Результаты лабораторно-инструментальных методов исследования.

RW, ВИЧ, HbsAg, HCV – отрицательны.

Общий анализ крови

Дата	Hb г\л	Эритр *10^12/л	Лейк *10^9/л	П/я%	С/я%	Лимф%	Мон%	Эоз%	Тромб *10^9/л	СОЭ мм/час
3.10.14		4,24	5,2
8.10.14		2,45	5,7

3.10.14 тромбоциты были ниже нормы(180-320·10⁹/л). После проведенного лечения количество тромбоцитов нормализовалось. Показатель С/я повышен. Показатель лимфоцитов снижен.

3.10.14 СОЭ выше нормы (2-15 мм/час). После проведенного лечения показатель вернулся к норме.

Общий анализ мочи

Дата	Уд.вес	рН	белок	глк	лейк	эритр
3.10.14			отр	отр	отр	отр
8.10.14			отр	отр	следы	отр

Удельный вес мочи ниже нормы.

Биохимический анализ крови

Дата	Об.белок г/л	АЛТ ед/л	АСТ ед/л	ЛДГ ед/л	КФК ед/л	Глюкоза ммоль/л	К+ мкмоль/л	Na + мкмоль/л	Fe мкмоль/л
3.10.14	69,9	30,7	25,8	222,8		5,46	4,77
8.10.14							5,09	141,3
Дата	Холестерин ммоль/л	ЛПНП ммоль/л	ЛПВН ммоль/л	ТГ ммоль/л	КА	Об.билирубин мкмоль/л	Мочевина ммоль/л	Креатитин ммоль/л
3.10.14	9,85	6,76	2,34	1,87	3,21	11,3	3,3	74,9
							4,2	71,7

Холестерин повышен. ЛПНП повышены. Повышен коэффициент атерогенности.

Коагулограмма.

Дата	АЧТВ сек	Протром.время	Тромбин.время	МНО	Фибриноген, г/л
3.10.14	25,6	10,2	19,6	0,95	2,7

Протромбиновое время снижено. Тромбиновое время снижено.

ЭКГ (от 2.10.14): ритм синусовый, ЧСС 75 в мин, Признаки перегрузки левого желудочка. Снижение кровоснабжения боковой стенки и верхушки.

ЭКГ (от 7.10.14): ритм синусовый, ЧСС:7 в мин. Горизонтальная ЭОС. Уменьшение ЧСС, улучшение кровоснабжения боковой стенки и верхушки.

Суточное мониторирование АД.

Днем и ночью регистрировалось нормальное АД. Среднее АД 116/82 мм.рт.ст., максимальное 149/108 мм.рт.ст. во время ходьбы. Минимальное АД 92/45 мм.рт.ст. во время отдыха. Средне АД ночью 95/60 мм.рт.ст., максимальное АД 114/71 мм.рт.ст, минимальное 75/43 мм.рт.ст. Вариабельность САД и ДАД в предела нормы. Повышена скорость утреннего подъёма САД и ДАД.

УЗИ щитовидной железы.

Контуры нечеткие, неровные, эхоструктура- неоднородная, эхогенность железы понижена. Размеры нормальные. Объём 13 мл.

	ширина	толщина	длина
Пр.доля
Лев.доля

Очаговых изменений нет. Умеренные диффузные изменения структуры железы.

Гормоны щитовидной железы.

показатели	Полученные данные	норма
Свободный Т4	23,8	11-25
ТТГ	1,5	0,17-4,05
АТ к ТПО	33,6	0-50

Показатели в пределах нормы.

ЭхоКГ(от 7.10.14)

 

Левый желудочек

КДР 4,5 см	КДО 96 мл	УО	ФВ 63%	%34 S
КСД 3,0 см	КСО36 мл	УИ	СИ	Vcf

 

Толщина межжелудочковой перегородки 1.2 см

Толщина ЗС 1,1 см

Аорта/левое предсердие

Диаметр ЛП 38*43 мм

Диаметр аорт 34 мм

Аорта уплотнена, не расширена, створки уплотнены, раскрытие достаточное. МК, ТК- створки уплотнены, движения правильные. Камеры сердца не расширены, концентрическое ремоделирование миокарда левого желудочка. Глобальная сократительная функция сохранена, диастолическая дисфункция по I типу, МР – 1 степени.

Динамическая сцинтиграфия почек от 8.10.14: фильтрационно-выделительная функция почек в пределах нормы.

Рентгенография органов брюшной полости: лёгочные поля без очагов инфильтративных теней. Лёгочный рисунок структурный. Корни не расширены. Синусы свободны. Сердце расширено влево. Аорта плотная.

Узи почек: расположены в типичном месте, размеры не увеличены, контуры ровные, конкрементов нет. ЧЛС- не расширена.

Консультация окулиста: гипертоническая ангиопатия сетчатки. Ангиосклероз.

Заключение.

На III этапе диагностического поиска у пациентки выявлен кардиальный синдром, проявлением которого является гипертрофия левого желудочка (на основании рентгенографии органов брюшной полости, ЭхоКГ). У пациентки наблюдается гиперлипидемия (на основании биохимического анализа крови). Коэффициент атерогенности выше нормы, что говорит об умеренной вероятности развития атеросклероза. На фоне гиперлипедемии наблюдается повышение СОЭ (биохимический анализ крови).

Все проведенные исследования позволяют нам подтвердить ранее предположенный клинический диагноз:

гипертоническая болезнь 2 степени, II стадии, риск 3.

Окончательный клинический диагноз.

Основное заболевание: гипертоническая болезнь 2 степени, II стадии, риск 3.

Обоснование клинического диагноза.

Диагноз гипертоническая болезнь можно поставить на основании:

1. Жалоб – на головную боль в затылочной области, головокружение, слабость, сердцебиение, шум в ушах

2. Анамнеза – в течение последних нескольких лет выявлены повышенные цифры артериального давления

3. Изменений на ЭКГ – признаки гипертрофии левого желудочка

4. ЭХО КГ – гипертрофия миокарда левого желудочка

Степень II, так как

Повышение АД 170/110 мм рт ст.

Стадия II, так как

Имеются изменения органов-мишеней

1. Сердце – гипертрофия левого желудочка

2. Глаза – гипертоническая ангиопатия сетчатки сетчатки

Риск высокий, так как

1) Повышение АД 180/110 мм рт ст.

2) Имеются изменения органов-мишеней

Лечение

Медикаментозное:

Ингибиторы АПФ – аналаприл 10 мг 2 раза в день.

Ингибиторы АПФ угнетают действие ангиотензинпревращающего фермента, который превращает биологически неактивный ангиотензин I в гормон ангиотензин II, обладающий сосудосуживающим действием. В результате воздействия на ренин-ангиотензиновую систему ингибиторы АПФ обладают гипотензивным эффектом. Кроме того, ингибиторы АПФ обладают кардиопротекторным свойством.

Вета-блокаторы – конкор 5 мг 1 раз в сутки.

Конкор (бисопросол) снижает активность симпатоадреналовой системы, блокируя β₁-адренорецепторы сердца.

Диуретики – индапамид (тиазидоподобный диуретик) 2,5 мг 1 раз в сутки.

Увеличивает выделение с мочой ионов натрия, хлора и в меньшей степени ионов калия и магния. Обладая способностью селективно блокировать "медленные" кальциевые каналы, повышает эластичность стенок артерий и снижает общее периферическое сосудистое сопротивление. Способствует уменьшению гипертрофии левого желудочка сердца.

Блокаторы АТ1-рецепторов - лозартан 25 г 1 раз в сутки. Постепенно дозу увеличивать.

Снижает общее периферическое сопротивление сосудов и системное артериальное давление, препятствует развитию гипертрофии миокарда, уменьшает постнагрузку на сердце, снижает давление в малом круге кровообращения.

Блокатор кальциевых каналов – амлодипин 10 мг 2 раза в сутки.

Гипотензивное действие обусловлено прямым вазодилатирующим влиянием на гладкие мышцы сосудов. Уменьшает степень гипертрофии миокарда левого желудочка.

Немедикаментозное:

Диета:

Стол №10. Ограничить употребление соли. Больной рекомендуется увеличить потребление продуктов, богатых калием, магнием и кальцием. Употреблять больше овощей, фруктов, морепродуктов. Ограничить употребление животных жиров и легкоусвояемых углеводов.

Больной рекомендуется больше времени уделять физическим нагрузкам (зарядка, длительные прогулки), контролировать уровень стресса.