Хирургические заболевания и повреждения брюшины

План

Анатомо-физиологические особенности.

2. Методы исследования:

а) ректальное и влагалищное исследование;

б) рентгенологическое исследование;

в) УЗИ брюшной полости;

г) лапароцентез;

д) лапароскопия.

3. Заболевания брюшины:

а) перитониты;

б) опухоли брюшины:

- доброкачественные опухоли:

• фибромы, нейрофибромы, ангиомы и др.;

- злокачественные опухоли:

• мезотелиома.

Анатомо-физиологические особенности

Брюшина - покрытая плоским эпителием серозная оболочка, выстилающая изнутри стенки брюшной полости и покрывающая поверхность внутренних органов.

Париетальная брюшина - листок брюшины, выстилающий стенки живота изнутри.

Висцеральная брюшина - листок брюшины, покрывающий поверхность внутренних органов. Висцеральная брюшина по отношению к ним расположена различно. По этому признаку органы брюшной полости делят на три группы (рис. 1):

а) интраперитонеальные органы покрыты брюшиной со всех сторон: тонкая кишка (за исключением двенадцатиперстной), желудок, слепая кишка с червеобразным отростком, поперечно-ободочная кишка, сигмовидная кишка, ректосигмоидный отдел прямой кишки, селезенка, яичники, матка;

б) мезоперитонеальные органы покрыты брюшиной с трех сторон (обычно спереди и по боковой поверхности): восходящая и нисходящая ободочная кишка, печень, мочевой пузырь;

в) экстраперитонеальные органы покрыты брюшиной только спереди (поджелудочная железа, двенадцатиперстная кишка, почки, надпочечники, мочеточники, крупные сосуды).

Общая поверхность брюшины около - 2 м2.

В брюшной полости в нормальных условиях содержится небольшое количество (до 20 мл) прозрачной жидкости и единичные клетки. Жидкость увлажняет поверхность внутренних органов и тем самым облегчает перистальтику ЖКТ.

Связки - переход брюшины с органа на орган - соединение соседних участков висцеральной брюшины, а также участков висцеральной и париетальной брюшины.

Складки - брюшинные тяжи, образующиеся при выпячивании брюшины каким-либо органом с формированием валика.

Брыжейки - дубликатуры брюшины, идущие от брюшной стенки к отделам кишечной трубки, удерживающие их в определенном месте и проводящие к ним кровеносные сосуды и нервы

Сальники - дубликатуры брюшины, содержащие между ними значительное количество жировой ткани.

Этажи брюшной полости. Брыжейка поперечно-ободочной кишки вместе с последней разделяет брюшную полость на два этажа: верхний и нижний.

Сумки брюшной полости - это полости, образованные брюшиной и сообщающиеся с большой брюшной полостью (сальниковая сумка и т.д.).

 

Рис. 1. Топографии брюшины

 

Париетальная брюшина богата окончаниями чувствительных нервов, реагирует болью на всякое раздражение (химическое, термическое, механическое), висцеральный листок брюшины и париетальный листок малого таза не чувствительны (этим объясняется отсутствие защитного напряжения мышц передней брюшной стенки при воспалительных процессах в малом тазу).

В патологии брюшной полости большое значение имеет пространство между прямой кишкой и мочевым пузырем. У женщины это пространство делится маткой и связками на два отдела. Заднее, более глубокое, носит название дугласова пространства. Здесь скапливаются различные жидкости при патологии органов брюшной полости, что имеет практическое и диагностическое значение.

Брюшина - полупроницаемая, активно функционирующая мембрана, выполняющая ряд функций:

а) резорбтивную - брюшина способна всасывать содержимое брюшной полости (сецернируемая жидкость, экссудат, продукты распада и лизиса белков, некротических тканей, бактерий). В течение часа брюшина может всосать количество жидкости, равное 8% массы тела, а за сутки через брюшину в норме проходит до 70 - 80 л жидкости. Наибольшей всасывающей способностью обладают брюшина диафрагмы, большого сальника, подвздошной и слепой кишок;

б) экссудативную - брюшина способна выделять жидкость и фибрин. К экссудативным участкам брюшины относится, главным образом, серозный покров тонких кишок. Наибольшей интенсивности экссудация достигает в области двенадцатиперстной кишки и уменьшается по направлению к слепой.

в) барьерную - проявляется в механической защите органов брюшной полости. Значительную защитную роль отводят большому сальнику (отграничивает воспалительные очаги); защите от инфекции с помощью гуморальных (комплемент, свободные AT) и клеточных (макрофаги, гранулоциты) механизмов.

 

Методы исследования

Ректальное и влагалищное исследование – позволяет выявить выраженную болезненность передней стенки прямой кишки или сводов влагалища (симптом Куленкампффа, или крика Дугласа) что объясняется раздражением тазовой брюшины перитонеальным экссудатом. При значительном скоплении экссудата в дугласовом пространстве определяется также выбухание передней стенки прямой кишки.

Рентгенологическое исследование позволяет обнаружить свободный газ под куполом диафрагмы (симптом серпа) при перфорациях и разрывах полых органов, затемнение брюшной полости за счет наличия экссудата.

УЗИ брюшной полости позволяет определить наличие свободной жидкости, абсцессов, образований.

Лапароцентез - пункция брюшной полости, применяемая в сложных для диагностики случаях. Противопоказан больным с обширным спаечным процессом в брюшной полости из-за опасности повреждения внутренних органов.

Лапароскопия дает ценную информацию о состоянии органов брюшной полости и распространенности воспалительного процесса. Она всегда показана при сомнении в диагнозе.

 

Заболевания брюшины

Интраабдоминалъная инфекция (перитонит и абсцессы брюшной полости) - это воспаление висцеральной и париетальной брюшины, распространяющееся на соседние ткани, сопровождающееся общими симптомами и нарушением функции жизненно важных органов и систем.

Частота интраабдоминальной инфекции во второй половине XX в. значительно возросла. Прежде всего, это связано со значительным увеличением количества оперативных вмешательств при травмах живота и острых заболеваниях органов брюшной полости, сопровождающихся воспалением брюшины. Первичный перитонит наблюдаются редко, приблизительно в 1 % случаев. Вторичные перитониты возникают как осложнения острых хирургических заболеваний и травм, наблюдаются наиболее часто. Распространенный перитонит, особенно в токсической стадии, следует рассматривать как абдоминальный сепсис. Летальность при тяжелых формах гнойного перитонита составляет 25 - 30 %, а при развитии полиорганной недостаточности - 85 - 90 %.

 

 

Рис. 2. Причины перитонита:

1 - абсцесс печени; 2 - перфоративный холецистит; 3 - перфоративная язва ДПК; 4 - несостоятельность толстокишечного анастомоза; 5 - перфорация тонкой кишки; 6 - несостоятельность тонко кишечного анастомоза; 7 - перфоративный аппендицит; S - заворот; 9 - болезнь Крона; 10 - гнойный метроэндометрит; 11 - гнойный аднексит; 12 - энтерит; 13 - дивертикулит; 14 - перфоративная опухоль ободочной кишки; 15 - перфорация дивертикула Меккеля; 16 - мезентериальный тромбоз; / 7 - неспецифический язвенный колит; 18 - панкреонекроз; 19 - перфоративная язва или опухоль желудка; 20 - инфаркт селезенки

 

Этиология. Основная причина развития перитонита - инфекция (рис. 2). Бывает:

а) микробный (бактериальный) перитонит:

• неспецифический, вызванный микрофлорой ЖКТ. Число бактерий в 1 мл кишечного содержимого колеблется от 106до 1012;

• специфический, вызванный микрофлорой, не имеющей отношения к ЖКТ (гонококки, пневмококки, гемолитический стрептококк, микобактерии туберкулеза);

б) асептический (абактериальный, токсико-химический) перитонит возникает при воздействии на брюшину агрессивных агентов неинфекционного характера: при попадании в брюшную полость крови, желчи, желудочного сока, хилезной жидкости, панкреатического сока, мочи.

Асептический перитонит уже в течение нескольких часов становится микробным вследствие проникновения инфекции из просвета кишечника;

в) особые формы перитонита: канцероматозный (при запущенных стадиях опухолей органов брюшной полости); паразитарный; ревматоидный; гранулематозный (в результате высыхания поверхности брюшины в ходе операции, воздействия талька перчаток хирурга, нитей перевязочного или частиц шовного материала).

Классификация. По характеру проникновения микрофлоры в брюшную полость перитониты бывают: первичными, при которых инфекция попадает гематогенным или лимфогенным путем; через маточные трубы; вторичными, обусловленными проникновением микрофлоры вследствие развития острых хирургических заболеваний или травм органов брюшной полости.

По характеру экссудата перитониты бывают: серозные, серозно-фибринозные, гнойные, гнойно-фибринозные и другие.

По распространенности воспаления брюшины перитониты бывают: местные (отграниченные: внутрибрюшинные инфильтраты и абсцессы; и неотграниченные) и распространенные (разлитой – диффузный и общий – тотальный).

Клиническая картина. В течении перитонита выделяют несколько фаз (К.С. Симонян, 1976):

а) реактивная фаза (первые 24 ч) - максимально выражены местные симптомы: резкий болевой синдром; защитное напряжение мышц живота; двигательное возбуждение; рвота.

Общие проявления в этой стадии (учащение пульса до 120 ударов в 1 мин, повышение АД, учащение дыхания и т.п.) объясняются болевым шоком. Характерными признаками общей интоксикации являются повышение температуры тела до 38 °С и умеренно выраженный сдвиг лейкоцитарной формулы влево;

б) токсическая фаза (24 - 72 ч) - наблюдается стихание местных симптомов и превалирование общих реакций, характерных для выраженной интоксикации: заостренные черты лица; бледность кожных покровов; малоподвижность; эйфория; пульс выше 120 ударов в 1 мин; снижение АД; поздняя рвота; гектический характер температуры; сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

Из местных проявлений для токсической фазы характерно снижение болевого синдрома и наряду с этим - резкое угнетение перистальтики кишечника, нарастающий метеоризм. Специфическим признаком токсической фазы перитонита, позволяющим отличить ее от реактивной фазы, является возникновение синдромных нарушений (гиповолемия, ацидоз, парез ЖКТ и др.);

в) терминальная фаза (свыше 72 ч) - глубокая интоксикация на грани обратимости. Симптомы: лицо Гиппократа; адинамия; вялость; заторможенность; нередко интоксикационный делирий; значительные расстройства дыхания и сердечно-сосудистой деятельности; обильная рвота с каловым запахом; падение температуры на фоне резкого гнойно-токсического сдвига лейкоцитарной формулы; бактериемия.

Из местных симптомов следует отметить полное отсутствие перистальтики, значительный метеоризм, разлитую болезненность по всему животу. Классическим симптомом при пальпации живота является симптом Щеткина - Блюмберга.

Диагностика. Диагноз перитонита поставить относительно нетрудно. Он зависит от причины, иными словами от первичного заболевания органов брюшной полости (острый аппендицит, острый холецистит, прободная язва и т.д.), распространенности воспалительного процесса, стадии или фазы течения перитонита. Дополнительными методами исследования являются выше перечисленные.

Лечение оперативное. В основе лечения важны четыре момента:

• активная хирургическая тактика;

• рациональная антибактериальная терапия;

• профилактика и лечение пареза кишечника, синдрома кишечной недостаточности;

• интенсивная терапия, направленная на коррекцию выраженных нарушений гомеостаза.

При распространенном разлитом перитоните показана широкая срединная лапаротомия с ревизией брюшной полости, ее санацией, декомпрессией кишечника, дренированием брюшной полости с последующим проточным перитонеальным лаважем, фракционным лаважем (промывание через дренажи брюшной полости диализирующими жидкостями, антисептиками).

При программированной релапаротомии - ушивается только кожная рана с целью последующего открытия брюшной полости для санации. Некоторые хирурги для этой цели используют специальные застежки-молнии.

При лапаростомии брюшная полость не ушивается, что дает возможность динамического наблюдения и санации брюшной полости до полного купирования перитонита.

Помимо антибактериальной терапии и лечения пареза кишечника проводится интенсивная терапия, включающая:

• корригирующую инфузионно-трансфузионную терапию;

• парентеральное питание со 2 - 3-х суток послеоперационного периода;

• профилактику и лечение сердечно-сосудистой недостаточности;

• профилактику и лечение дыхательной недостаточности;

• борьбу с болевым синдромом;

• коррекцию нарушений гемостаза;

• иммунокорригирующую терапию;

• профилактику тромбоэмболических осложнений;

• общегигиенические мероприятия (два раза в сутки следует обтирать кожу больного моющими растворами, поворачивать больного, проводить санацию дренажей со сменой катетеров, 1 раз в 3 дня менять дыхательный контур аппарата ИВЛ и трахеотомическую канюлю. Если больной не находится на управляемой ИВЛ, то следует проводить сеансы дыхательной гимнастики. При стабилизации состояния на 5 - 7-е сутки необходимо начинать массаж и лечебную гимнастику, особенно у больных, находящихся на ИВЛ. Ежесуточно менять мочевой катетер и 3 раза в сутки промывать мочевой пузырь теплыми растворами антисептиков);

• интра- и экстракорпоральную детоксикацию;

• форсированный диурез - метод детоксикации организма почечным путем (введение жидкости в организм с последующим ведением при помощи индивидуально подобранной дозы мочегонных препаратов);

• гемосорбцию - метод детоксикации организма, осуществляющийся перфузией крови через вещество, обладающее сорбционными свойствами;

• плазменные методы детоксикации (плазмаферез, плазмосорбция). Плазмаферез - метод детоксикации организма путем удаления плазмы из цельной крови. Плазмосорбция – перфузия плазмы через сорбент;

• лечебную лимфорею, лимфосорбцию - обработку токсической лимфы сорбентами с целью ее детоксикации для последующей внутривенной реинфузии больному;

• антибактериальную эндолимфатическую терапию;

• длительную артериовенозную фильтрацию, изолированную ультрафильтрацию. Проводится через специальные фильтры для удаления низкомолекулярных водорастворимых токсических веществ;

• "биоискусственную печень". Взвесь аллогенных или ксеногенных гепатоцитов вводят шприцем в диализирующий контургемофильтра из расчета 0,5 - 1 млн. на 1 кг массы больного. Это стимулирует репаративные процессы в пораженной печени;

• ультрафиолетовое облучение крови.

Лечение абсцессов брюшной полости оперативное:

• "открытые" методы оперативного лечения - вскрытие через кожу и дренирование;

• с конца 80-х годов XX в. разрабатываются "закрытые" методы санации интраабдоминальных гнойников под контролем компьютерной томографии и, более широко, ультрасонографии. Это щадящий метод, обладающий относительно малой инвазивностью, простотой.

Опухоли брюшины бывают первичными и вторичными (при метастазировании других злокачественных опухолей - карциноматоз).

Первичные опухоли брюшины наблюдаются очень редко. К доброкачественным опухолям относят фибромы, нейрофибромы, ангиомы и др., к злокачественным - мезотелиому.

Лечение оперативное - удаление доброкачественных опухолей брюшины в пределах здоровых тканей. При карциноматозе брюшины хирургическое лечение невозможно. При локализованных формах мезотелиомы радикальное удаление опухоли дает излечение больного. При диффузных формах хирургическое лечение не показано.