Особливості оперативної гістероскопії.

Для виконання гістероскопічних операцій необхідний наступний інструментарій:

- жорсткий панорамний гістероскоп із діагностичним і операційним корпусами;

- оптичні операційні інструменти (ножиці, щипці-резектор);

- гнучкі та напівгнучкі допоміжні інструменти – ножиці, біопсійні шипці;

- резектоскоп з набором електродів;

- ендомат;

- відеомонітор;

- джерело ВЧ струму;

- джерело світла (галогеновий або ксеноновий);

Оперативні втручання за своєю складністю бувають простими, які не потребують лапароскопічного контролю, ендотрахеального знеболення, складної апаратури і можуть бути виконані в умовах стаціонару одного дня, і складними, які потребують особливих умов виконання.

До простих гістероскопічних операцій відносять:

- видалення невеликих слизових поліпів;

- роз'єднання тонких синехій;

- видалення сторонніх тіл, які вільно знаходяться в порожнині матки;

- видалення невеликих субмукозних вузлів на ніжці;

- видалення ділянок гіперплазованої слизової;

- видалення залишків плацентарної тканини та плодового яйця;

До складних гістероскопічних операцій відносять:

- видалення великих пристінкових фіброзних поліпів ендометрія;

- розсічення щільних фіброзних і фіброзно–м'язових синехій;

- гістероскопічну метропластику;

- міомектомію;

- абляція ендометрія;

- видалення сторонніх тіл, що занурені в стінку матки;

- фалопоскопію;

- гістероскопічну стерилізацію.

Оптимальний час для проведення гістероскопічних операцій – питання дискутабельне. Вибір часу оперативного втручання залежить від характеру патології. Вважається, що гістероскопічні операції краще проводити в ранню фазу проліферації, якщо не потрібна попередня підготовка гормонами.При попередній гормональній терапії операцію проводять через 4 – 6 тижнів після останньої ін’єкції із застосуванням агоністів ГнРГ і одразу після закінчення лікування антигонадотропними препаратами та гестагенами.

Розрізняють методики оперативної гістероскопії: механічну, электрохірургічну, лазерну.

Для проведення внутрішньоматкових хірургічних втручань зазвичай застосовують рідинну гістероскопію.

При операціях, проведених механічними інструментами, використовують прості рідини для розширення порожнини матки (фізіологічний розчин, розчини Гартмана, Рінгера і т.д.). Це легкодоступні і дешеві середовища. При електрохірургії варто використовувати рідини, що не проводять електричний струм. Для цього переважно використовують низькомолекулярні розчини (1,5% гліцин, 5% декстрозу, 3% сорбітол, 5% глюкозу, реополіглюкан, поліглюкін).

При використанні лазера застосовують прості фізіологічні рідини: фізіологічний розчин, розчин Гартмана і т.д.

Підготовка до оперативної гістероскопії не відрізняється від такої перед діагностичною гістероскопією.

Знеболювання. При проведенні простих гістероскопічних операцій застосовуються ті ж види знеболення, що і для діагностичної гістероскопії. Ці операції можна проводити під місцевою анестезією (парацервікально розчин новокаїну і лідокаіну), але пам'ятати про можливі алергічні реакції на препарати. Краще використовувати внутрішньовенну анестезію (кеталар, діпріван, сомбревін), якщо не передбачається тривала операція (більш 30 хв). Для тривалих операцій можна застосовувати епідуральну анестезію, ендотрахеальний наркоз. При поєднанні з лапароскопією краще застосовувати ендотрахеальний наркоз.

Проблемою для анестезіологів є операції резекції (абляції) ендометрію і міомектомії через можливі анестезіологічні ускладнення та неможливість оцінити крововтрату і баланс рідини. Після таких операцій неминучим є абсорбція рідини, яка вводиться в порожнину матки та в судинне русло. Для раннього виявлення ознак перевантаження судинного русла і своєчасного лікування даної патології анестезіологи пропонують робити такі операції під епідуральною анестезією. Якщо пацієнтки відмовляються від такої анестезії або мають протипоказання до даного знеболення - показаний ендотрахеальний наркоз.

При плановій гістерорезектоскопії, пов'язаній з внутрішньоматковою перетинкою, синехіями, субмукозною міомою, необхідністю проведення абляції ендометрія, потрібна попередня підготовка гормонами – антигонадотропінами (даназол, даноген та ін.) або агоністами гонадотропін – рилізинг-гормона (декапептил-депо, нафарелін, золадекс та ін.) протягом 1-2 місяців до операції. У випадках, коли необхідна попередня гормональна підготовка, гістероскопію слід проводити через 4–6 тижнів після останньої ін'єкції із застосуванням агоністів ГнРГ і зразу після закінчення лікування антигонадотропними препаратами або гестагенами. При підозрі на органічну патологію (міома матки, ендометріоз, перетинка в порожнини матки) у жінок репродуктивного віку, дослідження проводяться в ранню проліферативну фазу (7-й, 8-й, 9-й день), поки ендометрій тонкий і мінімально васкуляризований. За необхідності функціональної оцінки ендометрія гістероскопію слід проводити в лютеїнову фазу циклу. Так, у пацієнток з безпліддям, коли однією із причин порушення імплантації плодового яйця може бути порушення секреторної трансформації ендометрія, автори посібника пропонують проводити гістероскопію на 21-22-й день менструального циклу – в ранню секреторну фазу, тобто, в період так званого “імплантаційного вікна”. У випадках, коли гістероскопію слід проводити в 2-у фазу менструального циклу, її проводять не пізніше як за 3-4 дні до початку менструації з метою профілактики виникнення ендометріозу шляхом ектопії клітин ендометрія, які перед менструацією легко відшаровуються під тиском рідини.

Всі протипоказання щодо застосування гістероскопії стосуються і планової гістероскопії. При виборі методу знеболення та місця проведення гістероскопії, слід пам'ятати, що будь - яка операція може завершитись лапаротомією та вимагати умов підготовленої операційної та ендотрахеального наркозу. Слід пам'ятати про можливі алергічні реакції на новокаїн, лідокаїн та при застосуванні високомолекулярних рідинних препаратів.

Ознаки синдрому перенавантаження судинного русла (EFAS) інтраопераційно важко діагностуються, крім ситуації, коли вже розвинувся набряк легень. Тому для раннього вияву цих ознак при операції деякі анестезіологи віддають перевагу епідуральній анестезії. Симптоми церебральної подразливості після пробудження пацієнтки – неспокій, сплутаність свідомості, головний біль, судоми – ознаки EFAS.

Для попередження одного із ускладнень гістероскопії – рідинного перенавантаження судинного русла, слід дотримуватись правил:

- потрібен адекватний відтік рідини, що досягається розширенням цервікального каналу;

- слід постійно вести облік введеної і виведеної рідини – дефіцит рідини не повинен перевищувати 1500 мл. При дефіциті рідини 1000 мл, слід прискорити завершення операції. Дефіцит 1500-2000 мл являється показанням до термінового припинення операції.

Стежити за внутрішньоматковим тиском. Рідину подають у порожнину матки під мінімальним тиском, що забезпечує адекватний огляд, це складає 40—100 мм рт. ст, у середньому 75 мм рт. ст. Для полегшення контролювання тиску в порожнину матки і підрахунку балансу рідини краще використовувати апарат "Ендомат".

При проведенні гістерорезектоскопії слід в ході операції визначати концентрацію електролітів в крові та центральний венозний тиск.

При появі ознак EFAS слід припинити операцію, ввести діуредики, провести кардиальну, а також інфузійну терапію під контролем показників електролітів в крові.

Основне правило попередження ускладнень при гістероскопії – обмеження глибини пошкодження міометрія з метою запобігання пошкодження крупної судини.

Гістероскопія з застосуванням електрохірургії потребує використання неелектролітних розчинів. Розчини електролітів при використанні струму високої частоти не слід використовувати через їх високу провідність.

Оперативну гістероскопію з механічним розсіченням або розсіченням тканин лазером краще проводити із застосуванням фізіологічного розчину.

При тривалих гістероскрпічних втручаннях перевагу віддають розчинам, які містять манітол, що має властивості діуретика. Гліцин, який може використовуватись в електрохірургії, як низькомолекулярний розчин, що не проводить електричного струму, найбільш небезпечний, оскільки розкладається в організмі до аміака, який токсичний, часто викликає кому і навіть летальність. При застосуванні дистильованої води в якості рідинного середовища можливе виникнення гемолізу, гемоглобіноурії та ниркової недостатності. Можливі електролітні порушення щодо використання середовищ з низькою в'язкістю. Будь-який газ застосовувати при виконанні внутрішньоматкових маніпуляцій неможливо, оскільки є ризик газової емболії та нечіткої візуалізації операційного поля у зв'язку з кровоточивістю судин. При інфекційних процесах, раку матки та шийки матки існує ризик поширення інфекції і пухлинних клітин під час рідинної гістероскопії. При підозрі на злоякісний процес в ділянці цервікального каналу гістероскопія може бути виконана без дилятації шийки матки фіброгістероскопом для уточнення ступеню поширення процесу, методу лікування і об'єму оперативного втручання. При недавній перфорації матки дослідження можна провести фіброгістероскопом.

 

Характеристика гістероскопічних операцій.

Передопераційна підготовка до оперативної гістероскопії не відрізняється від діагностичної гістероскопії. При обстеженні пацієнтки і підготовці до складної гістероскопічної операції необхідно пам'ятати, що будь-яка операція може закінчитися лапароскопією або лапаротомією.

Незалежно від складності і тривалості операції, навіть для самих коротких маніпуляцій, необхідно мати повністю обладнану операційну, щоб вчасно розпізнати і почати лікувати як хірургічні, так і анестезіологічні ускладнення.

Знеболення. При проведенні простих гістероскопічних операцій застосовуються ті ж види знеболення, що і при діагностичній гістероскопії. Можна проводити ці операції під місцевою анестезією (парацервікально розчин новокаїну і лідокаіну), але необхідно пам'ятати про можливі алергічні реакції на препарати, що вводяться при цьому. Краще використовувати внутрішньовенну анестезію (кеталар, діпріван, сомбревін), якщо не передбачається тривала операція (більш 30 хв). Для більш тривалих операцій можна застосовувати ендотрахеальний наркоз або епідуральну анестезію. При поєднанні з лапароскопією краще ендотрахеальний наркоз.

Особливою проблемою для анестезіологів є операції резекції (абляції) ендометрію і міомектомії через можливі анестезіологічні проблеми, а також через складності в оцінці крововтрати і балансу рідини. Після таких операцій неминучим є абсорбція рідини, яка вводиться в порожнину матки, в судинне русло. Анестезіологові необхідно стежити за балансом введеної і виведеної рідини та інформувати хірурга про дефіцит рідини. При дефіциті рідини 1000 мл. необхідно прискорити закінчення операції. Дефіцит рідини 1500—2000 мл. є показанням до термінового припинення операції. Під загальною анестезією важко помітити ознаки надмірної абсорбції рідини в судинне русло і реакцію пацієнтки, якщо не розвився набряк легень. Після пробудження можна спостерігати ознаки церебральної дратівливості (занепокоєння, сплутаність свідомості, головний біль, що приводить до судом). Для раннього виявлення зазначених ознак і їхнього своєчасного лікування багато анестезіологів пропонують робити ці операції під епідуральною анестезією.

Якщо пацієнтки відмовляються від такої анестезії або в них є протипоказання до даного знеболювання, їм показаний ендотрахеальний наркоз. У ході операції і наркозу цим пацієнткам необхідно визначати концентрацію електролітів у крові і, бажано, центральний венозний тиск — ЦВТ. При виявленні ознак синдрому абсорбції рідини вводять діуретики і проводять інфузійну терапію під контролем показників електролітів у крові, кардинальну терапію.