Перенесенные гинекологические заболевания.

Предисловие

Акушерство — это медицинская специальность, которая занимается изучением физиологических и патологических изменений в организме женщины и ребенка во время беременности, родов и послеродового периода, а также методов оказания помощи беременной, роженице, родильнице и новорожденному.

Профессиональными специалистами в этой области являются врачи акушеры-гинекологи (специалист с высшим медицинским образованием и соответствующей специализацией) и акушерки (специалисты со средним специальным медицинским образованием, однако в последние годы имеется возможность получения высшего последипломного образования и для акушерок). Именно специалисты должны заниматься подготовкой женщины к родам, родоразрешением и послеродовым уходом. Однако в неотложной ситуации многим медицинским работникам приходится сталкиваться время от времени с оказанием помощи беременным, родильницам и новорожденным.

Детские сестры поликлиник подготавливают беременных к лактации, проводят дородовый патронаж, вместе с детскими врачами наблюдают новорожденного с момента его выписки из родильного дома, именно к ним за советом может обратиться родильница. Врачи неонатологи и детские сестры родильных домов, осуществляя наблюдение и уход за новорожденным, обязаны учитывать ряд акушерских проблем.

Беременные и родильницы могут наблюдаться у врачей различных специальностей: терапевтов, окулистов, эндокринологов, хирургов, врачей общей практики в связи с экстрагенитальной патологией на фоне беременности. В этом случае и медицинским сестрам приходится обслуживать беременных. Больше всего неожиданных контактов бывает у фельдшеров и врачей скорой и неотложной помощи. Даже в частной жизни к любому медицинскому работнику часто обращаются за разными медицинскими рекомендациями, в том числе и по акушерским проблемам.

За последние двадцать лет в области родовспоможения в нашей стране произошло много перемен, касающихся как организации помощи беременным, роженицам, родильницам и новорожденным, так и внедрения конкретных новых медицинских технологий.

Любому медицинскому работнику, давно не изучавшему акушерство, необходимо иметь под рукой учебник или справочник по данной специальности.

Настоящий краткий справочник по акушерству предназначен для студентов средних медицинских учреждений и для дипломированных средних медицинских работников. Он может быть также полезен для врачей общей практики или других медицинских специальностей в той ситуации, когда нужно повторить одну из акушерских тем. Он написан доступно и просто для медиков, но не годится для подготовки к родам беременных женщин, так как содержит для них негативную информацию. Для опытных специалистов по акушерству настоящий справочник, возможно, не представляет интереса.

В справочнике имеются несколько глав, внутри которых в алфавитном порядке представлены основные проблемы по рубрикам: нормальная беременность, физиологические роды, послеродовый период, патологическое акушерство, оперативные вмешательства. В приложениях перечислены лекарственные средства, применяемые в акушерской практике, даны таблицы и рисунки, облегчающие восприятие некоторых тем.

Глава 1

Нормальная беременность

Анамнез

Анамнез — воспоминание или сбор информации о жизни и болезнях. Подробный сбор анамнеза проводится при первом осмотре беременной в женской консультации и постановке ее на учет по поводу беременности. Уточнение анамнеза проводится при поступлении беременной или роженицы в акушерский стационар. Анамнез собирается и записывается в индивидуальную карту беременных по следующей схеме.

Наследственность: уточнить, нет ли у ближайших родственников диабета, повышения артериального давления, пороков развития, как протекали беременность и роды у матери и сестер.

Перенесенные заболевания и их осложнения: не состоит ли на диспансерном учете, не было ли травм, операций и переливаний крови.

Перенесенные инфекционные заболевания и ближайшие контакты с инфекционными больными; пребывание на эпидемиологически опасных территориях. Отдельно спросить о заболевании туберкулезом, инфекционными гепатитами, ВИЧ-инфекцией.

Профессиональный анамнез: нет ли на работе вредных факторов, от которых необходимо освободить беременную, эти факторы учитываются при прогнозе здоровья матери и плода, составлении плана ведения беременности.

Вредные привычки: курение, алкоголь, наркомания, учитываются как факторы риска, нежелательны как во время беременности, так и до нее.

Здоровье мужа: учитывается возраст, профессиональные вредности. Хронические тяжелые заболевания, наследственность и вредные привычки.

Менструальная функция: начало менструальной функции, продолжительность и периодичность месячных, регулярность, болезненность, дата последних месячных.

Половая жизнь: с какого возраста половая жизнь, зарегистрирован ли брак, какой по счету, были ли другие половые контакты, применяемые методы контрацепции.

Перенесенные гинекологические заболевания.

Перенесенные венерические заболевания, а также инфекции, передаваемые половым путем, методы обследования и лечения. Состоит ли на диспансерном учете.

Прошлые беременности в правильной последовательности, их исход и осложнения. Например:

В 2001 г. срочные роды без осложнений, родилась девочка 3400–51 см.

В 2004 г. искусственный аборт при сроке 9 недель без осложнений.

Течение данной беременности: перенесенные заболевания и виды лечения.

Знание анамнеза позволяет выделить факторы риска и своевременно применить профилактические мероприятия.

Антенатальный период

Это период внутриутробного развития от 28-й недели внутриутробного развития до начала родов. В начале этого периода плод уже является жизнеспособным, хотя до 36 недель он не является доношенным и нужно применять много усилий для его выхаживания. Масса плода в 28 недель составляет около 1000 г, а длина 35 см. Период до этого называется пренатальным и плод является недостаточно жизнеспособным. Только очень интенсивный уход может обеспечить выживание, так как недоразвита нервная система и легкие, возникает респираторный дистресс-синдром. После 28 недель плод в первые недели также нуждается в интенсивной терапии, но шансов на выживание с каждой неделей становится больше. Внутриутробная гибель плода начиная с 28-й недели называется антенатальной гибелью плода.

Период родов называется интранатальным, гибель плода в родах называется интранатальной. После рождения начинается постнатальный период.

Беседы с беременной

Помимо наблюдения и обследования беременной женщины в течение всей беременности необходимо проведение бесед. Это является обязанностью акушерки, но иногда беседа проводится врачом. Беседа проводится на тему, которую выбирает сама беременная, если у нее имеются вопросы или жалобы, но если вопросов не возникает, акушерка обязана в течение беременности проводить беседы по следующим темам:

• Гигиена беременной (уход за телом, одежда, обувь).
• Режим дня, физические нагрузки, работа, литература для беременных.
• Питание беременных. Профилактика осложнений. Прием витаминов.
• Посещение врача, план обследований и сдача анализов.

С третьего триместра проводятся беседы о подготовке к родам, выборе родильного дома, подготовке к естественному вскармливанию и уходу за ребенком.

Помимо индивидуальных бесед для информирования беременных проводятся групповые лекции.

Бимануальное исследование

Бимануальное или двуручное исследование выполняется во время нормальной беременности при первом осмотре беременной и взятии ее на учет, в дальнейшем только при наличии особенных показаний: для выявления угрозы прерывания. При большом сроке беременности надобности в бимануальном исследовании нет, так как матка пальпируется через брюшную стенку, а для оценки родовых путей необходимо влагалищное исследование.

Исследование проводится в стерильных перчатках, беременная лежит на гинекологическом кресле. Мочевой пузырь должен быть опорожнен перед исследованием. Первым и вторым пальцами левой руки разводят половые губы. Во влагалище последовательно вводят второй и третий пальцы правой руки (указательный и средний), проводят влагалищное исследование, оценивая состояние шейки и сводов. Левой рукой пальпируют через брюшную стенку сначала матку, при этом правая рука участвует в пальпации через влагалище. Определяют размеры, подвижность, болезненность, положение в малом тазу, признаки беременности (рис. 6) (Снегирева, Пискачека, Горвица—Гегара), наличие опухоли. Для пальпации области придатков переносят левую руку в паховую область, а пальцы правой руки переводят в область соответствующего бокового свода. Затем пытаются достигнуть мыс и измерить диагональную конъюгату.

Взятие влагалищных мазков

При осмотре беременной при помощи зеркал (см. ниже) проводится взятие разных видов влагалищных мазков. Наиболее распространенным видом исследования являются мазки на выявление влагалищной инфекции.

Мазок на ГН (гонококки Нейсера) во время беременности здоровой беременной назначается 3 раза, при необходимости больше. В родильном доме мазки назначаются при поступлении в приемный покой и после родов. При осложнениях беременности, особенно при клинических проявлениях инфекции обследование проводится чаще. При помощи ложечки Фолькмана (металлическая полоска с двумя маленькими ложечками на концах) берется мазок из наружного отверстия уретры и наносится на одну половину стекла для микроскопического анализа в виде кружка, второй ложечкой берется мазок из наружного отверстия цервикального канала — наносится на вторую половину стекла в виде штриха. Мазки берутся на два стекла для разных видов окрашивания. В направлении пишется фамилия, имя, отчество, адрес, номер участка, дата. Печать женской консультации при направлении во внешнюю лабораторию обязательна.

Остальные виды влагалищных мазков проводятся во время беременности при наличии показаний.

Мазок на онкоцитологию берется при наличии эрозии шейки матки (мазок берется деревянным шпателем с поверхности эрозии и наносится на стекло сплошным слоем). В направлении указывают паспортные данные женщины, возраст, диагноз (срок беременности и эрозия), место, откуда взят мазок (с поверхности эрозии), номер участка и номер женской консультации.

Мазок на угрозу невынашивания берется при явлениях угрозы выкидыша или при факторах риска при привычном невынашивании. Мазок берется деревянным шпателем с поверхности боковой стенки влагалища или бокового свода для выявления преимущественных клеток одного из четырех слоев многослойного плоского эпителия влагалища. Наносится на стекло сплошным штрихом.

Высота дна матки

Измерение высоты стояния дна матки относительно верхнего края симфиза проводится при каждом осмотре беременной в женской консультации, начиная со второго триместра, то есть с того времени, когда матка начинает пальпироваться над лоном. Для измерения этого расстояния начало сантиметровой ленты прикладывают к верхнему краю лонного сочленения левой рукой, правой рукой контурируют дно матки и прикладывают к нему свободный конец сантиметровой ленты (рис. 7). Запись оформляют следующим образом: ВДМ = 25 см или F = 25 см (fundus означает дно). Динамика высоты стояния дна матки характеризует темпы роста матки и плода. Прекращение роста и медленный темп роста свидетельствуют о страдании плода, маловодии. Слишком быстрый рост матки бывает при пузырном заносе, многоводии, многоплодии, крупном плоде, что может навести на мысли о нарушении углеводного обмена. Высоту стояния дна матки можно отмечать относительно лобка, пупка и мечевидного отростка. Это очень помогает в правильной оценке срока беременности в поздние сроки. При доношенной беременности высота стояния дна матки может учитываться для определения предполагаемой массы плода (табл. 4).

Гигиена беременной — подразумевает гигиену тела, питания, одежды, труда, отдыха, а также половую гигиену и гигиену обитания.

Гигиена среды обитания. Беременная должна находиться в экологически благоприятной обстановке. Доказано, что у женщин, проживающих в зонах с повышенной радиацией, например после чернобыльской катастрофы, в промышленных городах, в местах стихийных бедствий и военных действий, намного выше процент осложнений для матери и плода.

Психическая гигиена. Для беременной женщины недопустимы эмоциональные стрессы, которыми так изобилует наша жизнь. Она должна избегать конфликтов, ограничить информацию, особенно криминального плана, а также сообщения о катастрофах и т. п. Учитывая неизбежность неприятных для беременной ситуаций, необходимо научить женщину адаптироваться к данной информации в интересах сохранения здоровья ребенка. В бытовой и профессиональной сферах необходимо избегать конфликтов. Беременная женщина не должна допускать негативных мыслей. Все акушеры всех времен сходились на том, что благородные мысли и восприятие прекрасного помогают беременной достигнуть благополучного родоразрешения здоровым ребенком.

Режим дня, повседневные занятия. Беременная женщина должна иметь достаточно продолжительный ночной сон (не менее 9 часов), а также дополнительный сон или отдых в постели в дневное время.

Гигиена труда. Беременная освобождается от всех видов вредных работ: контактов с токсическими веществами, химическими реактивами, вредными излучениями, факторами инфекционного риска, перегреванием и переохлаждением, вибрацией, работой с повышенной физической и эмоциональной нагрузкой, сверхурочной работой, ночными сменами и командировками, работой на транспорте, на станках, с металлической стружкой, пылью, шумом. Беременная женщина должна работать в нормально отапливаемом, проветриваемом и освещенном помещении, иметь хорошие условия труда.

Гигиена тела должна тщательно соблюдаться. Необходимо ежедневно принимать душ, который предпочтительней ванны. По возможности следует избегать посещения общественных бань, если дома имеется душ. Надо позаботиться об индивидуальных средствах гигиены: мыло, губки, зубные щетки, расчески, полотенца и т. п. Не следует забывать о гигиене зубов.

Гигиена одежды. Одежда беременной должна быть удобной, чистой, из экологически чистых тканей. Ежедневная смена белья, гигиенические прокладки меняют несколько раз в день. Обувь должна быть удобной, на низком и устойчивом каблуке. Во второй половине беременности необходимо применение специального бандажа.

Питание беременной должно быть регулярным, с преобладанием витаминно-белковой диеты, с достаточным количеством необходимых для матери и плода минеральных веществ и витаминов.

Половая гигиена во время беременности должна соблюдаться особенно строго. Необходимо соблюдать моногамные отношения, заботиться о гигиене половых органов. Не рекомендуется половая жизнь в первые и последние 2 месяца беременности, а также половые эксцессы. Нарушение этих правил приводит к инфицированию матери и плода, невынашиванию.

Госпитализация беременной

При нормально протекающей беременности досрочная госпитализация не нужна. Рекомендуется заранее выбрать акушерский стационар и отправляться туда при отхождении вод или при появлении регулярных родовых схваток. Женщина может добираться в родильный дом на собственном транспорте в сопровождении родных или вызывать скорую помощь (служба 03). Досрочная госпитализация проводится при наличии патологии (см. главу акушерская патология). В случае, если женщина живет очень далеко от акушерского стационара и имеются сложности с транспортом, имеет смысл провести досрочную госпитализацию при доношенной беременности и наличии признаков готовности к родам.

Деонтология и этика

Деантология и этика в акушерской практике включает общие принципы медицинской деонтологии и этики. При работе с беременными, роженицами и родильницами следует соблюдать особенную деликатность при сборе анамнеза и обследования и обеспечивать конфиденциальность, то есть доверительность и обеспечение защиты полученной информации, в том числе и от членов семьи. Нельзя создавать повод для ятрогении, запугивать беременных вероятными осложнениями беременности и родов. Наоборот, нужно создавать уверенность в благополучном исходе беременности при правильном поведении женщины. Необходимо следовать принципам этики и при работе с родственниками, с разрешения беременной родственники могут получать информацию о возможных осложнениях при неправильном ведении беременности, особенно при наличии факторов риска, чтобы способствовать выполнению назначений врача.

Диагностика беременности

Диагностика беременности проводится на основании жалоб, осмотра и дополнительного обследования(см. также признаки беременности и определение срока беременности).

При сборе жалоб учитывать данные о задержке месячных (вероятный признак беременности) и наличии предполагаемых признаков беременности (вкусовые и обонятельные пристрастия, психологические изменения, диспепсии), во второй половине беременности женщина отмечает шевеление плода, к концу беременности появляются выделения из молочных желез.

При общем осмотре обратить внимание на увеличение груди, живота, пигментацию, растяжки.

При наружном акушерском исследовании со второго триместра можно пропальпировать через брюшную стенку матку, а во второй половине — части плода, а также выслушать сердцебиение плода.

При осмотре на зеркалах отмечают цианоз влагалища.

При бимануальном исследовании обнаруживают увеличение матки, признаки Пискачека, Снегирева, Горвица—Гегара и др.

Анализ мочи или крови на выявление ХГ(хорионического гонадотропина) подтверждает беременность. Анализ мочи при маленьком сроке беременности рекомендуется проводить утром, накануне вечером ограничить жидкость. При этом будет концентрированная моча, и даже в самом начале беременности тест должен быть положительным. Бумажная полоска теста опускается в стаканчик с мочей (или моча пипеткой наносится на бумагу). Если проявляется две полоски — тест положителен (подтверждает беременность), если одна полоска — тест отрицателен (беременности нет).

УЗИ и кардиография плода достоверно подтверждают наличие беременности.

Перед ультразвуковым исследованием в раннем сроке беременности необходимо принять 500 мл жидкости. При большом сроке беременности этого не требуется.

Диспансеризация беременной

После подтверждения диагноза беременности и при желании женщины родить ребенка необходимо поставить беременную на учет и наблюдать в течение всей беременности в соответствии с приказом № 50*. Врач акушер-гинеколог и акушерка женской консультации, поставившие беременную на учет, несут ответственность за здоровье матери и плода, исход беременности. Врач осуществляет общее руководство, назначает план ведения беременной и подготовки к родам, назначает при необходимости дополнительное обследование и лечение, госпитализацию. Акушерка следит за кратностью посещений, выполнением стандартных и дополнительных обследований и назначений врача, проведением бесед, гигиеническими рекомендациями, проводит патронаж, обеспечивает назначенную госпитализацию, контролирует результаты родоразрешения и наблюдение родильницы после выписки из родильного дома.

При взятии на учет проводится подробный сбор анамнеза, общий и специализированный осмотр, составляется и выполняется план обследования.

Назначение анализов во время нормальной беременности проводится в соответствии с приказом № 50. Первоначальное обследование назначается при взятии на учет в женскую консультацию, последнее за 2 месяца до предполагаемого срока родов и в промежутке еще одно обследование по мере необходимости. Стандартное бесплатное обследование здоровой беременной проводится по следующей схеме.

Трижды проводится взятие крови на реакцию Вассермана, или клинический анализ крови, взятие мазков на гонококки Нейссера.

Дважды проводится обследование на СПИД (форма 50), гепатиты В и С.

Однократно определяется группа крови и резус-фактор. Необходимо знать и группу крови и резус-фактор отца ребенка, чтобы учитывать возможность несовместимости по группе и резус-фактору в случае повторной беременности. В этом случае назначается кровь на антитела.

Однократно проводят также следующие исследования: мазки из носоглотки на дифтерию и стафилококк, кал на яйца глистов, на кишечные инфекции.

Анализ мочи женщина сдает перед каждой явкой, это дешевый, неинвазивный, весьма информативный метод для своевременного выявления раннего и позднего гестоза, диабета и патологии почек.

При возможности проводится бесплатное обследование на выявление перинатальных инфекций или предлагается провести обследование на хозрасчетных условиях. Всем женщинам предлагается также пройти генетические обследования. У беременных из группы риска они проводятся бесплатно.

При выявлении факторов риска назначаются дополнительные обследования в соответствии с выявленными заболеваними или осложнениями.

Ультразвуковое исследование проводится 3 раза.

Влагалищное и бимануальное исследование в женской консультации выполняется при взятии на учет. Целесообразно провести влагалищный осмотр при доношенной беременности для оценки зрелости шейки матки. Осмотр наружных половых органов и шейки матки проводится трижды за беременность при взятии мазков.

Дважды за беременность необходимы осмотр терапевта женской консультации, консультация окулиста, отоларинголога и стоматолога (проведение санации).

Беременная посещает женскую консультацию каждые 2 недели, в последний месяц каждую неделю (см. табл. 5 и 6).

При наличии патологии или факторов риска проводятся дополнительные методы обследования, консультации специалистов по выявленной патологии, госпитализация.

Женская консультация

Женская консультация — амбулаторное учреждение для консультирования женщин по вопросам здоровья половой сферы и проблемам репродуктивного здоровья. Задачами женской консультации является наблюдение беременных женщин и подготовка их к родам, профилактика акушерских осложнений, консультирование родильниц после выписки из родильного дома.

Главные цели и задачи — охрана материнства и младенчества и профилактика материнской и перинатальной заболеваемости и смертности. Эти задачи были бы трудновыполнимы, если бы женская консультации не выполняла других важных функций: работа по профилактике абортов, планирование беременности, профилактика и лечение гинекологических заболеваний и некоторые другие, которые не рассматриваются в данном справочнике в силу его другого назначения. Женская консультация обслуживает беременных женщин по участковому принципу, прием беременных ведет участковый врач акушер-гинеколог вместе с акушеркой. Для консультирования, обследования и лечения беременных в женской консультации должны быть организованы прием терапевта, юриста, стоматолога, кабинет ультразвуковой диагностики, процедурный кабинет и дневной стационар, лаборатория, занятия по подготовке к родам. Для женщин, не планирующих пока что деторождение, должен быть организован прием по планированию семьи, обучению методам контрацепции. Женская консультация имеет разрешение на проведение в операционной операций по прерыванию беременности (миниаборты) и введения внутриматочных контрацептивов.

Женские консультации ведут свою работу, согласовывая систему подготовки беременных с работой родильных домов, координируют свою деятельность с работой взрослых и детских поликлиник, используют возможности этих учреждений для проведения обследования и консультирования беременных (например, консультации врачей-специалистов, лабораторная диагностика и т. п). Возглавляет работу женской консультации заведующий или главный врач (по специальности врач акушер-гинеколог), его заместителем, в том числе и по контролю за работой среднего персонала, является старшая (или главная) акушерка.

Имплантация

Имплантация, или нидация – привитие оплодотворенного яйца. Оплодотворенное плодное яйцо после выхода его из маточной трубы в полость матки погружается в толщу слизистой оболочки. Этот процесс начинается примерно через неделю после оплодотворения и продолжается около 40 часов благодаря протеолитическим ферментам трофобласта. Слизистая оболочка матки к этому времени содержит большое количество накопленных питательных веществ, утолщена в размерах. Ее называют децидуальной оболочкой. После погружения плодного яйца в толщу децидуальной оболочки образовавшийся дефект восстанавливается.

Лечебно-охранительный режим

Во время беременности необходимо создание оптимальных условий для вынашивания беременности, течения родов и послеродовой реабилитации. Лечебно-охранительный режим предполагает обстановку доброжелательного отношения к женщине и ее ребенку, исключение стрессовых ситуаций, тяжелой физической нагрузки, излишней половой нагрузки. Особенно необходим лечебно-охранительный режим во время акушерской патологии: при невынашивании, гестозах, экстрагенитальной патологии.

Лечебная физкультура

Занятия лечебной физкультурой рекомендованы здоровым беременным для улучшения готовности матери к родам и профилактики некоторых осложнений беременности. Особенно необходимы занятия для женщин, ведущих неподвижный образ жизни. Специальные курсы разработаны для коррекции неправильных положений плода (см. тазовое предлежание). В нагрузке нуждаются женщины со спортивным прошлым, балерины, работницы физического труда, так как внезапное снижение активности может привести к декомпенсации.

Занятия проводятся индивидуально или в группе, назначаются на утреннее время. Для занятий необходимо специальное помещение, включающее гимнастический зал, раздевалку, комнату для медицинского контроля, вестибюль для отдыха и общения, санитарные помещения. Используются спортивные снаряды (шведская стенка, скамейки, маты, мячи и т. п.). Женщины должны иметь спортивную форму, покрывала для упражнений на полу. Сначала проводится медицинский контроль: выяснение самочуствия, измерение пульса, артериального давления, пальпация матки, определение ее тонуса, проведение приемов наружного акушерского исследования и выслушивание сердцебиения плода. К занятиям не допускаются женщины с акушерской патологией.

Для каждого триместра беременности необходим специфический для данного этапа курс.

Разминка: ходьба, дыхательные упражнения.

Основной курс: наклоны, упражнения на укрепление мышц конечностей, улучшение осанки, улучшение венозного возврата, позы для родов и родоразрешения, упражнения по эргономике.

Заключительные упражнения. Позиции и упражнения для расслабления и активизации, закрепление мышц промежности.

Упражнения по дыхательной гимнастике могут быть включены в комплекс упражнений по лечебной гимнастике, но могут выполняться отдельно. Дыхательная гимнастика способствует лучшей оксигенации во время беременности и родов, позволяет научиться расслабляться во время родов и лучше адаптироваться после родов даже при оперативном родоразрешении.

После занятий женщины должны иметь возможность для общения. Необходимо создать атмосферу доброжелательности. Надо дать возможность просмотреть литературу, видеоматериалы для позитивного отношения к материнству.

Литература для беременных

В последнее время печатается много специальных журналов и справочников для беременных. В ней не должно содержаться пугающей информации, описания видов патологии, как в специальной литературе для медицинских работников. Акцент делается на гигиенических и организационных советах, которые даются в доступной форме. Может быть описание физиологичесих изменений в организме беременной, роженицы, рекомендации по поведению беременной и подготовке к родам. Не рекомендуется чтение медицинской литературы. Такие же рекомендации можно дать и по выбору видеоматериалов.

Льготы беременной

Беременная женщина не может быть уволена с работы, имеет право на освобождение от вредных для нее и плода производственных операций и условий.

Дородовый декретный отпуск выдается в 30 недель беременности и составляет 70 дней.

Карта беременной

Индивидуальная карта беременных — медицинский документ ф. 113. Заполняется в день взятия беременной на учет в женской консультации в двух экземплярах, один из которых остается у врача ЖК, а другой женщина постоянно носит с собой. При современном развитии компьютерных технологий необходимо внедрять компьютерное оформление подобного документа и хранение информации в компьютерной базе данных, обеспечив защиту информации.

На титульном листе карты беременных должны быть сведения о женщине: фамилия, имя, отчество, год рождения, адрес по прописке и месту жительства, номера телефонов, место работы и занимаемая должность. Аналогичные сведения о муже. Номер паспорта и страхового полиса. На отдельных страницах размещается следующая информация.

• Данные анамнеза.
• Данные осмотра при взятии на учет (общего, наружного акушерского и внутреннего исследования).
• Таблица динамических изменений (дата, срок беременности, вес, колебания веса, артериальное давление, анализ мочи.
• Данные анализов(см. табл. 5 и 6).
• Данные обследования у специалистов и проведения инструментальных исследований (УЗИ, КТГ).
• План ведения беременности.
• Отдельные записи осмотров.
• В карту вклеивают выписные эпикризы, бланки анализов, обследований.
• Заключительный эпикриз.

Во второй экземпляр вклеивают копии эпикризов или переписывают их.

За оформление индивидуальной карты беременных отвечает акушерка.

Оболочки плода

Имеется две оболочки плода: амниотическая и хориальная (рис. 8).

Амниотическая оболочка (или амнион) — гладкая и довольно тонкая и прозрачная, образована из соединительной ткани. Обладает большой прочностью при толщине не более 1–1,3 мм. Амниотическая оболочка участвует в фильтрации и реабсорции околоплодных вод и их очистке, она защищает плод и воды от проникновения инфекции, выполняет также секреторную функцию.

Хориальная оболочка, или хорион, образуется из трофобласта. Сначала хорион ветвится вокруг всего плодного яйца, затем на значительной площади ворсины сглаживаются, но все же остаются не совсем гладкими, поэтому хориальная оболочка называется ворсинчатой, она прилегает к децидуальной оболочке. Остальные волокна разрастаются и образуют детскую часть плаценты.

Околоплодные воды

Амниотические, или околоплодные воды находятся в пространстве, замкнутом амниотической оболочкой, и окружают плод. В первые месяцы беременности их количество всего несколько миллилитров, но к концу беременности составляет около литра. Воды фильтруются и частично реабсорбируются через амниотическую оболочку. Они также удаляются через особые канальца пуповины. Воды заглатываются плодом и выделяются через кровеносную систему плода. Околоплодные воды выполняют защитную функцию для плода, защищая его от перепадов давления и внешней температуры, шума, а также защищают матку от активных движений плода. Они омывают плод, его слизистые, заглатываются плодом, участвуют в обмене веществ плода, помогают регулировать работу желудочно-кишечного тракта и почек. Воды являются для плода внешней средой, в которой плод совершенствует свои движения. Состав вод оберегает плод от мацерации. В них содержатся белки, жиры, углеводы, минеральные вещества.

Нижний полюс плодного пузыря вклинивается в область цервикального канала и способствует развитию родовой деятельности.

Околоплодные воды должны отходить в родах при раскрытии шейки на 5–7 см. До этого отхождение вод считается несвоевременным.

Окружность живота

Измерение окружности живота проводится при каждом осмотре беременной в женской консультации. Существенное прибавление окружности начинается со второго триместра, но особенно значительное в третьем триместре. Измерение проводится сантиметровой лентой на уровне пупка. Сантиметр должен быть индивидуальным. В противном случае его необходимо дважды с интервалом в 15 минут обработать хлорамином. Динамика увеличения окружности живота дает то же самое впечатление о росте матки и плода, что и измерение высоты стояния дна матки, но это более индивидуальная величина. Если по высоте стояния дна матки можно предположить срок беременности, то по величине окружности живота этого сделать нельзя. При доношенной беременности, умножив длину окружности на высоту стояния дна матки, можно узнать предполагаемую массу плода (формула Жорданиа).

Оплодотворение

Процесс слияния гамет (мужской и женской половых клеток, сперматозоида и яйцеклетки) называется оплодотворением. Это естественный процесс, который происходит в ампулярной части маточной трубы примерно на 10–16-й день менструального цикла. В последние годы возможен и искусственный метод оплодотворения в пробирке, так называемое экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО). Под контролем ультразвука при помощи эндоскопических инструментов производят забор яйцеклетки или нескольких яйцеклеток (это возможно при назначении средств, стимулирующих овуляцию). В специальную медицинскую посуду помещают вместе яйцеклетки и сперматозоиды. Проводят инкубацию оплодотворенных яйцеклеток до образования бластомеров, после чего подсаживают бластомеры в полость матки. При этом очень вероятна многоплодная беременность. При этом способе оплодотворения возможно применение как донорской спермы, так и донорской яйцеклетки. В последнее время появилась возможность суррогатного материнства. Оплодотворенную яйцеклетку одной женщины помещают в матку другой женщины (например в том случае, когда у генетической матери удалена матка). Конечно, эти случаи нельзя относить к разряду нормальной беременности, потому что здесь существует масса проблем с репродуктивной функцией, а также психологических, юридических и социальных.

Осмотр общий.

Во время общего осмотра обращают внимание на правильность телосложения, осанки. Измеряют массу тела, рост. Оценивают состояние кожи, подкожной клетчатки, видимых слизистых, лимфоузлов, молочные железы (нет ли опухолей, уплотнений, рубцовых изменений), соски.

Осмотр на зеркалах.

Используют два вида зеркал: створчатые типа Куско или ложкообразные типа Симпса (вместо верхнего зеркала чаще используют подъемник Отта). Можно использовать стерильные металлические многоразовые зеркала или одноразовые пластмассовые зеркала. Размеры должны соответствовать размерам влагалища (для нерожавших или рожавших женщин). Зеркала используют для осмотра влагалища и шейки матки и для взятия влагалищных мазков. Створчатое зеркало вводят в косом размере, доводят до верхней трети и поворачивают в поперечный размер, раскрывают, осматривают шейку, своды и влагалище.

Влагалищное исследование, бимануальное исследование (см. выше).

Основные акушерские понятия

Положение, предлежание, позиция, вид, членорасположение плода называют основными акушерскими понятиями.