Заболевания печени, желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков

Желчнокаменная болезнь (холелитиаз, ЖКБ) - обменно-воспалительное заболевание гепатобилиарной системы, характеризующееся образованием в ней камней и разнообразием клинического течения.

Основным морфологическим признаком желчнокаменной болезни является наличие камней (конкрементов) в желчевыводящей системе. В 80 - 90 % случаев камни находятся в желчном пузыре. В основном они состоят из холестерина.

Желчнокаменной болезнью страдает по данным разных авторов от 10 до 30 % населения. Наиболее подвержены этому заболеванию жители Европы, Северной и Южной Америки. Преимущественно болеют женщины. В структуре всех заболеваний эта патология вышла на второе место. Каждые пять лет количество больных утраивается. Это связано прежде всего не только с увеличением камнеобразования, но и с возрастанием уровня диагностики (УЗИ, КТГ), квалифицированной подготовкой кадров.

Этиология. Желчнокаменная болезнь относится к полиэтиологическим заболеваниям. Факторы, способствующие образованию камней, очень разнообразны и многочисленны. Условно их можно разделить на три группы: нарушения обмена веществ; воспалительные и аутоиммунные изменения эпителия желчного пузыря; застой желчи.

Все эти нарушения приводят к сдвигу коллоидного состояния желчи (холестерин и билирубин находятся в коллоидном состоянии). Играет роль и наследственность.

Обменные нарушения с образованием камней возникают: при ожирении; сахарном диабете; атеросклерозе; заболеваниях поджелудочной железы, кишечника; заболеваниях, сопровождающихся гемолизом эритроцитов; циррозе печени; нарушении питания (употребление высококалорийной пищи с дефицитом клетчатки); беременности, что связывается с неблагоприятным влиянием женских половых гормонов; увеличением возраста; приемом некоторых лекарственных веществ, увеличивающих выделение холестерина с желчью.

Воспаление эпителия желчного пузыря приводит к его повреждению и слущиванию (десквамации). Он становится первичным ядром образующихся камней, вокруг которого накапливаются соли. При застое желчи в билиарной системе происходит повышение ее концентрации, увеличение холестерина и первичных ядер, что способствует процессу камнеобразования.

Клиническая картина. Выделяют пять вариантов клинического течения желчнокаменной болезни:

• бессимптомный холелитиаз;

• хронический калькулезный холецистит;

• острый калькулезный холецистит;

• осложненный калькулезный холецистит;

• холедохолитиаз (камни в общем желчном протоке).

Бессимптомный холелитиаз. Примерно у 50 % больных на протяжении всей жизни камни, находящиеся в желчевыводящих путях, клинически не проявляются и обнаруживаются чаще всего при попутном обследовании больных по поводу других заболеваний (УЗИ внутренних органов), при оперативных вмешательствах на органах брюшной полости.

Лечение консервативное и оперативное.

Консервативное лечение включает:

• медикаментозное растворение желчных камней. Применяют препараты, которые стимулируют синтез желчных кислот и уменьшают синтез и выделение с желчью холестерина;

• экстракорпоральную ударноволновую холелитотрипсию (дробление камней).

Оперативное лечение состоит в холецистэктомии (удалении желчного пузыря). Она показана лицам, имеющим большую вероятность возникновения осложнений (сахарный диабет). Проводится лапароскопическая или открытая холецистэктомия.

Метод лечения имеет свои конкретные показания и противопоказания, которые выявляются индивидуально у каждого больного. За исключением холецистэктомии, другие методы лечения бессимптомного холелитиаза не находят широкого применения из-за недостаточной эффективности, возможности осложнений и наличия большого числа противопоказаний.

Хронический калькулезный холецистит встречается примерно в 20 % случаев ЖКБ.

Клиническая картина. Заболевание может протекать без выраженных клинических проявлений и в виде приступов печеночной колики.

При первом варианте больных беспокоят чувство тяжести, тупая, ноющая боль в правом подреберье, метеоризм, горечь во рту, отрыжка, нарушение стула. Все эти явления могут усиливаться при нарушении диеты (употребление жирной, жареной пищи, переедание). При соблюдении соответствующей диеты выше перечисленные симптомы уменьшаются и некоторые исчезают.

Приступы печеночной колики возникают чаще всего при нарушении диеты, тяжелой физической и психоэмоциональной нагрузке. Камни раздражают слизистую желчного пузыря и приводят к спастическому сокращению его стенок (стремление выбросить инородное тело), что способствует еще большему раздражению и выраженности болевого синдрома. Возникает острая боль в правом подреберье, которая иррадиирует в правую лопатку. Продолжительность приступа может быть различной: от нескольких минут до нескольких суток. Возможно повышение температу-РЬ1 тела, рвота, не приносящая облегчения. Во время приступа может возникать рефлекторная стенокардия. При пальпации живота определяется болезненность в эпигастрии и правом подреберье живот вздут и умеренно напряжен. Изменения со стороны крови отсутствуют. Приступ внезапно проходит и приносит больному чувство облегчения с явлениями общей слабости и разбитости.

Диагностика. Диагноз ставится на основании УЗИ и КТГ.

Лечение оперативное:

• лапароскопическая холецистэктомия является в настоящее время операцией выбора. Ее преимущества - малая травматичность, сокращение сроков пребывания больных в стационаре, быстрое восстановление, хороший косметический эффект, экономическая выгодность, низкая послеоперационная летальность;

• открытая холецистэктомия. Во время операции важно исключить наличие камней в протоках и оценить состояние желчных путей (их ширину, проходимость, состояние стенок и т.д.). Операция заканчивается иногда наружным или внутренним дренированием желчных путей, различными способами при наличии конкретных показаний. В послеоперационном периоде при наружном дренировании очень важно правильно оценить функционирование дренажа и проводить уход за ним.

Острый калькулезный холецистит - это вариант клинического течения желчнокаменной болезни с явлениями острого воспаления желчного пузыря, содержащего конкременты. Занимает второе место среди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости. Может быть неосложненным и осложненным (холедохолитиаз, механическая желтуха, холангит, эмпиема или водянка желчного пузыря, перфорация пузыря с развитием перитонита, абсцессов печени).

Этиология. Ведущую роль в развитии заболевания играет застой желчи и проникновение инфекции в желчный пузырь. Пути проникновения инфекции различны (экзогенный и эндогенный).

Классификация. Морфологически различают три формы острого калькулезного холецистита:

• катаральный холецистит. Пузырь незначительно увеличен в объеме, стенка его утолщена, отек слизистого и подслизистого слоя;

• флегмонозный холецистит. Пузырь увеличен в объеме, наполнен гнойным экссудатом. Слизистая гиперемирована. Отек всей стенки пузыря, снаружи он покрыт фибрином. При закрытии пузырного протока может развиваться эмпиема желчного пузыря;

• гангренозный холецистит. Происходит нарушение кровоснабжения стенки пузыря вследствие окклюзии пузырной артерии и развивается частичный или тотальный некроз стенки желчного пузыря, а затем и перфорация. На 3 - 4-й день заболевания развивается желчный перитонит.

Клиническая картина. Заболевание начинается с острого приступа печеночной колики. Боль интенсивная, возникает внезапно после нарушения диеты с иррадиацией в правое плечо, ключицу. Возникает многократная рвота, не приносящая облегчения. Живот вздут, напряжен и резко болезнен в правом подреберье и особенно точке проекции желчного пузыря. При остром калькулезном холецистите определяются следующие специфические симптомы:

• болезненность при поколачивании по правой реберной дуге (симптом Грекова - Ортнера);

резкая болезненность при пальпации в правом подреберье на вдохе (симптом Кера);

• болезненность у места прикрепления к ключице кивательной мышцы справа (френикус-симптом);

• болезненность при надавливании на мечевидный отросток (симптом Пекарского);

• иррадиация боли в область сердца (симптом Боткина);

• при развитии осложнений определяется симптом раздражения брюшины (симптом Щеткина - Блюмберга).

Со стороны крови развиваются изменения, характерные для острого воспалительного процесса. У больных пожилого и старческого возраста клинические проявления могут носить стертый характер. Это связано со снижением реактивности организма, состоянием передней брюшной стенки, наличием сопутствующих заболеваний. Но деструктивные процессы в желчном пузыре протекают быстро, что приводит к развитию осложнений. При развитии осложнений, которые сопровождают флегмонозную и гангренозную форму острого калькулезного холецистита, клиническое течение заболевания усугубляется. У 20 % больных развивается желтуха при закупорке желчевыводящих путей камнем.

Диагностика. Учитывая клиническую картину, данные объективного исследования, общий и биохимический анализы крови (повышена щелочная фосфатаза, билирубин, ACT, амилаза) и используя дополнительные методы исследования (УЗИ, лапароскопию), можно достаточно точно установить диагноз острого калькулезного холецистита.

Лечение. Предпочтительнее проводить раннее оперативное лечение калькулезного холецистита. В настоящее время вопрос о тактике лечения больных решается строго индивидуально. Все операции можно разделить по срокам на экстренную, срочную и плановую холецистэктомию. Экстренной холецистэктомии подлежат больные с явлениями перитонита. Во всех остальных случаях назначается консервативное лечение, включающее соблюдение диеты, введение анальгетиков, спазмолитиков, антибиотиков, антигистаминных препаратов, новокаиновые блокады (паранефральная, субксифоидальная), коррекцию нарушений КЩС, электролитного и белкового обмена, проведение дезинтоксикационной терапии, лечение сопутствующих заболеваний. Если консервативное лечение в течение 1 - 2 суток эффекта не дает (нет положительной динамики), то проводится срочная холецистэктомия. При эффективности консервативного лечения и стихании приступа печеночной колики и воспалительных явлений показана плановая холецистэктомия. Предпочтение отдается лапароскопической холецистэктомии.

Холецистостомия - метод выбора при лечении соматически тяжелых больных с сопутствующими заболеваниями в стадии декомпенсации. Выполняют при выраженном воспалительном процессе и наличии механической желтухи для декомпрессии желчевыводящих путей. Вскрывают дно желчного пузыря, удаляют желчь и камни. В желчный пузырь вводят зонд для эвакуации инфицированной желчи. При лапароскопической холецистостомии желчный пузырь дренируют пункционно.

Бескаменный холецистит - это воспаление желчного пузыря без присутствия конкрементов.

Различают острый и хронический бескаменный холецистит. Последний составляет до 10 % всех холециститов.

Этиология. Факторы, приводящие к появлению данного заболевания, механизмы его развития до конца не изучены. Большое значение придается местным и общим факторам, среди которых важно выделить:

• сосудистые расстройства (спазм, тромбоз и эмболия пузырной артерии и ее ветвей);

• нарушение микроциркуляции в стенке желчного пузыря;

• тяжелые механические и травматические повреждения (ожоги, оперативные вмешательства);

• фиброз желчного пузыря;

• спазм сфинктера Одди с обструкцией общего желчного и панкреатического протоков;

• длительное голодание;

• дегидратацию;

• системные заболевания;

• сепсис;

• аутоиммунные заболевания.

Клиническая картина. Клинические проявления острого бескаменного холецистита соответствуют течению острого калькулезного холецистита. У половины больных имеются симптомы поражения поджелудочной железы (холецистопанкреатит).

Лечение такое же, как при остром калькулезном холецистите. При возникновении признаков деструкции желчного пузыря показана холецистэктомия или холецистостомия.

Синдром механической (обтурационной) желтухи - это сложный симптомокомплекс, развивающийся вследствие нарушения проходимости желчных путей и расстройства обмена билирубина.

Этиология. К развитию механической желтухи приводит затруднение или полное прекращение естественного оттока желчи из печени в кишечник. При механической желтухе возникают два основных патологических явления: холемия (насыщение крови элементами желчи) и ахолия (отсутствие желчных пигментов в кишечнике). Причины разнообразны: холедохолитиаз; камни желчного пузыря, мигрирующие в холедох; панкреатит; рубцовые стриктуры желчных путей; инородные тела желчных путей (дренажи); паразитарная инвазия печени и протоков; специфический лимфаденит; стеноз фатерова сосочка; стенозирующий холангит; ошибочная перевязка общего желчного протока во время операции (чаще при холецистэктомии); врожденная атрезия желчевыводящих путей; опухолевый процесс в гепатобилиарной системе или соседних органах; метастазы опухолей ЖКТ в ворота печени.

Клиническая картина. Механическая желтуха проявляется следующими симптомами:

• желтушным окрашиванием кожи, склер и слизистых оболочек;

• ахоличным калом;

• мочой темного цвета и светлым (обесцвеченным) калом;

• кожным зудом;

• признаками основного заболевания.

Развитию механической желтухи, как правило, предшествуют приступы печеночной колики или острого холецистита.

Диагностика. Многие больные с явлениями механической желтухи попадают сразу в инфекционные отделения. Диагностика основана на лабораторных показателях и методах инструментального исследования.

Лечение оперативное. Осуществляют радикальную или паллиативную терапию, снимающую билиарный блок.

При устранении холестаза и улучшении состояния больному проводят основную операцию в зависимости от причины механической желтух.

Абсцессы печени - это ограниченное скопление гноя вследствие проникновения в паренхиму печени микробной флоры или паразитов, нагноения в печени кист и опухолей.

Бактериальные абсцессы чаще бывают вторичными (метастатическими), развивающимися при других заболеваниях органов брюшной полости, сепсисе. Сопровождаются тяжелым клиническим течением и высокой смертностью (до 40 %).

Паразитарные абсцессы возникают чаще всего при поражении печени амебами.

Лечение оперативное. Производится вскрытие и дренирование абсцессов.