяцев беременности, нужно использовать формулу Гааза: до пяти месяцев номер месяца возводят в квадрат, после пяти месяцев номер месяца умножают на 5. Следовательно длина плода: в 1 месяц (4 недели) — 1 см, в 2 месяца (8 недель) — 4 см, в 3 месяца (12 недель) — 9 см, в 4 месяца (16 недель) — 16 см, в 5 месяцев (20 недель) — 25 см, в 6 месяцев (24 недели) — 30 см, в 7 месяцев (28 недель) — 35 см, в 8 месяцев (32 недели) — 40 см, в 9 месяцев (36 недель) — 45 см, в 10 месяцев (40 недель) — 50 см.

Масса плода в период эмбриогенеза ничтожно мала — несколько граммов. К 16 неделям она составляет около 120 г, к середине беременности — 300 г. В 24 недели достигает 600 г, в 28 недель — 1000 г, в 36 недель — 2500 г, доношенный ребенок имеет массу 2700 г и более (обычно 3000– 3600 г).

Высота дна матки

Измерение высоты стояния дна матки относительно верхнего края симфиза проводится при каждом осмотре беременной в женской консультации, начиная со второго триместра, то есть с того времени, когда матка начинает пальпироваться над лоном. Для измерения этого расстояния начало сантиметровой ленты прикладывают к верхнему краю лонного сочленения левой рукой, правой рукой контурируют дно матки и прикладывают к нему свободный конец сантиметровой ленты (рис. 7). Запись оформляют следующим образом: ВДМ = 25 см или F = 25 см (fundus означает дно). Динамика высоты стояния дна матки характеризует темпы роста матки и плода. Прекращение роста и медленный темп роста свидетельствуют о страдании плода, маловодии. Слишком быстрый рост матки бывает при пузырном заносе, многоводии, многоплодии, крупном плоде, что может навести на мысли о нарушении углеводного обмена. Высоту стояния дна матки можно отмечать относительно лобка, пупка и мечевидного отростка. Это очень помогает в правильной оценке срока беременности в поздние сроки. При доношенной беременности высота стояния дна матки может учитываться для определения предполагаемой массы плода (табл. 4).

Гигиена беременной — подразумевает гигиену тела, питания, одежды, труда, отдыха, а также половую гигиену и гигиену обитания.

Гигиена среды обитания. Беременная должна находиться в экологически благоприятной обстановке. Доказано, что у женщин, проживающих в зонах с повышенной радиацией, например после чернобыльской катастрофы, в промышленных городах, в местах стихийных бедствий и военных действий, намного выше процент осложнений для матери и плода.

Психическая гигиена. Для беременной женщины недопустимы эмоциональные стрессы, которыми так изобилует наша жизнь. Она должна избегать конфликтов, ограничить информацию, особенно криминального плана, а также сообщения о катастрофах и т. п. Учитывая неизбежность неприятных для беременной ситуаций, необходимо научить женщину адаптироваться к данной информации в интересах сохранения здоровья ребенка. В бытовой и профессиональной сферах необходимо избегать конфликтов. Беременная женщина не должна допускать негативных мыслей. Все акушеры всех времен сходились на том, что благородные мысли и восприятие прекрасного помогают беременной достигнуть благополучного родоразрешения здоровым ребенком.

Режим дня, повседневные занятия. Беременная женщина должна иметь достаточно продолжительный ночной сон (не менее 9 часов), а также дополнительный сон или отдых в постели в дневное время.

Гигиена труда. Беременная освобождается от всех видов вредных работ: контактов с токсическими веществами, химическими реактивами, вредными излучениями, факторами инфекционного риска, перегреванием и переохлаждением, вибрацией, работой с повышенной физической и эмоциональной нагрузкой, сверхурочной работой, ночными сменами и командировками, работой на транспорте, на станках, с металлической стружкой, пылью, шумом. Беременная женщина должна работать в нормально отапливаемом, проветриваемом и освещенном помещении, иметь хорошие условия труда.

Гигиена тела должна тщательно соблюдаться. Необходимо ежедневно принимать душ, который предпочтительней ванны. По возможности следует избегать посещения общественных бань, если дома имеется душ. Надо позаботиться об индивидуальных средствах гигиены: мыло, губки, зубные щетки, расчески, полотенца и т. п. Не следует забывать о гигиене зубов.

Гигиена одежды. Одежда беременной должна быть удобной, чистой, из экологически чистых тканей. Ежедневная смена белья, гигиенические прокладки меняют несколько раз в день. Обувь должна быть удобной, на низком и устойчивом каблуке. Во второй половине беременности необходимо применение специального бандажа.

Питание беременной должно быть регулярным, с преобладанием витаминно-белковой диеты, с достаточным количеством необходимых для матери и плода минеральных веществ и витаминов.

Половая гигиена во время беременности должна соблюдаться особенно строго. Необходимо соблюдать моногамные отношения, заботиться о гигиене половых органов. Не рекомендуется половая жизнь в первые и последние 2 месяца беременности, а также половые эксцессы. Нарушение этих правил приводит к инфицированию матери и плода, невынашиванию.

Госпитализация беременной

При нормально протекающей беременности досрочная госпитализация не нужна. Рекомендуется заранее выбрать акушерский стационар и отправляться туда при отхождении вод или при появлении регулярных родовых схваток. Женщина может добираться в родильный дом на собственном транспорте в сопровождении родных или вызывать скорую помощь (служба 03). Досрочная госпитализация проводится при наличии патологии (см. главу акушерская патология). В случае, если женщина живет очень далеко от акушерского стационара и имеются сложности с транспортом, имеет смысл провести досрочную госпитализацию при доношенной беременности и наличии признаков готовности к родам.

Деонтология и этика

Деантология и этика в акушерской практике включает общие принципы медицинской деонтологии и этики. При работе с беременными, роженицами и родильницами следует соблюдать особенную деликатность при сборе анамнеза и обследования и обеспечивать конфиденциальность, то есть доверительность и обеспечение защиты полученной информации, в том числе и от членов семьи. Нельзя создавать повод для ятрогении, запугивать беременных вероятными осложнениями беременности и родов. Наоборот, нужно создавать уверенность в благополучном исходе беременности при правильном поведении женщины. Необходимо следовать принципам этики и при работе с родственниками, с разрешения беременной родственники могут получать информацию о возможных осложнениях при неправильном ведении беременности, особенно при наличии факторов риска, чтобы способствовать выполнению назначений врача.

Диагностика беременности

Диагностика беременности проводится на основании жалоб, осмотра и дополнительного обследования(см. также признаки беременности и определение срока беременности).

При сборе жалоб учитывать данные о задержке месячных (вероятный признак беременности) и наличии предполагаемых признаков беременности (вкусовые и обонятельные пристрастия, психологические изменения, диспепсии), во второй половине беременности женщина отмечает шевеление плода, к концу беременности появляются выделения из молочных желез.

При общем осмотре обратить внимание на увеличение груди, живота, пигментацию, растяжки.

При наружном акушерском исследовании со второго триместра можно пропальпировать через брюшную стенку матку, а во второй половине — части плода, а также выслушать сердцебиение плода.

При осмотре на зеркалах отмечают цианоз влагалища.

При бимануальном исследовании обнаруживают увеличение матки, признаки Пискачека, Снегирева, Горвица—Гегара и др.

Анализ мочи или крови на выявление ХГ(хорионического гонадотропина) подтверждает беременность. Анализ мочи при маленьком сроке беременности рекомендуется проводить утром, накануне вечером ограничить жидкость. При этом будет концентрированная моча, и даже в самом начале беременности тест должен быть положительным. Бумажная полоска теста опускается в стаканчик с мочей (или моча пипеткой наносится на бумагу). Если проявляется две полоски — тест положителен (подтверждает беременность), если одна полоска — тест отрицателен (беременности нет).

УЗИ и кардиография плода достоверно подтверждают наличие беременности.

Перед ультразвуковым исследованием в раннем сроке беременности необходимо принять 500 мл жидкости. При большом сроке беременности этого не требуется.

Диспансеризация беременной

После подтверждения диагноза беременности и при желании женщины родить ребенка необходимо поставить беременную на учет и наблюдать в течение всей беременности в соответствии с приказом № 50*. Врач акушер-гинеколог и акушерка женской консультации, поставившие беременную на учет, несут ответственность за здоровье матери и плода, исход беременности. Врач осуществляет общее руководство, назначает план ведения беременной и подготовки к родам, назначает при необходимости дополнительное обследование и лечение, госпитализацию. Акушерка следит за кратностью посещений, выполнением стандартных и дополнительных обследований и назначений врача, проведением бесед, гигиеническими рекомендациями, проводит патронаж, обеспечивает назначенную госпитализацию, контролирует результаты родоразрешения и наблюдение родильницы после выписки из родильного дома.

При взятии на учет проводится подробный сбор анамнеза, общий и специализированный осмотр, составляется и выполняется план обследования.

Назначение анализов во время нормальной беременности проводится в соответствии с приказом № 50. Первоначальное обследование назначается при взятии на учет в женскую консультацию, последнее за 2 месяца до предполагаемого срока родов и в промежутке еще одно обследование по мере необходимости. Стандартное бесплатное обследование здоровой беременной проводится по следующей схеме.

Трижды проводится взятие крови на реакцию Вассермана, или клинический анализ крови, взятие мазков на гонококки Нейссера.

Дважды проводится обследование на СПИД (форма 50), гепатиты В и С.

Однократно определяется группа крови и резус-фактор. Необходимо знать и группу крови и резус-фактор отца ребенка, чтобы учитывать возможность несовместимости по группе и резус-фактору в случае повторной беременности. В этом случае назначается кровь на антитела.

Однократно проводят также следующие исследования: мазки из носоглотки на дифтерию и стафилококк, кал на яйца глистов, на кишечные инфекции.

Анализ мочи женщина сдает перед каждой явкой, это дешевый, неинвазивный, весьма информативный метод для своевременного выявления раннего и позднего гестоза, диабета и патологии почек.

При возможности проводится бесплатное обследование на выявление перинатальных инфекций или предлагается провести обследование на хозрасчетных условиях. Всем женщинам предлагается также пройти генетические обследования. У беременных из группы риска они проводятся бесплатно.

При выявлении факторов риска назначаются дополнительные обследования в соответствии с выявленными заболеваними или осложнениями.

Ультразвуковое исследование проводится 3 раза.

Влагалищное и бимануальное исследование в женской консультации выполняется при взятии на учет. Целесообразно провести влагалищный осмотр при доношенной беременности для оценки зрелости шейки матки. Осмотр наружных половых органов и шейки матки проводится трижды за беременность при взятии мазков.

Дважды за беременность необходимы осмотр терапевта женской консультации, консультация окулиста, отоларинголога и стоматолога (проведение санации).

Беременная посещает женскую консультацию каждые 2 недели, в последний месяц каждую неделю (см. табл. 5 и 6).

При наличии патологии или факторов риска проводятся дополнительные методы обследования, консультации специалистов по выявленной патологии, госпитализация.