Система свертывания крови. Фазы свертывания. Противосвертывающая система крови.

Биологическое значение экстраваскулярных тканей сводится к образованию в них активного тканевого тромбопластина. Тромбопластин включается в цепь последующих реакций, конечным продуктом которых является фибрин, Окружающие сосуд ткани также механически препятствуют выходу крови из поврежденного сосуда. В самой стенке сосуда имеется ряд механизмов, оказывающих влияние на процесс свертывания крови. Так, при повреждении сосуди­стой стенки в связи с изменением электрического заряда (с отрицательного на положительный) отрицательно заряженные тромбоциты приклеиваются к месту повреждения. Происходит адгезия (прилипание) тромбоцитов. Другим типом взаимодействия тромбоцитов является агрегация (объединение частиц в одно целое), способствующая образованию тромбоцитарной пробки. Факторы свертывания. В интактном организме млекопитающих и человека факторы свертывания крови находятся в неактивном состоянии. Эти факторы по решению международного комитета обозначаются римскими цифрами в порядке хронологии их открытия. Схематически они могут быть представлены в следующем виде. Фактор I — фибриноген, самый крупномолекулярный белок плазмы, во время свертывания крови он из состояния золя переходит в гель — твердый фибрин, что составляет сущность свертывания. Фактор II —- протромбин- гликопротеин, неактивный фермент, предшественник тромбина, который пре­вращается в активный фермент — тромбин. Протромбин синтезируется клетками печени при участии витамина К. Тромбин взаимодействует с фибриногеном, в результате чего образуется фибрин. Фактор III — тромбопластин (тканевая тромбокиназа) — фосфолипид, вхо­дящий в состав мембран всех клеток организма, катализатор превращения протромбина в тромбин. Фактор IV — ионы Са²⁺; кальций — участник всех процессов активации ферментов. Факторы V и VI- проакцелерин и акцелерин. Ас-глобулин яв­ляется ускорителем (акцелератором) превраще­ния тромбопластина. Фактор VII — проконвертин образуется в печени при участии витамина К; сходен с фактором VI, участвует в образова­нии тромбопластина. Фактор VIII — антигемо­фильный глобулин А, участвует в образовании кровяной протромбокиназы. Его генетический дефицит является причиной гемофилии А, прояв­ляющейся частыми и длительными кровотечени­ями. Фактор IX — антигемофильный глобулин В (фактор Крйстмаса); необходим в первой фазе гемокоагуляции, участвует в образовании тром­бопластина; при генетической недостаточности на­блюдается гемофилия В. Фактор X — фактор Стюарта-Прауэр, входит в состав тканевой и кро­вяной протромбиназ; недостаточность фактора обусловливает развитие геморрагического диате­за (болезнь Стюарта-Прауэр). Фактор XI — плазменный предшественник тромбопластина (РТА). Его недостаток также служит причиной гемофи­лии. Фактор XII — фактор Хагемана. Его ак­тивность возникает при соприкосновении с ино­родной поверхностью. Отсюда второе название — контактный фактор. Он является активатором фактора XI. Фактор XIII — фибринстабилизирующий, Он участвует в образовании окончатель­ного, или нерастворимого, фибрина. Кроме перечисленных, в тромбоцитах имеет­ся еще 12 факторов, которые называют тромбоцитарными и нумеруют арабскими цифрами. Из них наиболее важными являются: фактор 3 — тромбоцитарный тромбопластин, который высво­бождается после разрушения тромбоцитов; фак­тор 4 — антигепариновый, ускоряющий процесс гемокоагуляци; фактор 5 — свертывающий, оп­ределяет адгезию и агрегацию тромбоцитов; фак­тор 10 — сосудосуживающий, представляющий собой серотонин; фактор 11 — фактор агрегации, обеспечивающий скучивание тромбоцитов в по­врежденном сосуде. Ряд подобных ферментов ло­кализуется в эритроцитах и тканях. Все факторы объединены в сложную свертывающую систему, их взаимодействие происходит в оп­ределенной последовательности. Эритроциты и лейкоциты в процессе гемостаза задерживаются в фибрине сети, способствуя образованию кровяного сгустка и увеличению его мас­сы. Участие тромбоцитов в этом процессе определяется содержанием них собственных и адсорбированных факторов свертывания крови, гемологически активных веществ, а так­же их адгезией и агрегацией. Механизм активации систему свертывания крови. Со­прикосновение с инородной поверх­ностью служит пусковым механизмом для активации системы свертывания крови. В этом случае на схемах ак­тивные факторы обозначаются добав­лением к соответствующей римской цифре буквы «а». Величина повреж­дения сосуда, а также степень учас­тия отдельных факторов определяют два основных механизма гемостаза: сосудисто-тромбоцитарный и коагуляционный. Сосудисто-тромбоцитарный ме­ханизм гемостаза в остановке кро­вотечения опирается на ведущую роль сосудистой стенки и тромбоцитов. Этот механизм характерен для гемо­стаза в мелких сосудах с низким кро­вяным давлением — артериолах, прекапиллярах, венулах. Он состоит из ряда последовательных этапов. 1.Кратковременный спазм сосудов, возникающий под влиянием высвобож­дающихся из тромбоцитов адреналина, норадреналина, серотонина. 2.Адгезия тромбоцитов к раневой поверхности, происходящая из-за изме­нения потенциала стенки сосуда: в месте повреждения отрицательный заряд меняется на положительный. В результате тромбоциты крови, несущие на своей поверхности отрицательный заряд, начинают задерживаться у травмиро­ванного участка. 3.Накопление и скучивание (агрегация) тромбоцитов у места повреждения. Этому способствует выделение поврежденной стенкой сосуда и поверхностью тромбоцитов АТФ и АДФ. В результате образуется рыхлая тромбоцитарная пробка, через которую может проходить плазма крови. 4.Необратимая агрегация тромбоцитов. На этой стадии тромбоциты слива­ются в однообразную массу, образуя пробку, непроницаемую для плазмы кро­ви. Реакция происходит под влиянием тромбина, разрушающего мембрану тромбоцитов, что, в свою очередь, ведет к выходу из тромбоцитов физиологи­чески активных веществ: серотонина, гистамина, нуклеотидов, ферментов и факторов свертывания крови. Их выделение способствует вторичному спазму сосу­дов. Фактор 3 посредством тромбоцитарной протромбиназы запускает меха­низм коагуляционного гемостаза. 5. Ретракция тромбоцитарного тромба. Фибриновые нити и последующая ретракция кровяного сгустка уплотняют тромбоцитарную пробку, закрепляя ее в поврежденном сосуде. Все это приводит к остановке кровотечения. В мел­ких сосудах гемостаз на этом заканчивается. Тромбоцитарный тромб, будучи непрочным, не выдерживает большого кровяного давления и вымывается. По­этому в крупных сосудах на этой основе образуется уже более прочный фибри-новый тромб. Для его образования включается еще один — ферментативный коагуляционный механизм. Коагуляционный механизм имеет место при травме крупных сосудов, когда после опи­санного выше первого этапа начинается процесс ферментативного свертыва­ния крови. Основные элементы ферментативной теории были открыты профес­сором Дерптского (Тартуского) университета А. А. Шмидтом (1872) и уточнены П. Моравцем (1905).Коагуляционный процесс протекает в форме трех последо­вательных фаз. В первой фазе происходит образование активного, или полного, тромбопластина (фактора III ). Оно осуществляется путем взаимодействия предшествен­ников со специфическими белками плазмы. Предшественники тромбопластина содержатся в форменных элементах крови и тканях. В зависимости от источни­ка тромбопластин бывает кровяным и тканевым. Процесс образования актив­ного тромбопластина представляет сложную последовательность событий. Он протекает в несколько стадий и требует непременного участия плазменных и тканевых факторов, таких как факторы V, VI, VIII, IX, X, XI, Са²⁺. Возникновение кровяного тромбопластина начинается с активирования особого вещества плазмы фактора Хагемана (фактора XII). В крови он нахо­дится в неактивном состоянии из-за наличия в плазме препятствующего его активации антифактора. При соприкосновении с шероховатой поверхностью поврежденного сосуда антифактор разрушается, что позволяет фактору XIIвыйти из-под его контроля и активироваться. Одновременно с этим на той же шероховатой поверхности активируется и другое вещество — фактор XI (предшественник плазменного тромбопластина). Считают, что фактор XI, вза­имодействуя с активированным фактором XII, образует так называемый кон­тактный фактор. Контактный фактор в свою очередь активирует фактор VIII (антигемофильный глобулин А). Последний взаимодействует с факто­ром IX (антигемофильным глобулином В, или фактором Кристмаса), а также с Са²⁺. Факторы VIII, IXи ионы кальция (фактор IV) образуют кальциевый комплекс. Под действием этого комплекса происходит склеивание и набухание кровя­ных пластинок. Из их гранул выделяется тромбоцитарный фактор- 3. Этот фактор вместе с кальциевым комплексом и контактным фактором образуют промежуточный продукт, который взаимодействует с фактором V (Ас-глобули­ном) и фактором X (тромботропином). Следовательно, образование кровяного тромбопластина является результатом взаимодействия факторов плазмы и фак­тора 3 кровяных пластинок. Тканевой тромбопластин значительно активнее, чем кровяной. Его возникновение является результатом взаимодействия ткане­вых жидкостей с факторами V, VII, X, Са²⁺. Таким образом, первая фаза свертывания крови с участием ферментатив­ных механизмов заканчивается образованием кровяного и тканевого тромбопластинов. Вторая фаза представляет собой активацию неактивного фермента плазмы протромбина (фактор II)и переход его в активный фактор тромбин. Этот процесс осуществляется под воздействием образовавшегося в первой фазе «полного» тромбопластина. В превращении протромбина в тромбин уча­ствуют факторы V, VI, VII, Са²⁺, а также факторы 1 и 2 тромбоцитов. В третьей фазе происходит образование нерастворимого сгустка нитей фибрина из растворенного в плазме белка фибриногена (фактор I). Процесс превращения идет под влиянием тромбина с участием Са²⁺ и факто­ров кровяных пластинок в два этапа. На первом, ферментативно-протеолитическом, этапе от фибриногена под влиянием тромбина отщепляются пептиды. Итогом этой реакции является образование промежуточного продукта профибрина — фибрин-мономера. Кровь в организме находится в жидком состоянии, хотя в ней содержатся все необходимые компоненты для свертывания. Это объясняется тем, что у живот­ных и человека существуют специальные противосвертывающие механизмы, включающие целый ряд веществ. К их числу относятся антитромбопластин, являющийся ингибитором фактора XII и ингибитором превращения протромбина в тромбин. Из последних наиболее активным является гепарин. Он образует­ся в тучных клетках тканей и базофилах крови. Много гепарина содержится в печени, мышцах, легких. Гепарин обладает многообразным действием, тормо­зит превращение протромбина в тромбин, препятствует образованию тромбо­пластина, угнетает процесс образования фибрина. В эту же группу входят ингибитор фактора VII и ингибитор фактора X. Кроме того, в крови имеются вещества, разрушающие тромбин, — антитромбины. Они адсорбируют на своей поверхности образовавшийся тромбин, способствуют возникновению комп­лексов с гепарином, блокируют активность и ускоряют распад тромбина. В целом противосвертывающий механизм может быть кратко представлен в следующем виде. При небольших концентрациях тромбина в крови происходит его инактивация антитромбинами и гепарином плазмы, поглощение клетка­ми мононуклеарной фагоцитарной системы.При быстром нарастании концен­трации тромбина в крови этих механизмов уже недостаточно для предотвраще­ния нарастающей угрозы тромбообразования и тогда включается следующая, более сложная — нейрогуморальная— противосвертывающая система. Повы­шенный уровень тромбина воспринимается хеморецепторами сосудистого русла и передается структурам продолговатого мозга. В результате в кровь рефлекторно выбрасываются гепарин и активаторы фибринолитического процесса. Свертывающая и противосвертывающая системы находятся в организме в постоянной взаимосвязи и взаимодействии, в результате чего кровь в сосудис­том русле пребывает в жидком состоянии.