Заглавная страница Избранные статьи Случайная статья Познавательные статьи Новые добавления Обратная связь КАТЕГОРИИ:  Археология Биология Генетика География Информатика История Логика Маркетинг Математика Менеджмент Механика Педагогика Религия Социология Технологии Физика Философия Финансы Химия ЭкологияТОП 10 на сайте Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрацииТехника нижней прямой подачи мяча. Франко-прусская война (причины и последствия) Организация работы процедурного кабинета Смысловое и механическое запоминание, их место и роль в усвоении знаний Коммуникативные барьеры и пути их преодоления Обработка изделий медицинского назначения многократного применения Образцы текста публицистического стиля Четыре типа изменения баланса Задачи с ответами для Всероссийской олимпиады по праву 
Мы поможем в написании ваших работ! ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?
Влияние общества на человека
Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации Практические работы по географии для 6 класса Организация работы процедурного кабинета Изменения в неживой природе осенью Уборка процедурного кабинета Сольфеджио. Все правила по сольфеджио Балочные системы. Определение реакций опор и моментов защемления |
Исследование системы органов дыхания.Стр 1 из 3Следующая ⇒
История болезни
Куратор: студентка 3 курса, 39 группы Тарасова А.В.
Преподаватель: Абрамова А.А.
Москва 2014
Ф.И.О. больного: ХХХ Возраст: 53 года Год рождения: 1961 г.р. Место работы: не работает Дата поступления: 2.10.2014 Дата курации: 10.10.2014
В момент поступления жалобы на: · Головную боль в затылочной области, чувство тяжести в голове, слабость, шум в ушах при повышении цифр артериального давления · Дискомфорт в груди на фоне повышенного артериального давления · Сердцебиение
Жалобы на момент курации: отсутствуют
Анамнез жизни: · Перенесенные заболевания: ветряная оспа, в 1993 г. - гепатит А. · Операции, травмы: отрицает · Вредные привычки: отсутствуют · Профессиональный анамнез: не отягощен · Семейный анамнез: не отягощен · Гинекологический анамнез: менструация с 13 лет, беременности – 3, родов – 2, выкидыш - 1. Менопауза- с декабря 2013. Клим.период-без приливов. · Аллергологический анамнез: без особенностей · Эпидемиологический анамнез:за последние 3 года в эпидемиологические зоны не выезжала, контакт с инфекционными больными отрицает, гемотрансфузии не проводились.
Аnamnesis morbi Считает себя больной с 2011 года, когда впервые появились жалобы на головную боль в затылочной области, чувство тяжести в голове, шум в ушах, ухудшение общего самочувствия. При измерении цифр АД выявлены повышенные цифры артериального давления, максимальные подъемы составили до 170/110 мм.рт.ст. Привычные цифр артериального давления для пациентки – 120/80. Врачом была рекомендована терапия:утром- конкор 2,5 мг, эпизодически при подъемах АД - энап. Наблюдался положительный эффект от проводимой терапии. Инфаркты, инсульты пациентка отрицает. Отеки, боли в сердце сжимающего характера, СД- отрицает. При самостоятельных замерах артериального давления в течение суток последние 2 месяца пациентка отмечала выраженные колебания цифр АД (от 115/80 до 170/110 мм.рт.ст.), ухудшение общего состояния. 2.10.2014 обратилась к терапевту по месту жительства, кем и была направлена на госпитализацию в кардиологическое отделение ГКБ №61 для обследования и лечения.
Заключение: На I этапе диагностического поиска выявлены следующие синдромы:
· Синдром артериальной гипертензии на основании жалоб больной на головные боли, чувство тяжести в голове, шум в ушах. Отмечается повышение артериального давления до 170/110 мм.рт.ст., что позволяет говорить о 2 степени артериальной гипертензии. · Кардио-церебральный синдром на основании жалоб на головные боли, шум в ушах, общую слабость организма.
Status praesens Общее состояние больной средней тяжести; сознание ясное. Ориентация в обстановке полная, на вопросы отвечает своевременно. Положение больной активное. Телосложение - гиперстеническое. Рост 169см, вес 76 кг, ИМТ= 26,6(избыточная масса тела). Выражение лица спокойное. Кожные покровы чистые, нормальной формы и цвета. Какие-либо высыпания и пигментации отсутствуют, с нормальным тургором и эластичностью.
Исследование системы органов дыхания. Жалобы. Жалоб нет. Осмотр. Дыхание не затруднено. ЧД 17/мин. Лихорадочных высыпаний не выявлено. Форма грудной клетки: правильная, гиперстеническая, в дыхании участвует равномерно. Пальпация. Пальпация грудной клетки безболезненна. Перкуссия. Перкуторный звук – ясный легочный. Топографическая перкуссия. Верхняя граница левого легкого и правого легкого в норме. Нижняя граница левого легкого и правого легкого в норме.
Расположение нижних границ легких. | |||||||||||||||||||||||
|
Аускультация легких.
Голосовое дрожание нормальное. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы легких.
Исследование системы кровообращения.
|
|
Жалобы.
· Головную боль в затылочной области, чувство тяжести в голове, слабость, шум в ушах при повышении цифр артериального давления
· Дискомфорт в груди на фоне повышенного артериального давления
· Сердцебиение
Осмотр области сердца и крупных сосудов.
Грудная клетка в области сердца не изменена. Верхушечные толчок невидимый, пальпируется в шестом межреберье по левой среднеключичной линии, усилен, не разлитой.
Перкуссия сердца.
Относительная тупость сердца.
| Граница | Место определения | Норма | Полученные данные |
| Правая (образована правым предсердием) | На 1 ребро выше нижней границы легкого, кнаружи от linea medioclavicularis dextra | IV межреберье, 1-1,5 см кнаружи от linea medioclavicularis dextra | IV межреберье, 1-1,5 см кнаружи от linea medioclavicularis dextra |
| Левая (образована левым желудочком) | V межреберье, кнутри от linea medioclavicularis sinistra | V межреберье 1-1,5 см кнутри от linea medioclavicularis sinistra | V-VI межреберье 1,5 см кнаружи от linea medioclavicularis sinistra |
| Верхняя (образована левым предсердием) | Слева на 1 см кнаружи от левого края грудины | III ребро | III ребро |
Границы абсолютной тупости сердца
| Границы | Место определения | Норма | Полученные данные |
| Правая | От правой границы относительной тупости сердца влево | IV межреберье по левому краю грудины | IV межреберье по левому краю грудины |
| Левая | Кнутри от левой границы относительной тупости сердца | V межреберье, 2 -2,5 см кнутри от linea medioclavicularis sinistra | V межреберье, 1 см кнаружи от linea medioclavicularis sinistra |
| Верхняя | От верхней границы относительной тупости сердца вниз | IV ребро по linea parasternalis sinistra | IV ребро по linea parasternalis sinistra |
Аускультация сердца.
Тоны сердца приглушены. Ритм правильный (ритм «перепела», ритм «галопа», маятникообразный ритм, отсутствует). Патологические тоны и шумы не выслушиваются. Выслушивается акцент II тона над клапаном аорты. Число сердечных сокращений 81 в мин.
Исследование сосудов.
Жалоб нет.
АД на момент осмотра –правая рука: 120/80 мм.рт.ст, левая рука: 120/80 мм.рт.ст.
Аускультация сосудов
| Выслушиваемая артерия | Выслушиваемые тоны, шумы |
| Сонная | Тоны не выслушиваются, шумы отсутствуют |
| Подключичная | Тоны не выслушиваются, шумы отсутствуют |
| Бедренная | Тоны не выслушиваются, двойной тон Траубе, двойной тон Виноградова-Дюрозье отсутствует, шумы не выслушиваются |
| Аорта | Акцент II тона, шумы отсутствуют |
Пищеварительная система
Жалобы.
Болей в животе нет. Отсутствует изжога, отрыжка, тошнота и рвота. Расстройства стула, чувство урчания и переливания жидкости в кишечнике, вздутие живота, метеоризм не отмечается. Аппетит хороший. Вкусовые ощущения не изменены. Жажда не усилена. Глотание свободное, безболезненное.
Осмотр.
Язык розового цвета, чистый, влажный, налета нет. Зубы санированы. Зев чистый. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, твердого и мягкого неба, а также зева розовая, ее целостность не нарушена. Небные миндалины не увеличены. Живот обычной формы. Симптомы Щеткина-Блюмберга, Курвуазье, Мюсси, Ортнера отрицательные. Перистальтика желудка и кишечника визуально не определяется. Вены передней брюшной стенки не расширены.
Пальпация
При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный. Уплотнения, узлы и опухоли отсутствуют. При обследовании слабых мест передней брюшной стенки грыжевых выпячиваний не отмечается.
|
|
Глубокая методическая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско-Василенко
Сигмовидная кишка располагается в левой подвздошной области и пальпируется в виде безболезненного, не урчащего цилиндра плотной консистенции с гладкой поверхностью диаметром около 3 см. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде урчащего цилиндра с грушевидным расширением книзу, безболезненного и имеющего умеренную плотность, его диаметр составляет 4 см. Конечный отрезок подвздошной кишки прощупывается в виде мягкого тонкостенного цилиндра диаметром 1см, урчащего и безболезненного. Червеобразный отросток пальпаторно определить не удается. Нижняя граница желудка, определяемая методом перкуторной пальпации, располагается на 3 см выше пупка по обе стороны от передней срединной линии. Большая кривизна желудка прощупывается в виде валика и определяется на протяжении 10 см. Поперечная ободочная кишка пальпируется в виде умеренно плотного цилиндра диаметром около 3см, подвижного, не урчащего и безболезненного. Восходящая и нисходящая ободочные кишки при пальпации безболезненны, имеют вид цилиндров умеренной плотности, не урчащих, имеющих диаметр 3 см.
Перкуссия живота
При перкуссии живота отмечается тимпанит различной степени выраженности. Симптомы флюктуации и Менделя отсутствуют.
Аускультация
Методом аускульто-аффрикции подтверждается расположение нижней границы желудка: на 3 см выше пупка. Над всей поверхностью живота выслушиваются перистальтические шумы.
Гепато-билиарная система
Жалобы.
Горечь и металлический привкус во рту, желтуху, кожный зуд, обесцвеченный кал, темно-бурый цвет мочи отрицает.
Общий осмотр.
Желтушности кожи и склер не выявлено. Следов расчесов нет. Сосудистых звездочек нет. «Печеночных ладоней» (симметричного пятнистого покраснения ладоней, особенно выраженного в области тенара и гипотенара) нет. Ксантом, ксантелазм нет. Язык нормального цвета, сосочки не выражены. «Головы медузы» на передней брюшной стенке нет.
Осмотр области печени
Выпячиваний правого подреберья и эпигастральной области нет.
Перкуссия печени
| Верхняя граница | Норма | Больной |
| по правой передней подмышечной линии | Vll ребро | Vll ребро |
| по правой среднеключичной линии | Vl ребро | Vl ребро |
| по правой окологрудинной линии | Vl ребро | Vl ребро |
| Нижняя граница | ||
| по правой передней подмышечной линии | Х ребро | Х ребро |
| по правой среднеключичной линии | Нижний край правой реберной дуги | Нижний край правой реберной дуги |
| по правой окологрудинной линии | 2 см ниже края правой реберной дуги | 2 см ниже края правой реберной дуги |
| по средней линии | на границе верхней и средней трети расстояния от пупка до мечевидного отростка | на границе верхней и средней трети расстояния от пупка до мечевидного отростка |
| Размеры печени (по Курлову) | ||
| по правой среднеключичной линии | 9-11 см | 9 см |
| по передней срединной линии | 7-9 см | 8 см |
| косой размер печени | 6-8 см | 7 см |
|
|
Пальпация печени.
Печень не пальпируется.
Пальпация желчного пузыря.
Желчный пузырь не пальпируется.
Жалобы.
Отсутствуют.
Мочеиспускание 4-6 раз в день, безболезненное, полное, 900-1200 мл/сут. Моча соломенно-желтого цвета.
Осмотр.
При осмотре области почек припухлостей, изменений окраски кожи не выявлено.
Пальпация.
Почки не пальпируются. Болезненность при пальпации в области верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует.
Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Перкуссия мочевого пузыря.
Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лобковым сочленением.
Перкуссия селезенки
По линии, проходящей на 4 см кзади и параллельно левой реберно-суставной линии, определены границы селезеночной тупости: верхняя граница – на уровне IX ребра, нижняя - на уровне XΙ
ребра. Передняя граница селезеночной тупости не выходит за linea costoarticularis sinistra.
Размеры селезеночной тупости: поперечник- 6 см, длинник – 8 см.
Костная система.
Жалоб нет.
Эндокринная система
Жалобы. Отсутствуют.
Осмотр. Нарушений роста, телосложения и
пропорциональности отдельных частей тела не выявлено. Экзофтальм не наблюдается. При осмотре передней поверхности шеи изменений не отмечается.
Пальпация щитовидной железы: железа не увеличена, безболезненна, узлов нет.
Заключение.
На II этапе диагностического поиска у больной выявлены изменения в сердечно-сосудистой системе:
· Верхушечный толчок смещен на одно межреберье
· Левая граница относительной тупости сердца определяется по V-VI межреберью на 1,5 см кнаружи от linea medioclavicularis sinistra
· Левая граница абсолютной тупости сердца определяется по V межреберью на 1 см кнаружи от linea medioclavicularis sinistra
· Выслушивается акцент II тона над аортой
Проанализировав выявленные отклонения от нормы, можно предположить у больной развитие гипертрофии левого желудочка.
Предварительный диагноз.
Основное заболевание: гипертоническая болезнь 2 степени, II стадии, риск 3.
План обследования.
1. Общий анализ крови.
2. Общий анализ мочи (белок, глюкоза, мочевой осадок, эритроциты, лейкоциты, цилиндры)
|
|
3. Анализ мочи на катехоламины; Т3, Т4, ТТГ.
4. Биохимический анализ крови (общий белок, глюкоза, альбумин, мочевина, креатинин, билирубин, холестерин, ЛПВП, ЛПНП, триглицериды, АЛТ, АСТ, КФК-МВ, Mg, K, Na)
5. Определение ренина плазмы.
6. RW, ВИЧ, HbsAg, HCV.
7. ЭКГ
8. ЭхоКГ
9. Рентгенография органов грудной клетки
10. Суточное мониторирование АД
11. Исследование глазного дна.
Заключение.
На III этапе диагностического поиска у пациентки выявлен кардиальный синдром, проявлением которого является гипертрофия левого желудочка (на основании рентгенографии органов брюшной полости, ЭхоКГ). У пациентки наблюдается гиперлипидемия (на основании биохимического анализа крови). Коэффициент атерогенности выше нормы, что говорит об умеренной вероятности развития атеросклероза. На фоне гиперлипедемии наблюдается повышение СОЭ (биохимический анализ крови).
Все проведенные исследования позволяют нам подтвердить ранее предположенный клинический диагноз:
гипертоническая болезнь 2 степени, II стадии, риск 3.
Лечение
Медикаментозное:
Ингибиторы АПФ – аналаприл 10 мг 2 раза в день.
Ингибиторы АПФ угнетают действие ангиотензинпревращающего фермента, который превращает биологически неактивный ангиотензин I в гормон ангиотензин II, обладающий сосудосуживающим действием. В результате воздействия на ренин-ангиотензиновую систему ингибиторы АПФ обладают гипотензивным эффектом. Кроме того, ингибиторы АПФ обладают кардиопротекторным свойством.
Вета-блокаторы – конкор 5 мг 1 раз в сутки.
Конкор (бисопросол) снижает активность симпатоадреналовой системы, блокируя β1-адренорецепторы сердца.
Диуретики – индапамид (тиазидоподобный диуретик) 2,5 мг 1 раз в сутки.
Увеличивает выделение с мочой ионов натрия, хлора и в меньшей степени ионов калия и магния. Обладая способностью селективно блокировать "медленные" кальциевые каналы, повышает эластичность стенок артерий и снижает общее периферическое сосудистое сопротивление. Способствует уменьшению гипертрофии левого желудочка сердца.
Блокаторы АТ1-рецепторов - лозартан 25 г 1 раз в сутки. Постепенно дозу увеличивать.
Снижает общее периферическое сопротивление сосудов и системное артериальное давление, препятствует развитию гипертрофии миокарда, уменьшает постнагрузку на сердце, снижает давление в малом круге кровообращения.
Блокатор кальциевых каналов – амлодипин 10 мг 2 раза в сутки.
Гипотензивное действие обусловлено прямым вазодилатирующим влиянием на гладкие мышцы сосудов. Уменьшает степень гипертрофии миокарда левого желудочка.
Немедикаментозное:
Диета:
Стол №10. Ограничить употребление соли. Больной рекомендуется увеличить потребление продуктов, богатых калием, магнием и кальцием. Употреблять больше овощей, фруктов, морепродуктов. Ограничить употребление животных жиров и легкоусвояемых углеводов.
Больной рекомендуется больше времени уделять физическим нагрузкам (зарядка, длительные прогулки), контролировать уровень стресса.
История болезни
Куратор: студентка 3 курса, 39 группы
Тарасова А.В.
Преподаватель: Абрамова А.А.
Москва 2014
Ф.И.О. больного: ХХХ
Возраст: 53 года
Год рождения: 1961 г.р.
Пол: женский
Место работы: не работает
Дата поступления: 2.10.2014
Дата курации: 10.10.2014
В момент поступления жалобы на:
· Головную боль в затылочной области, чувство тяжести в голове, слабость, шум в ушах при повышении цифр артериального давления
· Дискомфорт в груди на фоне повышенного артериального давления
· Сердцебиение
Жалобы на момент курации: отсутствуют
Анамнез жизни:
· Перенесенные заболевания: ветряная оспа, в 1993 г. - гепатит А.
· Операции, травмы: отрицает
· Вредные привычки: отсутствуют
· Профессиональный анамнез: не отягощен
· Семейный анамнез: не отягощен
· Гинекологический анамнез: менструация с 13 лет, беременности – 3, родов – 2, выкидыш - 1. Менопауза- с декабря 2013. Клим.период-без приливов.
· Аллергологический анамнез: без особенностей
· Эпидемиологический анамнез:за последние 3 года в эпидемиологические зоны не выезжала, контакт с инфекционными больными отрицает, гемотрансфузии не проводились.
Аnamnesis morbi
Считает себя больной с 2011 года, когда впервые появились жалобы на головную боль в затылочной области, чувство тяжести в голове, шум в ушах, ухудшение общего самочувствия. При измерении цифр АД выявлены повышенные цифры артериального давления, максимальные подъемы составили до 170/110 мм.рт.ст. Привычные цифр артериального давления для пациентки – 120/80. Врачом была рекомендована терапия:утром- конкор 2,5 мг, эпизодически при подъемах АД - энап. Наблюдался положительный эффект от проводимой терапии.
Инфаркты, инсульты пациентка отрицает. Отеки, боли в сердце сжимающего характера, СД- отрицает.
При самостоятельных замерах артериального давления в течение суток последние 2 месяца пациентка отмечала выраженные колебания цифр АД (от 115/80 до 170/110 мм.рт.ст.), ухудшение общего состояния.
2.10.2014 обратилась к терапевту по месту жительства, кем и была направлена на госпитализацию в кардиологическое отделение ГКБ №61 для обследования и лечения.
Заключение:
На I этапе диагностического поиска выявлены следующие синдромы:
· Синдром артериальной гипертензии на основании жалоб больной на головные боли, чувство тяжести в голове, шум в ушах. Отмечается повышение артериального давления до 170/110 мм.рт.ст., что позволяет говорить о 2 степени артериальной гипертензии.
· Кардио-церебральный синдром на основании жалоб на головные боли, шум в ушах, общую слабость организма.
Status praesens
Общее состояние больной средней тяжести; сознание ясное. Ориентация в обстановке полная, на вопросы отвечает своевременно. Положение больной активное.
Телосложение - гиперстеническое. Рост 169см, вес 76 кг, ИМТ= 26,6(избыточная масса тела).
Выражение лица спокойное. Кожные покровы чистые, нормальной формы и цвета. Какие-либо высыпания и пигментации отсутствуют, с нормальным тургором и эластичностью.
Исследование системы органов дыхания.
Жалобы.
Жалоб нет.
Осмотр.
Дыхание не затруднено. ЧД 17/мин. Лихорадочных высыпаний не выявлено.
Форма грудной клетки: правильная, гиперстеническая, в дыхании участвует равномерно.
Пальпация.
Пальпация грудной клетки безболезненна.
Перкуссия.
Перкуторный звук – ясный легочный.
Топографическая перкуссия.
Верхняя граница левого легкого и правого легкого в норме.
Нижняя граница левого легкого и правого легкого в норме.
