Эритремия(истинная полицитемия)

Эритроцитозы-гр патол сост,характер увеличен числа Эр(вне зависим от числа Лей,Тр).Эритремия-хр лейкоз с пораж на уровне кл-предшест миелопоэза с характерн для опух неогранич пролиф этой кл,сохранившей способ дифференц по 4 росткам,преимущ по красн.Этиопатоген:этио неиз.Патоген обуслов усилен эритропоэзом,эритроцит в перифер крови с развит вторичн реологич и коагуляц наруш,миелоидной метаплаз в селезенке и печени,финальн истощен кроветворен с аплазией и миелофиброзом.Эрцитоз приводит к повыш гематокрита и вязкости,сниж кровот в ткан и уменьш их оксиген.Увелич СВ(компенсат на тканев гипокс).Застой крови в сосудах(снижен ткан перфуз) может провоцир тромбозы.Клиника:начало постепенно,с покраснен лица,тяжесть в голове,АГ,увелич селез,появ кожн зуд.1ст(начал)-хар-ся умерен Эрцитозом,панмиелозом в красн мозге.Сосуд и висцер осложн редко.Селез нескол увелич,не пальпир.Длит 5 лет.2ст(пролиферативная)-гепатоспленомег,за счет миелоидной метаплазии орг,рецидив тромбозы.Эрцитоз, панмиелоз,нейтрофилез, сдвиг Лейформулы влево,базофилез.В красн мозге тотальн гиперплаз 3 ростков гемопоэза с выражен мегакариоцитозом,возможен ретикулиновый и очаговый коллагенов фиброз.3ст(анемическая)-гепатоспленомег,в них миелоидная метаплазия.Панцитопения,в красн мозге миелофиброз прогресс.Диагн:ОАК(Лейцитоз,Трцитоз,повыш активн ЩФ,увелич В12.);Миелограмма(гиперплазия 3 ростков,патологич мегакариоциты,отсутст отложений железа,призн фиброза);Трепанобиопсия;Эрпоэтин не изм;КЩР крови не наруш;УЗИ.Диагностич критер:КатегорА-увелич массы циркул Эр,норм насыщ артер крови кислород,увелич селез.КатегорВ-Лейцитоз при отсутст темпер,инфек,Трцитоз, увелич содерж ЩФ,увелич ненасыщенной витВ12-связывающ способн сыворотки.Дз:3А или 2А+1В.Лечен:кровопуск для уменьш циркулир Эр(перед процед вводят реополиглюк+5000 ЕД гепарин);Антиагрегантдля проф-ки тромбозов(АСК 300-500мг/сут,дипиридамол 150-200мг/сут,для уменьш уратового диатеза-аллопуринол);Цитостатич-гидроксикарбамид,а-интерферон;Радиоактивный фосфор.Диспансер:3 гр наблюд,контр 1 р/2нед кровь,гемостаз.

Лимфогранулематоз

Б.Ходжкена-первич опухол заболев,хар-ся злокач гиперплазией лимф тк с образов в л/у и внутрен орг лимфогранулем.Хара-ны 2 возраст пика:15-30лет и старше 50.Этиопатогенез:Этио неясна.Существ этнич особен заболев;Субстрат опух-гигант 2 и многоядер кл Рид-Штернберга,крупн 1ядерн кл Ходжкена.Опух кл сост малую часть образован,в основном неопухолев поликлональн Т-лимфоц,плазмат кл,ткан гистиоциты,эозиноф;Опух возн уницентр в л/у шеи,надключич област,средостен,метастазир лимфоген и гематоген путем.

Классиф,клиника,диагн:гистологич варианты-лимфогистиоцитарный(преобл лимф тк);нодулярный склероз(обнаруж плотн фиброзн перемычки,разделяющ скоплен кл реактив воспален и кл Ходжкена и Штернберга);смеш-кл;с лимфоид истощен(много полиморф анаплазирован кл Ходжкена).Классиф:Энн Арбор-1ст-пораж 1 гр л/у;2ст-2 и более л/у по одну сторон диафр;3ст-2 и более л/у по обе сторон диафр;3(1)-пораж лимф структ в верх части бр полос;3(2)-пораж л/у нижн полов бр пол;4ст-диффузн пораж внут орг.А-бессимпт;В-необъяс потеря веса, беспричин лихорадка,ночной пот.Диагн:ОАК (лимфопения,увел СОЭ);БАК(увелич ЛДГ,Б2-микроглобулина,гаптоглобина);2сторон трепанобиопс и костномозг пункц;Ř ОГК;Лапаротомия,лапароскопия. Лечен:для опред прогноза испол критерии Хасенклевера-Диля(конц Альбумина,конц гемогл, мужск пол,возраст,4 ст забол,Лейцитоз, лимфопен). Схемы:МОПП(мехлорэтамин,онковин,прокарбазин,преднизолон);АБВД(адриамицин,блеомицин,винбластин,дакарбазин);BEACOPP(блеомицин,этопозид,адриамицин, циклофосфамид,винкристин,прокарбазин, преднизол). Диспансер:контр 1р/3мес-1й год; 1р/6мес-2й год;1р/год -на 3 году.ОАК и БАК 1р/3мес.Ř ОГК-1р/год в теч 10 лет.

38. Миеломная бол (множествен миелома )

Злокач опух из плазмат кл (В-лимфоциты конечн стад дифферен),обычно секретир моноклонал патологич Jg. Это парапротеинемический гемобластоз.Этиопатоген: Jg сост большинство глобулинов,вырабатыв плазматич кл после их антиген стимуляц.Кажд плазмат кл способна к синтезу единствен эпитоп-определен Ат с каппа или ламбда легкой цепью.Моноклональн Jg имеют идентичный тип легкой цепи и эпитоп.Антигенная специфичн М-белков часто не идентифиц,но они направлены к Аг,с кот пациент встреч в прошлом.Бесконтрол синтез моноклонал Jg подраз опухолев трансформац отдельн кл-предшествен.Считается,что такой кл при множествен миеломе являет полипотентная стволовая кл.Характерн множествен хромосомн наруш при миеломн болезн являют моносомия 13,трисомия 3,5,7,9,11,15,19.Малигнизирован плазматич кл приобретает опух свойства-способ проростать костн тк,почки,формируя клинику распространен многоочагов опухоли.В небольш случае плазматич кл пролифер локально(солитарная плазмоцитома).Классифик:1ст-Hb более 100,JgG менее 5г%,JgA менее 3г%,уров кальция норм,отсутств клинич и рентген изменен костей.2ст- Hb 85-100,JgG 5-7г%,JgA 3-5г%,уров кальция незначит повыш,начальн рентген изменен костей.3ст- Hb менее 85,JgG более 7г%,JgA более 5г%,уров кальция повыш,выражен остеолиз,клинич прояв.Клиника:хар-но пораж плоских костей и позвоночн,что вызыв болев синд и пат перелом Секреция плазматич кл фактор,стимулир окруж плазмоцитому остеокласты к лизису костной тк (ФНО-б,интерлейкин-1б.),экстрадуральное сдавление плазмацитомой спин мозга.В почках откладыв легкие цепи-амилоидоз.Анемия.Инфекц.Наруш коагул-увелич время кровотеч,увелич тромбин время.Лаб:ОАК-анемия,Лейпения,Трцитоз,повыш СОЭ.БАК-гипергаммаглобулинемия,Креатинин,мочевина,гиперкальциемия,ЛДГ.Моча-белок Бенс-Джонса(парапротеин). Пункция костного мозга-плазмоцитоз(плазматических кл более 10%),плазматич кл имеют широк интенсивно синюю,иногда вакуолизирован цитоплазму с четкими гран и округлое или овальное эксцентрично расположен ядро.Ядерный хроматин имеет характерн колесовидн рисунок.Рентген костей-зоны лизиса кост тк.В костях черепа обнаруж штампованные литические пораж, компрессион переломы позвоноч.3 рентген формы миеломы:остеолитич(зоны просветления различн величины),кистозно-трабекул(мыльные пузыри), диффузн остеопороз.Диф диагн:остеомиелит-характ пораж метафизов трубчат кост,призн воспален в крови.Костные метастазы злокач опух.Лимфоплазмоцитарная лимфома-лимфаденопат,спленомегалия,пораж костн мозга и лейкемизация,с поражен легких и синтезом атипичного белка(парапротеина),представлен фрагментами тяжелых цепей Jg одного из класса.Лечен:химиотерап-Мелфалан 0,5 мг/кг.Полихимиотерап-(мелфалан+преднизолон),(винкристин+мелфалан+циклофосфамид+преднизолон),(винкристин+доксорубицин+дексаметазон).Препараты а-интерферона(3-6млн ЕД в/м,3р/нед).Трансплантация костного мозга.Симптомат(коррекц гиперкальциемии,анальгетики,гемостатики,ортопедия).Хирург(декомпрессия).Лучевая терапия(паллиативн терап у ослабл больн,при резистентн опух к химиотер).

Ревматоидный артрит

- это хроническое системное заболевание соединительной ткани, с преимущественным поражением суставов по типу эрозивного артрита. Начинается чаще в 20-30 лет и быстро лишает трудоспособности. Женщины болеют чаще.

Патогенез: Этиологическим фактором часто являются вирусы + измененная иммунологичксая реактивность. Это ведет к повреждению синовиальной оболочки à образуются ауто-АГ à на них вырабатываются АТ (ревматоидный фактор) à образуются иммуные комплексы, которые вызывают имм. воспаление в синовиальной оболочке суставов (а иногда и в других органах) à это ведет к деструкции хряща и кости, возникаются самоподдерживающийся синовит, висцериты.

Жалобы:

1). Боли в суставах. Начинается с мелких суставов. Боли постоянные, усиливаются по ночам. Характерно поражение симметричных суставов.

2). Чувство утренней скованности, т.к. секреция глюкокортикоидо по утрам снижена.

3). Ограничение движений в суставах.

4). Припухлость, изменение формы сустава.

5). Гиперемия кожи над суставами.

Осмотр:

1). Изменения формы суставов:

§ Припухлость (в острую фазу) – равномерное увеличение во все стороны (т.к. жидкость в суставе).

§ Дефигурация (неравномерная) – в результате экссудации и пролиферации.

§ Деформации – симптом ласты моржа (из-за подвывихов в пястно-фаланговых суставах), м.б. подвывихи пальцев по типу “лебединой шеи”.

2). Атрофия прилежащих к сутсаву мышц.

3). Ревматоидные узлы (чаще в локтевых суставах) – при стихании процесса могут рассасываться.

Пальпация:

1). Гипертермия суставов.

2). Симптом бокового сжатия лучезапястного сустава (резкая болезненность).

3). Если наложитьруку на сустав – при движениях чувствуется крепитация.

Кроме этого, определяют объем движений в суставах (в градусах), окружность суставов и мышечную силу.

Дополнительные методы:

1). ОАК – повышение СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом влево, анемия.

2). ОАМ – может быть поражение почек.

3). Анализ мокроты (диф. диагноз с ТВС).

4). Биохимические анализы: повышены гамма-глобулины, а при активности процесса – и a2-глобулины. ЦРБ – положительный, фибриноген повышен, сиаловые кислоты > 200 ед.,

Определение ревматоидного фактора в крови:

§ Реакция Ваалер-Розе (используются сенсибилизированные эритроциты барана),

§ Дерматоловая проба (ревматоидный фактор оседает на дерматоле). Дерматоловая проба положительна у 80% больных ревматоидным артритом.

Инструментальные методы:

1). Рентгенография

2). Исследование синовиальной жидкости: в лейкоцитах находят включения ревматоидного фактора.

Критерии РА (американская ревматологическая ассоциация):

1). Симметричность поражения суставов. 2). Полиартрит.3). Поражаются сначала суставы кистей.4). Утренняя скованность.5). Ревматоидные узелки на суставах.6). Положительная дерматоловая проба.7). На Rg – узурация.

Если есть все 7 критериев – классический РА, если 5 – определенный РА, если 3 –вероятный РА.

Рентгенологические стадии:

I - околосуставной остеопороз.

II - то же + сужение суставной щели + узуры (ямки на суставной поверхности).

III – то же + множественные узуры.

IV – то же + снкилоз сустава.

По нарушению функции сустава:

§ Функция сохранена (это редко).

§ Нарушение функции сустава (НФС) – бывает 3-х степеней:

I - профессиональная трудоспособность сохранена.

II - профессиональная трудоспособность утрачена.

III – утрачена даже способность к самообслуживанию.

Дифференциальный диагноз:

С ревматическим артритом:

Для него характерны боли только во время ревматической атаки, нет утренней скованности, атрофия мышц отсутствует, СОЭ повышается только во время атаки (а при РА – всегда), ревматоидный фактор в крови отсутствует.

С деформирующим остеоартрозом:

При нем боли появляются при нагрузке, утренней скованности нет, атрофия мышц прогрессирует очень медленно (10-20 лет), СОЭ в норме, ревматоидный фактор отсутствует, на рентгене – субхондральный склероз и остеофиты (а при РА – узуры и остеопороз).

С подагрическим артритом:

Чаще болеют мужчины. В анамнезе характерно наличие острого подагрического приступа (распухает плюстно-фаланговый сустав большого пальца ноги), повышается температура до 38-40. Затем болезнь принимает хроническое течение с поражением других суставов. Появляются тофусы (отложения уратов) – чаще на ушных раковинах, затем появляются и на суставах. В крови повышена мочевая кислота. Характерно поражение почек по типу интерстициального нефрита. На рентгене – симптом “пробойника” (дырки, окруженные склерозом).

С артритами при системной склеродермии и СКВ:

При этих заболеваниях сначала припухает сустав (в это время на рентгене – изменений нет). Наблюдается волчаночная бабочка на лице, поражение внутренних органов, полисерозит. При склеродермии - “птичий нос”, “кисетный рот”, склероз пищевода, болезнь Рейно (побеление концевых фаланг); но начинается болезнь обычно именно с суставного синдрома.

Лечение РА:1). Этиологическое лечение:

выявление и лечение очагов инфекции.

2). Патогенетическое лечение:

проводится базисными препаратами – их дают в течение 1 года. Они останавливают деструкцию хряща и дают длительную ремиссию.

а). Препараты золота: Кризанол 5% 1 мл 1 р/нед. (в/м), затем – 1 раз в 2-3 недели. Возможны побочные эффекты: поражение почек (ГН), дерматиты, лейкрпения, тромбоцитопения.

б). Производные хинолина: Делагил – по 0,25 - 1 р/д в течение 6-9 месяцев. Возможные побочные эффекты: лейкопения, дистрофия миокарда и печени, накапливается в средах глаза, поседение волос.

в). Д-пеницилламин (сдерживает анкилозирование суставов) – капсулы по 0,15 – 3 р/д в
течение 2-3 недель.

г). Цитостатики: Метотрексат – по 5 мл в/м.

д). Иммуностимуляторы: Левамизол (декарис) по 0,15 через день.

е). Сульфаниламиды: Сульфасалазин: по 0,5 – 4 р/д. Возможны побочные эффекты: лейкопения, язвы ЖКТ, анемия.

ж). Глюкокортикоиды: действуют сразу (с первой недели), но дают недолгую ремиссию. Преднизолон: по 0,005 – 4-6 р/д, затем дозу снижают по полтаблетки за каждые 3 дня. При приеме может быть возбуждение ЦНС.

3). Симптоматическое лечение: НПВС: индоцид (по 0,025 – на 2-3 нед), бруфен (по 0,2 – 3 р/д), вольтарен (по 0,025 – 3 р/д), Ортофен (по 0,025 – 3 р/д). Возможные побочные эффекты: язвы ЖКТ, повышение АД, тромбоцитопения, бронхоспазм. Применяют также пролонгированные препараты: Диклофенак (по 0,1 – 1 р/д), Ортопэк (по 0,1 – 1 р/д).

§ Производные пиразолона: реупирин - по 5 мл в/м на ночь.

4). Физиотерапия В остром периоде: УФО суставов;В подостром периоде: фонофорез с гидрокортизоном, скипидарные ванны. Через 1 месяц – парафин или озокерит (на 20 дней). Лазеротерапия. Лечебная физкультура, массаж, иглолорефлексотерапия.

5). Общеукрепляющее лечение:

Витамины В1, В6, В12, С (или аскорутин – снижает экссудацию).

Лечение анемии – Фероплекс по 1,0 в сутки; Алоэ, стекловидное тело.

6). Санаторно-курортное лечение:

Противопоказания: умеренная и высокая активность, анкилоз, висцеральные поражения. После лечения преднизолоном – можно не ранее, чем через 2 месяца.

Подагра

Заболев,связан с наруш пуринового обмена,характериз повыш содерж мочевой к-ты в крови(гиперурикемия) и отложением уратов в суставн и околосуст тк,почках и др орг.Этиол:накоплен избыточ кол-в мочев к-ты в крови м.б. обусловлен либо ее высок продукц(повышен синтез эндоген пуринов),либо низкой экскрец,либо сочетан этих механиз.Различ первич и вторич подагру.Гиперпродукц мочев к-ты.Источн моч к-ты-пуриновые основания аденин и гуанин,а также пуринов нуклеозиды,из кот образован АТФ и др соединен. Первичн гиперпродукц связана с дефектами ферментн сист синтеза моч к-ты.К настоящ времени доказано налич 2 таких дефектов:нед-ть гипоксантин-гуанинфосфорибозил трансферазы и повыш активн 5-фосфорибозил-1-синтетазы.Эти ферменты контролир генами,сцеплен с х-хромосомой,поэтому заболевают только мужики.При поступлении избытка субстратов образов пуринов гиперпродук мочев к-ты закономерна.Снижен экскреции мочев к-ты.В норме мочев к-та вывод почками,кишечн,кожей.Через почки в 4 этапа:фильтрац в клубочках,реабсорбц,секрец в проксимал канальц и повторн реабсорб.В итоге с мочой выводит только 8-12% первоночал профильтрован мочев к-ты(400-600мг/сут)Дефекты экскреции могут индуцирован кристаллизац уратов в почках на фоне повыш их выделен при первич гиперпродукц моч к-ты.Развивает уратный тубулоинтерстициал нефрит.Уменьш почечной экскреции уратов наблюд также под действ диуретик,алког,АСК,аминофилина,кофеина,диазепама,димедрола,допамина,Витам В12,С,свинца.Патогенез:Перенасыщ плазмы мочев к-той возник при ее конц свыше 0,42ммоль/л,однако кристаллизац моч к-ты при этой концент не происхолит в течение длит времени.При пониж Т тела кристаллизац облегчается,поэтому отлож уратов возник в зонах нед-ти к/снаб.Остр подагрич артрит.В рез-те длител гиперурекимии формирует микротофусы (скоплен кристал) в синовиальн мембране и хряще.Вследствие травмы,повыш Т в суставе или изменен концентр мочев к-ты в крови или синовиал жид-ти микротофусы разрушаются и кристалл выходят в сустав полость. Синов кл продуц цитокины ИЛ1,ИЛ6,ИЛ8,ФНО,выполняющ роль хематтрактантов для нейтрофилов.Jg и компонен комплим опсонизируют (обвалакивают) ураты,стимулир фагоцитарн активн нейтрофил.Фагосомы нейтрофилов,поглотивших кристаллы,сливаются с лизосомами,а лизосомные ферменты разрушают белковую оболочку кристаллов.Кристаллы повреждают нейтроф,а выдел в синовиал полость лизосомные ферменты запускают воспаление.При щелочных знач рН мочев к-та полностью диссоциирует,при нейтрал знач-диссоциирует наполовину,а при рН менее 5 практич не диссоциирует.Кристал могут откладыв в интерстициал тк почек,м.б.артериальная гипертензия. Патоморфология:В суставах во время подагрич приступа кристалл уратов выявл в виде микротофусов, напомин при артроскопии фурункулы.Тофусы в тк представ собой отложен уратов,окружен гранулематозной тк,в составе кот имеются многоядерн гигантские кл.В отдел случ тофусы могут кальцифинироваться.Камни в мочев путях по сост чаще явл уратами,есть примеси оксалата,фосфата кальция.В интерстициал тк почек преоблад отложен моногидрата мононатриевой соли мочев к-ты,а в просвете собират трубочек-кристаллов мочев к-ты.Возможны атрофич изменен в канальцах и петле Генле,отложение коричневого пигмента липофусцина в эпителии. Клиника:складыв из суставного синд,постепен развит тофусов и пораж почек,часто выявл ожирение, гиперлипидемию,наруш углевод обмена и ИБС.Остр подагрич артрит.Возник внезапно с выражен болев синд,кот могут провоц травма,физ нагр,посеш сауны,стресс,алкоголь,кровотеч,инфекц.Чаще пораж первый плюснефаланговый сустав.Менее типично воспален локтевых и лучезапястн суст,дистал межфалангов суст пораж чаще при предсуществующ остеоартрозе.Подагрич атаки в основном ночью и протек с быстрым нараст эритемы и Т вокруг сустава,отечностью,болезнен.Воспален может перейти и на мягкие тк,формир клинику целлюлита или флебита.Тяжел случаи характериз повыш Т.Продолж неск-ко дней,реже недель.После приступа сустав нормал.Хронич подагрич артрит-возник при отсут лечен,его считают финальн стадией подагры.Тофус образован скоплением уратных кристаллов,окружен воспалит кл и фиброзн массами.Тофусы плотные,подвижные,беловато-желтоватого цвета с выделен мелоподобного содерж при изъязвлении.Типичн локал-ушная раковина,кожа над поражен сустав,субхондрал отд сустав поверх,разгибат поверх предплечья,локть,кожа над ахилловым и подколен сухож.Диагн:ОАК-Лейцитоз,СОЭ.БАК-увелич мочевой к-ты(норм у муж-0,24-0,42,жен-0,16-0,36).Моча-после 3 дн диеты,искл пурины,опред объем сут мочи,рН,конц моч к-ты и креатинина(норм экскр 300-600мг/сут).Синов жид-ть-Лей(10-20 тыс),преобл нейтроф.Обнвруж игольчат кристалл уратов,располож внутрикл и двояковыпреломляющ свет при исслед с помощ поляризац микроскопа.На рентген костей обнар внутрикостн кистовидн образован различн размеров,обусловл тофусами,кот могут располагат внутри сустава,рядом с ним и даже на отдалении.Хар-но возник со временем деструкц субарохноид участка кости,эпифиза,части диафиза.Околосуст остеопороз не характерен.Костные анкилозы очень редки.Часто измен в стопах,кистях.Диагнос критерии:гиперурекимия более 0,42 ммоль/л у муж и 0,36 у жен;налич подагрич узлов;обнаруж кристаллов уратов в синовиал жид-ти или тк;наличие в анамнезе остр артрита,сопровожд внезапн болью и длит 1-2 дня.Диф диагн;псевдоподагра -бол-нь отложен кристалл пирофосфата кальция.Сопоставляют физ-химич свойства кристаллов:ураты рентгенегативны,под микроскопом игольчатые и облад свойств двойного лучепреломления в поляризационном микроскопе.Пирофосфаты рентгенпозитивны(видны в виде пунктирных линий,параллельн сустав щели),имеют под микроскопом клинообраз форму и не облад свойств двойного лучепреломления.Остеоартроз,ревмат артрит-иногда имитирует клинику остеоартроза или РА,поэтому исследован мочев к-ты в сыворотке крови и исследован синовиал жидк с помощью поляризац микроскопии-важно.Лечен:Диета.Остр подагрич артрит-покой,прохлад компресс,Колхицин 0,5мг кажд час до стих боли,но не более 6-8мг/сут(не более суток).НПВС-диклофенак (75-150мг/сут) больш дозы коротк курс.ГКС в сустав.Межприступн период:диета.При понижен экскрец уратов,сохранен функц почек и отсут мочевых камней-урикозурический преп (пробенецид 250мг 2р/день в теч нед,затем 500мг 2 р/день)+урикостатик(алломарон по 1 табл 1 р/д).Аллопуринол 100мг/сут до 300мг/день.

 

Остеоартроз

Группа заболеваний разной этиологии со сходными биологическими, морфологическими, клиническими проявлениями с поражением всех компонентов сустава. В основном пожилые, чаще женщины. Это самое частое заболевание суставов. Факторы риска-жен.пол,дефекты гена коллагена, врожденн. И приобр.болезни костей, суставов, пожилой возраст, Избыточная МТ, дефицит эстрогенов в постменопаузе,операции на суставах, избыточная нагрузка на суставы, травмы, занятия спортом. Изменения хряща: цвет из голубого в желтый(потеря протеогликанов),локальные зоны размягчения хряща,вертикальн.трещины, источение,фрагментация,расслоение. Изменения кости-активизация остеобластов и остеокластов-уплотнение,утолщение костной пластинки(эбурнация-образ-е «слоновой кости»), остеосклероз, пролиферация кости по краям сустава- появление в суставной щели остеофтов,покрытых слом суставного хряща(рентген),субхондральн.кисты, утолщение синов. Оболочки,фиброзирование суст.капс. и связок.Патогенез-разные факторы и болезни →высвобождение ферментов,цитокинов,деградация протеогликанов коллагена→синовит,хондролиз,иммунный ответ→остеоартроз. Классификация-Первичный(идиопатич.)-бывает локализованный(поражение менее 3 суставов) и генерализованный(пораж.3 и более суставов);Вторичный-посттравматич.,врожден,приобретен.,метаболические болезни,эндокринопатии,невропатии. КЛИНИКА-чаще коленные,тазобедр.,кистей,позвоночник.Боль в обл. сустава-усиление при физ.активности,ослабление в покое, ночные боли, утренняя скованность.Крепитация-хруст. Треск или скрип в суставх при движении(суставная мышь),увеличение объема суставов(остеофиты,отек)Узелки Габердена-в обл.дист. межфаланг. Суставов,узелки Бушара-проксим. Межфал.суставы.ДИАГНОСТИКА-рентген:сужение суставной щели, остеофиты по наружн.,а потом ивнутр. Краю вертлужной впадины.Рентгенологич. стадии-0-нет признаков,I-сомнительн. рентген признаки, II-минимальн. Изменения(небольш.сужение суст.щели,единичные остеофиты) III-умеренные(умерен. Сужение,множеств.остеофиты), IV-выраженные(суст.щель почти не прослеживается,грубые остеофиты).ЛЕЧЕНИЕ-1)Симптоматические преп. Быстр. Действия(ненаркотич.анальгет.центр.действия-парацетамол до 4 г/сут и НПВП-ибупрофен 1200-1400 мг/сут.у пожилых с риском НПВС-гастропатии селективные ингибиторы ЦОГ2 мелоксикам 7.5 г/сут- это миним. доза)2)Симптоматич. Препараты медленного действия-хондроитин сульфат 750 мг 2 р/сут первые 3 нед.,затем по 500мг 2 р/сут= 6 месяцев.Глюкозамина сульфат 1500 мг/сут внутрь или в/м 2-3 раза/неделю,курс 4-12 нед.,2-3 раза в год. Местно мази НПВС- мовалис. Симптом.препар. медл. Действ.-колхицин 1 мг/сут, внутрисуставное введение глюкокортикоидов,препараты, содерж-е хондроитин сульфат,глюкозамина сульфат- естественн. компоненты хряща. Хирургич.лечение-эндопртезирование-при выражен. Бол. Синдроме,не поддающемся консервативн.лечению,при нарушении функции сустава(деформация,контрактура)

 

Системная красная волчанка

Заболевание неизвестной этиологии, патогенетически связ. С продукцией аутоантител и иммунн. комплексов, вызывающих иммуновоспалит. повреждение тканей и нарушение функций внутренних органов. Этиология-вирусная инфекция(триггер?),УФ облучение, генетические факторы. Патогенез-1) Нарушение иммунорегуляции: В- и Т-клеточная активация иммунитета, дефекты апоптоза лимфоцитов, гиперпродукция цитокинов. 2)Эффекторные механизмы 3)Половые гормоны- избыток эстрогенов, пролактина, недостаток андрогенов. Классификация: острое(внезапн.начало,резкое повыш.темпер., быстрое поражение многих внутренних органов),подострое(периодические обострения,развитие поражения почек в 1й год болезни), хроническое течение(длительно преобладает 1 или несколько симптомов). Активность-выраженность потенциально обратимого иммуновоспалит. поражения внутр. органов- 1,2,3. Тяжесть-совокупность необратим.изменений. КЛИНИКА-слабость, похудание, лихорадка, анорексия. Поражения кожи(дискоидные очаги; эритематозный дерматит-на лице,шее,груди; «бабочка» на носу и щеках- эритема, фотосенсибилизация, алопеция, панникулит,васкулит), слизистых(хейлит), суставов(артралгии, артрит, асептич.некроз),мышц. Легких(плеврит, пневмонит),сердца(миокардит. Эндокардит), почек(волчаночный нефрит-от невыраженн.протеинурии до быстропрогресс.гломерулонефрита),нервной системы(головн.боль,судороги,нарушение кровообращения),феномен Рейно(симметричный пароксизмальный вазоспазм-последовательное изменение цвета кожи пальцев побеление-цианоз-гиперемия, сопровождается напряжением, болезненностью)АНТИФОСФОЛИПИДНЫЙ СИНДРОМ-клинико-лабораторн.симптомокомплекс, включающий венозные и/или артериальные тромбозы(глубокие вены ниж.конечн.,артерии ГМ),разную акушерскую патологию(невынашивание беременности в основном),тромбоцитопению, и другие неврологические,кожные, сердечно-сосудистые,гематологические нарушения. Имунолгический признак синдрома-АТ, реагирующие с фосфолипидами. ДИАГНОСТИКА-анализ крови-↑СОЭ, лейкопения, лимфопения, гипохромная анемия, тромбоцитопения; анализ мочи- протеинурия более 0.5 г/сут, цилиндрурия, гематурия, лейкоцитурия; иммунологич.исслед.- антинуклеарный(антиядерный)фактор-АНФ(у 95%),LE-клетки(лейкоциты,фагоцитировавшие ядерн.материал), волчаночный антикоагулянт, АТ к кардиолипину. Критерии диагностики СКВ Американской ревматологич.ассоциации:1 Высыпания на скулах(бабочка) 2 Дискоидная сыпь 3 Фотосенсибилизация 4 Язвы в рот.полости 5 Артрит 6 Серозит 7 Поражение почек 8 Поражение ЦНС 9 Гематологические нарушения 10 Иммунологические нарушения 11 ↑ титров АНФ Достоверный диагноз- 4 и более критерий.Для постановки достоверного антифосфолипидного синдрома нужен 1 клинический и 1 лаборат.критерий. ДИФДИАГНОЗ-ранний рвм.артрит,идиопатич.тромбоцитопенич.пурпура,системные васкулиты,инф.болезни-туберкулез,сифилис.хронич.гепатит. ЛЕЧЕНИЕ-исключить стрессы,ограничить инсоляцию,лечить сопутств.инфекции.НПВС при мышечно-скелетных проявлениях(диклофенак); аминохинолиновые препараты-гидроксихлорохин 400 мг/сут -3-4 мес, затем 200 мг/сут. Глюкокортикоиды(короткого действия более эффективны-преднизолон)-при низкой активности 10 мг/сут,при умеренной 20-40, высокой-1 мг/кг/сут,пульс-терапия-1000 мг в/в капельно метилпреднизолон 30 мин 3 дня подряд. Цитотоксические препараты-циклофосфоамид 0.5-1 г/м2 в/в 6 мес, азатиоприн 1-4 мг/кг/сут.Плазмаферез при цитопении.васкулите,поражении ЦНС.Гемодиализ.

 

43. Системная склеродермия.

Системное заболевание соединит.ткани,характер-ся воспалением и прогрессирующим фиброзом кожи и внутр.органов. Этиолгия-вирусы, токсины→повреждение эндотелия→иммунные реакции→большее повреждение сосудов, фиброз тканей. Патогенез- нарушение нормальн. Взаимодейств.клеток друг с другом и с компонентами соединительнотканн.матрикса.Клинические формы:1)Пресклеродермия-феномен Рейно(симметричный пароксизмальный вазоспазм-последовательное изменение цвета кожи пальцев побеление-цианоз-гиперемия, сопровождается напряжением, болезненностью),изменения капилляров ногтевого ложа,ишемия пальцев,иммунные нарушения 2)Диффузная кожная форма-распространенное утолщение кожи с быстрым поражением внутренних органов 3)Лимитированная кожная форма-симметричн.поражение кожи дистальн.отделов конечностей,лица,внутр.органов. 4)Склеродермия без склеродермы- поражение внутренних органов,сосудов,без поражения кожи. 5)Перекрестный синдром-симптомы ССД и признаки др. сист.забол.соед.ткани. ТЕЧЕНИЕ-1)Хронич.-феномен Рейно, затем поражения клжи,внутр.органов. 2)Подострое-пораж.кожи,суставов,внутр.органов, плотный отек кожи с индурацией.полиартрит,поражен.сердца,легких,а вазомоторные нарушения слабо выражены.3)Острое- быстрый фиброз кожи,подлежащ.тканей и внутр.органов.часто почки поражаются. Активность-I-минимальная-при хронич.течении и положит.динамике подострого течения,II-умеренная активность-подострое и обострение хрон.течения, III-максимальная,при остром и подостром течении. При ССД имеют место мышечно-скелетные нарушения, поражение ЖКТ-ослабление перистальтики,рефлюкс-эзофагит, боли в животе,пораж.тонкой,толстой кишки;пораж. Легких-экспират.одышка,непродуктивн.кашель, легочная гипертензия.Пораж. сердца-нарушение функции ЛЖ.Почки-склеродермический почечный криз. ДИАГНОСТИКА-ОАК-гипохр.анемия,↑ СОЭ,лейкоцитоз или лейкопения.ОАМ-микрогематурия,протеинурия,цилиндрурия,лейкоцитурия. Иммунологич.исследов.-антинуклеарный фактор-в 80%,склеродермические аутоАТ.Рентген-остеолиз дистальн.фаланг кисти.кальциноз в подкожной клетчатке,Эхо Кг-для диагностики сердца.ДИФДИАГНОЗ-оценка синдрома Рейно.Первичный феномен Рейно-более частые приступы при охлаждении и стрессах,более мягкое течение.Вторичный-не только при ССД,но и при других болезнях внутр.орг..Если их нет,феномен первичный. ЛЕЧЕНИЕ-1)Профил-ка и лечение сосудистых осложнений-избегать холода, курения, стресса.Нифедипин-30-90 мг/сут,кетансерин,празозин-альфа-адреноблокатор. 2)Подавление прогрессирования фиброза-пеницилламин125-250 мг через день. 3)Противовоспалительная терапия- глюкокортикоиды не более 15-20 мг/сут на ранней стадии.4)профилактика и лечение поражения внутр.орг. При поражении ЖКТ-прокинетики- метоклопрамид 10 мг 3-4 раза/сут,при пораж.тон.кишки-антибакт.преп-ципрфлоксацин,амоксициллин.

 

Острая лучевая болезнь.

заболевание, возникающее при однократном, повторяющимся или длительном-от часов до суток внешним γ, γ-нейтронным и Ro облучением всего тела или большей его части в дозе > 1 Гр, характеризуется периодичностью течения и полисиндромностью клинических проявлений.

Патогенез воздействия ИИ. I. Молекулярный уровень: 1. Прямое воздействие – пострадиационные эффекты в результате поглощения энергии ИИ молекулами – мишенями; 2. Косвенное воздействие – образование продуктов радиолиза воды, активных форм кислорода и органических радикалов, способных изменять структуру биологически важных макромолекул с нарушением их; II. Клеточный уровень. 1.Нарушение синтеза ДНК в радиочувствительных тканях. III. Организменный (системный) уровень. Критические органы, ткани и системы-. Кроветворная ткань (до 10 Гр); ЖКТ (10-20 Гр; ССС (20-80 Гр); ЦНС (более 80 Гр);

Клинические синдромы ОЛБ. I. Гематологический синдром (панцитопенический, в т.ч. геморрагический) – поражение стволовых и размножающихся клеток: 1. лимфоцитопения пропорциональная дозе облучения; 2. нейтрофилы: ↑ в первые часы → фаза начального снижения (сроки обратно пропорциональны дозе) → абортивный подъем (длительность пропорциональна дозе) → основная фаза снижения → фаза восстановления (с 4-5 недели); 3. ↓ эритроцитов, ретикулоцитов, HB, тромбоцитов; II. Синдром инфекционных осложнений – в дозах до 10 Гр – это наиболее частая причина летальных исходов, протекает на фоне агранулоцитоза без нагноения, с обширными некрозами тканей, выраженной лихорадкой. 1.орофарингеальный синдром (язвенно-некротический – ангина); 2. пневмония; 3. эндокардит; 4. токсико-септический гастроэнтероколит; III. Синдром функциональных и органических поражений ЦНС. 1. астеновегетативные расстройства; 2. снижение двигательной активности, дискоординаци движения; 3. головные боли; 4. нарушение сознания; 5. судороги, гемипарезы; 6. параличи мышечных групп и жизненноважных центров; VI. Синдром эндокринных расстройств. 1. ↑ выработки АКТГ; 2. ↑ тиреотропной активности гипофиза; 3. ↓ соматотропной активности гипофиза; 4. нарушение сперматогенеза и менструации; V. Синдром эндогенной токсемии – продукты радиохимических реакций и патологического обмена веществ. Токсемическое поражение НС и кроветворной системы, паренхиматозных органов. 1. слабость; 2. разбитость; 3. миалгии; 4. головная боль; 5. тошнота; 6. рвота; 7. сухость слизистых оболочек; 8. тахикардия. Периоды ОЛБ: 1. Начальный. 2. Скрытый (мнимого благополучия)3. Разгара. 4. Восстановления. Длительность зависит от дозы. I. Начальный период (от нескольких часов до 2-3 суток). В момент облучения субъективных ощущений нет. Клинические проявления через несколько минут или часов. 1. тошнота, рвота, головокружение, возбуждение или сонливость, жажда или сухость во рту; 2. непродолжительные боли в животе и в области сердца, сердцебиение, при высоких дозах – лихорадка, очаговая неврологическая симптоматика, явления сердечной недостаточности; 3. нейтрофильный лейкоцитоз, ↓ лимфоцитов, в костном мозге ↓ мегакариоцитов, эритробластов, числа митозов; II. Скрытый период (полное отсутствие – 3-4 недели). На фоне смягчения клинической симптоматики прогрессируют нарушения системы крови, НС и эндокринной системы, дистонические и обменные расстройства1. ↓ нейтрофилов, тромбоцитов, лимфоцитов, начальные изменения клеток (гигантизм, гиперсекреция ядер, вакуолизация цитоплазмы), гипо-, аплазия костного мозга, диспротеинемия. III. Период разгара (острое начало, до 2-4 недель). 1. внезапная лихорадка, инфекционные осложнения (стоматиты, энтероколит и т.д.), кровоточивость, эпиляция, адинамия, вновь тошнота, рвота, боли в животе и в области сердца, сердцебиение, диарея, нарушение сознания; 2. панцитопения с агранулоцитозом и резкой тромбоцитопенией, прогрессирующая анемия, гипо-, аплазия костного мозга, нарушение гемокоагуляции. IV. Период восстановления (от нескольких месяцев до года и более). 1. критическое снижение лихорадки, улучшение общего самочувствия, постепенное исчезновение кровоточивости, инфекционных осложнений, длительное сохранение астеновегетативных проявлений; 2. в периферической крови появление молодых форм, ↑ количества зрелых лейкоцитов, тромбоцитов, ретикулоцитов; 3. в костном мозге нарастание бластных форм, митозов, ↑ числа мегакариоцитов. Костно-мозговая форма ОЛБ. Легкая – 1-2 Гр. Среднетяжелая – 2-4 Гр. Тяжелая – 4-6 Гр. Крайне тяжелая – 6-10 Гр.

Лечение ОЛБ (эффект при дозах ≤ 6 Гр). Неспецифическая терапия I реакции. Профилактика и купирование рвоты: Диметпрамид, Матран per os, Динетрол, Аминазин в/м Профилактика и лечение нарушений электролитного баланса: Солевые растворы Лечение СН: Кардиотоники, Инфузияи преднизолона 90-120 мг 2-3 р/сут при явлениях шока Лечение возникшего отека мозга: Диуретическая терапия

Патогенетическая терапия первичной реакции. Дезинтоксикация: Реополиглюкин, Солевые растворы, Гемосорбция, Плазмоферез Стимуляция неспецифической резистентности и гранулоцитопоэза: Вакцины, Липополисахариды (продигнозан), Цитокины (ИЛ-1β), Пептиды-цитомедины (лимфокин), Нуклеозиды (деринат) Ингибиторы протеолиза и лечение ДВС-синдрома: Контрикал Антиоксидантная терапия: Токоферол Лечение в скрытом периоде и периоде разгара.Профилактика и лечение инфекц. осложнений: АБ (цефалоспорины III), Противогрибковые (амфотерицин В), Противовирусные (зовиракс)

Профилактика и лечение кровоточивости: Тромбоцитарная масса, Плазма, ε – АКК, Аскорбиновая кислота, Дицинон Коррекция метаболических расстройств: Анаболики, Иммунокорректоры, Общеукрепляющие Трансплантация костного мозга.