Тема № 8. «Хронічні захворювання товстої кишки (ХЗТК)»

 

Актуальність

Запальні захворювання кишечника (ЗЗК) – термін, яким визначають групу хронічних захворювань,які характеризуються деструктивним неспецифічним імунним запаленням стінки кишки. Етіологія їх невідома. До ЗЗК відносяться неспецифічний виразковий коліт (НВК) та хвороба Крона (ХК).

Розповсюдженість НВК коливається від 28 до117, ХК – від34 до146 хворих на 100000 населення в залежності від етнічної належності та географічної зони. В південних країнахчастота захворюваності низька. Частіше хворіють особи європеоїдної популяції, ніж негроїдної. Частота ЗЗК у великих місцях в 1,5 – 4 рази вище за сільські райони. Віковий пік захворюваності щодо НВК приходиться на вік 20-40 років, щодо ХК – на 20-29 років. Ізольоване ураження товстої кишки при ХК частіше спостерігається у осіб старіше за 70 років, поєднане ураження товстої та тонкої кишки або ізольоване ураження тонкої кишки частіше зустрічається у молодих осіб. Особи обох статей хворіють з однаковою частотою, але є тенденція щодо більш частої захворюваності ХК жінок, а ВК – чоловіків. Для НВК та ХК характерна сімейна схільність – біля 10% хворих на ВК та 20% хворих на ХК мають родичів першої ступеню, які хворіють на тіж самі хвороби.

Синдром подразненого кишечника (СПК)- одне з найбільш розповсюджених захворювань, що зустрічається в гастроентерологічній практиці. Як причина непрацездатності,зокрема в США, СПК займає 2 місце після застудних захворювань. СПК значно погіршує якість життя хворих та змушує їх звертатися до лікаря в середньому 3 рази на рік., а 19% з них – більше 5 разів.

Розповсюдженість СПК коливається від 14-22 до 30-48%, в середньому складає 20%. Розбіжності в оцінці частоти СПК пояснюються різним числом симптомів СПК, які враховуються при постановці діагнозу, а також тим, що біля 2/3 хворих (враховуючи делікатний характер скарг) не звертаються до лікаря і лікуються самостійно. У жінок СПК зустрічається в 2-4 рази частіше ніж у чоловіків. Захворювання зустрічається в молодому віці – 30-40 років. Серед чоловіків старішіх за 50 років СПК зустрічається також часто, як і серед жінок. При появі симптомів СПК у осіб старіших за 60 років діагноз ставить під сумнів, в даних випадках слік виключити перед усім органічні хвороби.

 

Навчальні цілі:

Ø навчити студентів розпізнавати основні симптоми та синдроми СПК та ЗЗК;

Ø ознайомити студентів з фізикальними методами дослідження при СПК та ЗЗК Г;

Ø ознайомити студентів з методами дослідження, які застосовуються для діагностики СПК та ЗЗК показаннями та протипоказаннями щодо їх проведення; методиками їх виконання; діагностичною цінністю кожного з них;

Ø навчити студентів самостійно трактувати результати проведених досліджень;

Ø навчити студентів розпізнавати та діагностувати ускладнення при СПК та ЗЗК;

Ø навчити студентів призначати лікування при СПК та ЗЗК.

 

Що повинен знати студент?

Ø частота зустрічаємості СПК та ЗЗК;

Ø етіологічні фактори СПК та ЗЗК;

Ø патогенез СПК та ЗЗК;

Ø основні клінічні синдроми при СПК та ЗЗК;

Ø загальні та тревожні симптоми при СПК та ЗЗК;

Ø фізикальні симптоми СПК та ЗЗК;

Ø діагностику СПК та ЗЗК;

Ø морфологічні дослідження кишечника при СПК та ЗЗК;

Ø інструментальні методи діагностики СПК та ЗЗК;

Ø диференціальна діагностика СПК та ЗЗК;

Ø класифікація СПК та ЗЗК;

Ø ускладнення при СПК та ЗЗК;

Ø лікування СПК та ЗЗК (зміна способу життя, раціональне харчування, медикаментозна терапія).

 

Що студент повинен вміти?

• видаляти основні клінічні та фізикальні синдроми СПК та ЗЗК;
• інтерпритувати результати біохімічних та імуноферментних досліджень;
• інтерпритувати дані біопсії кишечника;
• інтерпритувати дані інструментальних методів дослідження кишечника;
• оцінити відповідіність конкретного пацієнта критеріям успішної терапії;
• провести диференційний діагноз;
• призначати схему лікування хворим на СПК та ЗЗК.

 

Перелік практичних навичок, які студент повинен засвоїти

• обстеження живота;
• огляд живота;
• поверхнева пальпація живота;
• глибока методична ковзна пальпація органів черевної порожнини за Образцовим-Стражеском;
• огляд шкіри та слизових оболонок;
• фізикальні дані обстеження печінки.

Зміст теми:

Синдром подразненої кишки (СПК) – порушення моторної та секреторної функції кишечника переважно товстой кишки без структурних змін органу.

РИМСЬКІ КРИТЕРІЇ СПК.

Хоча б 12 тижнів безперервного абдомінального дискомфорту або болей за попередній 12-місячний період, які має 2 з 3 наступних ознак:

1. Полегшання при дефекації та/або
2. Початок, який пов'язаний із змінами частоти випорожнення та/або
3. Початок, який пов'язаний із змінами зовнішнього вигляду випорожнення

Наступні симптоми, які кумулятивно підтверджують діагноз СПК:

1. Патологічна частота випорожнень (в дослідженях «патологією» можна вважати більше 3 разів на день і менше 3 разів на день)

2. Патологічна форма випорожнень (комками/щильний або рідкий/водянистий)

3. Патолшогічний пасаж випорожнення (напруження кишечника, терміновість, почуття неповного випорожненя).

4. Слизовидалення

5. Здуття живота та відчуття розпирання.

 

ОСНОВНІ ЕТІОПАТОГЕНЕИЧНІ ФАКТОРИ СПК

Етіологічний фактор	Механізми патогенезу
Характер харчування (недостатньо харчових волокон)	Призводить до хменшення обєму випорожнення та створює умови для порушення моторики кишки
Психоемоційнів порушення (неврози та психопатії)	Порушення регуляції між ЦНС та автономною ентеральною нервоовю системою призводить до того, що незначні збудження ноцицепторів сприймаються як больові відчуття.
Соціальні причини (стреси)	Призводять до зниження резистентності ЦНС до стресових впливів, порушенню церебро-ентеральних зв’язків, це призводить до підвищеної чутливості ноцицепторів.
Порушення моторно-евакуаторної функції (гіподінамія та ін)	Підвищення тонусу кишечної стінки спостерігається як при гіперсегментарному та антиперистальничному гіперкінезах, так і при дистонічному гіпо- або акінезі
Спадковість	Генетична схльність при впливі факторів, які сенсибілізують, може призводити до збою регуляції функції кишечника, порушення вісцеральної чутливості та моторики

КЛАСИФІКАЦІЯ СПК

1. К 58. Синдром подразненого кишечника

2. К 58.0. Синдром подразненого кишечника з діареєю

3. К 58.9. Синдром подразненого кишечника без діареї

4. К 59.0. Синдром подразненого кишечника із закрепом

КЛІНІЧНІ ВАРІАНТИ СПК

ТИП СПК	Характерні клінічні ознаки
З переважанням діареї	Абдомінальний біль в поєднанні з частішанням випорожнення до 3 і більш разів на день, видаленням неоформленого або водянистого випорожнення та/або терміновими позивами на дефекацію При поносах випорожнення убоге за об’ємом, рідкий або м’якої консистенції (може бути гетерогенним, коли оформлена перша порція змінюється рідкою), з домішками слизу Рецидивуюча діарея не призвдить до синдрому мальабсорбції. Деяке зниження маси тіла може бути наслідком особливостей нервово-психічного статусу.
З переважними закрепами	Абдомінальний біль в поєднанні з порідшенням числа дефекацій (менше 3 разів на тиждень), з видаленням твердих (або за типом «овечого»), калових мас із слизом, з почуттям неповного випорожнення після акту дефекації.

СИМПТОМИ, ЩО ДОЗВОЛЯЮТЬ ВИКЛЮЧИТИ ДІАГНОЗ СПК

Скарги та анамне: - немотивована втрата маси тіла - нічна симптоматика - постійний інтенсивний біль в животі як єдиний провідний симптом ураження ШКТ - початок в похилому віці - рак товстої кишки у родичів

Фізикальні дослідження: - лихоманка - зміни в статусі (гепато- та спленомегалія)

Лабораторні показники: - кров у випорожненні - лейкоцитоз - анемія -прискорення ШОЕ - зміни в біохімічних показниках крові

ДІАГНОСТИКА СПК

ЛАБОРАТОРНІ ДОСЛІДЖЕННЯ
Обов’язкові	Загальний аналіз крові та сечі, глюкоза крові, печінкові проби (АСТ, АЛТ, ЛФ, ГГТ), кал на дисбактеріоз, кал на гельмінти, копрограма, кал на сзовану кров
При наявності показань	Коагулограма, Т3, Т4, тест на лактозну та дисахарідну недостатність
ІНСТРУМЕНТАЛЬНІ ДОСЛІДЖЕННЯ
Обов’язкові	УЗД органів черевної порожнини та малого тазу, ЕКГ, ректороманоскопія, іригоскопія, колоноскопія з біопсією
При наявності показань	Біопсія слизової оболонки кишечника, КТ
КОНСУЛЬТАЦІЇ СПЕЦІАЛІСТІВ
Обов’язкові	Невропатолог, психотерапевт, гінеколог, уролог, проктолог, іглорефлексотерапевт, фізіотерапевт
При наявності показань	Психіатр

ДИФЕРЕНЦІЙНИЙ ДІАГНОЗ

1. Легка форма НВК

2. Хвороба Крона

3. Дивертикульоз кишечника

4. Колоректальний рак

5. Полипоз кишечника

6. Туберкульоз кишечника

7. Паразитарні та кишечні інфекції

8. Гінекологічні захворювання (ендометріоз)

9. Ендокринні захворювання (діабетична ентеропатія, тиреотоксикоз).

 

ЛІКУВАННЯ СПК

 

Лікування СПК з діареєю

Препарат	Дози
Настой з кореня валеріани, шишок хмелю та трави пустирника Діазепам або феназепам	По 1 ст. л. на 2 склянки вару; по 100 мл 2-3 рази на день     0,004 – 0,01 г або 0,25-0,5 мг 2-3- рази на день
Амітриптилін (амізол, азофен) Сульпірід (еглоніл)	В середньотерапевтичних дозах 50-150 мг /добу – 2 рази на день
Лоперамід (імодіум)	1 капс 2-3 рази на день
Смекта	3-4 пакет на день
Альмагель, маалокс, гастал та ін.	1 доза 2-3- рази на день
Холестирамін	12 г на добу

 

Лікування СПК без діареї

Препарат	Дози
Дротаверин (но-шпа форте) або пінаверія бромід (дицител) або Спазмомен або Бускопан; Спазмобрю або Мебеверин (дуспаталін)	По1 табл 2-3 рази на день
Активоване вугілля або ентеросгель або Полісорб, або Поліфепан, або Смекта, або Препарат вісмуту (де-нол)	Дози, які рекомендовані.
Симетікон (еспумізан) або диметикон (метеоспазміл, пепфіз)	Дози, які рекомендовані.

 

Лікування СПК із закрепами

Препарат	Дози
Препарати сени, кореня ревеня, крушини або Сульфат магнію, окис магнію, сульфат натрію (гуталакс), або Лактулоза (дуфалак, нормазе), макрогол (форлакс) або Метилцелюлоза, мукофальк	Дози, які рекомендовані.   Дози, які рекомендовані.   10-30 мл на день 10-20 г 2 рази на день Дози, які рекомендовані.
Цизаприд (координакс, перистіл)	1 табл 2 рази на день
Есциталопрам (ципралекс)	10 мг 1 раз на день
Флувоксамін (феварин) або Ондасетрон (осетрон)	5 мг на день 4 або 8 мг 1-2 рази на день

 

Немедикаментозна терапія – відпрацювання дієти: підвищенна кількість білків, виключення тугоплавких жирів, обмеження газованих напоїв, цитрусових, шоколаду, овочів, які багаті на ефірні масла,

Якщо переважають закрепи:

- обмеження свіжого білого хліба, макаронних виробів, слизових супів, надлишок каш;

- показані продукти, що містять клітковину, овочеві блюда, фрукти, мінеральні води (Єсентуки № 17, Словянівська, Смірновська – кімнатної температури по 1 склянці за 30-40 хвил до їжі великими ковтками в швидкому темпі)

Якщо переважаює діарея:

- в раціон включають танін-вміщуючи продукти (какао, кріпкий чай та ін.), вживання підсушеного (вчорашнього) хліба, використання мінеральної води (Єсентуки №4, Миргородська, Березівська в теплому вигляді – 45-55⁰ по 1 склянці 3 рази на день за 30-40 хвил до їжі маленькими ковтками в повільному темпі)

- при метеоризмі виключають із раціону капусту, бобові, чорний свіжий хліб.

 

ПРОФІЛАКТИКА:

Санаторно-курортне лікування в санаторіях гастроентерологічного профіля.

 

ПРОГНОЗ сприятливий.