Отличительные черты полиартрита при РА и скв (иванова М. М. , гусева Н. Г. , несговорова Л. И. , 1983)

Признаки	РА	СКВ
Суставной синдром	Прогрессирующий	Мигрирующий
Утренняя скованность	Выраженная, продолжительная	Не характерна или непродолжительная
Преходящие сгибательные контрактуры	Не характерны	Характерны
Нарушение функции суставов	Значительное	Незначительное
Деформация суставов	Выраженная	Небольшая
Эрозии костей	типичны	Не характерны
Анкилозы	Характерны	Не свойственны

 

При ССД суставной синдром отмечается примерно у 2/3 больных, в том числе в дебюте болезни. Иванова М.М. и соавт. (1983 г.) выделили 2 варианта поражения суставов при ССД:

1. рецидивирующий полиартрит с преобладанием экссудативно-пролиферативных явлений, наиболее близкий к РА;

2. прогрессирующий полиартрит, характеризующийся фиброзно-индуративными изменениями.

При ССД поражаются главным образом суставы кистей, что может быть расценено как проявление РА, особенно при развитии контрактур из-за индурации мягких тканей. Припухлость межфаланговых суставов в сочетании с плотным отеком кожи приводит к формированию типичной картины «пальцев-сосисок». В позднем периоде при рентгенографии определяют остеолиз концевых фаланг и периартикулярный кальциноз. Образования костных эрозий, характерных для РА, не отмечается. Главным объектом внимания в дифференциальной диагностике РА и ССД, по видимому, должны стать характерные для ССД кожные проявления (проксимальная склеродерма, склеродактилия, рубцы на подушечках пальцев), симметричный базальный пневмофиброз, дисфагия, синдром Рейно. Следует иметь в виду, что синдром Рейно, является одним из наиболее ранних и постоянных признаков ССД.

При БШ в отличие от РА не имеется стойких артритов и деформаций суставов (несмотря на длительное течение суставного процесса), на рентгенограммах не обнаруживают признаков эрозивного поражения суставов.

Дифференциальный диагноз РА с псориатическим артритом проводится особенно при ревматоидноподобной форме псориатического артрита. В пользу последнего свидетельствует отсутствие РФ в крови или синовиальной жидкости, ревматоидных узелков, относительно благоприятное течение. Для РА не характерно в дебюте поражение дистальных межфаланговых суставов и других суставов исключения (особенно с багрово-красной окраской кожи), асимметричные артриты, осевое поражение суставов.

Для туберкулезного артрита характерна строгая локализация в одном, обычно коленном или тазобедренном суставе, отсутствие вовлечения новых суставов, контакт с туберкулезным больным, неэффективность противовоспалительной терапии, наличие микобактерий туберкулеза в синовиальной жидкости.

Подагрический артрит возникает чаще у мужчин в возрасте 40-50 лет с повышенным индексом массы тела, в дебюте болезни часто характеризуется отсутствием симметричности поражения суставов с типичной локализацией процесса (I плюснефаланговый сустав). Для него характерны нестойкие артриты (сохраняются 5-20 дней) с яркой гиперемией кожи над пораженными суставами, наличие тофусов в области ушных раковин и около суставов, повышение содержания мочевой кислоты (> 0,40 ммоль/л) и нередко поражение почек (подагрическая почка).

Для остеоартроза с явлениями реактивного синовита в отличие от РА характерно отсутствие системных проявлений (лихорадки, похудания, общей слабости), нередко поражение в дебюте болезни дистальных межфаланговых суставов кистей. Отмечается механический характер боли, непродолжительная утренняя скованность (не более 15-20 минут), в поздней стадии деформация мелких суставов кистей с формированием узелков Гебердена и Бушара, рентгенологически выявляют сужение суставной щели, склерозирование эпифизов и остеофиты. СОЭ и другие лабораторные признаки воспаления близки к нормальным, РФ отсутствует. анализ синовиального экссудата обнаруживает невысокий цитоз и отсутствие значительного нейтрофиллеза.

Классификация ревматоидного артрита

Классификация РА была принята ВНОР в 1990 году (табл.5).

Таблица 5

Рабочая классификация РА (ВНОР, 1990)

I. Клиническая характеристика:

1. РА: полиартрит, олигоартрит, моноартрит

2. РА с системными проявлениями – ревматоидные узелки, ишемическая полинейропатия, дигитальный артериит, синдром Рейно, полисерозит, склерит, лимфадениопатия.

3. Синдромы: Фелти, Шегрена, Стилла у взрослых.

4. Ювенильный РА.

 

II. Иммунологическая характеристика (РФ +/-):

1. Серопозитивный

2. Серонегативный

 

III. Течение:

1. быстро прогрессирующее

2. медленно прогрессирующее

IV. Степень активности (0,1,2,3)

V. Рентгенологическая стадия (по Штейнброкеру):

I – околосуставной остеопороз

II – остеопороз + сужение суставной щели (могут быть единичные узуры)

III – То же + множественные узуры

IV – То же + костные анкилозы.

V. Функциональная способность больного

0 – сохранена

1 – сохранена профессиональная способность

2 – утрачена профессиональная способность, но сохранена способность к самообслуживанию

3 – утрачена способность к самообслуживанию.

В связи с тем, что в России официально утверждена для статистического учета Международная классификация болезней и причин смерти ВОЗ (Х пересмотра) возникла необходимость сблизить отечественную рабочую классификацию РА с МКБ (табл.6). В предлагаемой классификации РА нашли отражение клинико-иммунологические варианты, характерные для серопозитивного (М 05) и серонегативного РА (М 06), а также особые варианты, такие как синдром Фелти (М 05.0) и синдром Стилла у взрослых (М 06.1). Такая клинико-морфологическая градация вполне оправдана, так как эти варианты заболевания имеют особенности начала, локализации суставной патологии, характера течения, прогноза и ответа на базисную терапию.

Таблица 6

Рабочая классификация РА (проект 2002 г)

Клинико-иммунологическая характеристика	Степень активности	Рентгенологическая стадия (по Штейнброкеру)	Функциональная активность
Серопозитивный ревматоидный артрит (М 05) · Полиартрит · Ревматоидный васкулит · Ревматоидные узлы · Полинейропатия · Ревматоидная болезнь легких · Синдром Фелти Серонегативный ревматоидный артрит (М 06.0) · Полиартрит · Синдром Стилла взрослых	0–ремиссия   1– низкая   2– средняя   3- высокая	I- околосуставной остеопороз   II- остеопороз + сужение суставной щели (могут быть единичные узуры)   III- то же + множественные узуры   IV - то же + костные анкилозы	1- выполнение жизненно-важных манипуля-ций осуществляется без труда 2- выполняется с трудом 3- выполняется с посторон-ней помощью

 

Для избежания расширения понятия системные проявления РА, в разделе “клинико-иммунологическая характеристика” оставлены только хорошо диагностируемые проявления: ревматоидный васкулит, ревматоидные узлы, ишемическая периферическая полинейропатия, а также четко очерченные синдром Стилла и Фелти, и ревматоидная болезнь легких в связи со специфическим узелковым поражением.

Определить вариант течения РА (рис. 4) можно только ретроспективно. Причем в различные сроки от начала заболевания развитие эрозивно-деструктивного процесса протекает с различной скоростью. Нельзя не учитывать и адекватно подобранную базисную терапию. Поэтому эта градация была исключена из проекта новой классификации РА (табл. 6).

 

Рис. 4. Варианты течения РА (Тип 1: не прогрессирующее – 5-20%; тип 2: умеренно прогрессирующее – 5-20%; тип 3: прогрессирующее 60-90%).

 

 

Определение активности РА базируется на сумме клинических и лабораторных показателей, среди которых по предложению Европейской противоревматической лиги можно использовать следующие: число припухших суставов, число болезненных суставов, боль по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), оценка исследователя по 5-ти бальной системе, показатель СОЭ или СРБ, функциональный показатель (HAQ).

В клинической практике можно использовать для определения активности РА индекс активности DAS28 (при помощи специального калькулятора), в котором оценивается болезненность и припухлость 28 суставов, СОЭ и общая оценка активности заболевания по мнению пациента по ВАШ (см. приложение). Значение DAS28>5,1 соответствует высокой активности болезни; 3,2 <DAS28<5,1 - умеренной активности; DAS28<3,2 – низкой активности РА.

В таблице 7 представлены критерии для определения степени активности РА, которые можно применять в условиях амбулаторного приема.

Таблица 7

Критерии для определения степени активности РА

Показатель	Степень активности
Боль, ВАШ (см)		До 3	4 – 6	>6
Утренняя скованность	Нет	30 –60 мин.	До обеда	В течение дня
СОЭ мм/час	£15	16 - 30	31 – 45	>45
СРБ	£ 1	£2	£3	>3

 

Полное отсутствие клинических и лабораторных признаков воспалительной активности расценивается как клиническая ремиссия (активность 0 степени). Для суждения о клинической ремиссии используются критерии, предложенные Американской коллегией ревматологов.

Критерии клинической ремиссии ревматоидного артрита

ü Утренняя скованность не более 15 минут

ü Отсутствие утомляемости

ü Отсутствие болей в суставах

ü Отсутствие болезненности в суставах при пальпации и болей при движении

ü Отсутствие припухлости мягких тканей в области суставов и сухожилий

ü СОЭ<20 мм/час у женщин и <15 мм/час у мужчин (по Панченкову)

РА должен удовлетворять 5 из 6 перечисленных выше критериев в течение по крайней мере 2 месяцев.

 

Стадии РА определяются рентгенологически. При этом обычно используются критерии O. Steinbrocker (1949):

Стадия I, ранняя.

1)*отсутствие деструктивных изменений при рентгенологическом исследовании.

2) Могут отмечаться рентгенологические признаки остеопороза

 

Стадия II, умеренная.

1) *Рентгенологические признаки остеопороза с незначительной деструкцией субхондральной кости или без нее, может быть небольшая деструкция хряща.

2) *Отсутствие суставных деформаций, хотя может быть ограничен объем движений в суставе.

3) Атрофия прилегающих мышц.

4) Возможны изменения внесуставных мягких тканей (узелки, тендовагинит).

Стадия III, тяжелая.

1) *Рентгенологические признаки деструции хряща и кости наряду с остеопорозом.

2) *Деформация суставов, в частности, подвывих, ульнарная девиация или переразгибание, без фиброзного или костного анкилоза.

3) Выраженная мышечная атрофия.

4) Возможны изменения внесуставных мягких тканей (узелки, тендовагинит).

 

Стадия IV, терминальная.

1) *Фиброзный или костный анкилоз.

2) Критерии III стадии.

Звездочкой отмечены те критерии, наличие которых необходимо и достаточно для диагностики данной стадии РА.

 

Одна из наиболее сложных рубрик классификации, подвергающаяся в последние годы неоднократным пересмотрам и критике – оценка функционального статуса больного РА. В прежних классификациях (табл. 5) функциональная недостаточность оценивалась по профессиональной пригодности пациента, что не всегда соответствует истинному нарушению функции. Существует несколько различных методов для определения функциональной активности пациентов с РА. Один из них – использование опросника состояния здоровья HAQ (табл.8), в котором представлено 20 показателей, отражающих необходимые ежедневные манипуляции. Каждый признак оценивается по 3-х бальной системе. При сумме баллов до 20 – функциональная способность пациента сохранена (I), от 20-40 баллов – ограничена (II), при сумме баллов более 41 – утрачена (III). Учитывая ограничения во времени, выделенного на осмотр одного пациента был предложен упрощенный вариант: оценка функциональной активности по способности больного выполнять жизненно-важные манипуляции – без труда, с трудом или с посторонней помощью (табл. 6).

На национальном конгрессе ревматологов в Саратове (2004 г.) ревматологам и экспертам для определения функциональных возможностей больного РА было рекомендовано пользоваться понятием «функциональный класс». Для определения функционального класса исходят из возможностей осуществлять осуществлять три важнейшие стороны деятельности человека: самообслуживание (обычные бытовые действия: одевание, питание и т.п.), профессиональная деятельность, все элементы активного досуга. В соответствии с этим I функциональный класс означает неограниченную возможность выполнять все три жизненно-важных функции. II функциональный класс означает возможность выполнять все обычные действия по самообслуживанию и профессиональной деятельности, но с ограничением элементов активного досуга. При III функциональном классе сохранены возможности выполнять все действия по самообслуживанию, но с ограничением профессиональной деятельности и элементов активного досуга. При IV функциональном классе ограничены способности выполнять все три жизненные функции.

Таблица 8