Заполнение истории родов, ведение дневников наблюдений.

Заполнение истории родов, ведение дневников наблюдений.

(титульный лист)

Красноярская государственная медицинская академия

Кафедра перинатологии, акушерства и гинекологии

лечебного факультета

 

ИСТОРИЯ РОДОВ

 

Куратор: Иванов А. А., ст. 401 гр. леч. ф-т

 

Красноярск, 2002 г.

 

I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Ф.И.О. Васильева Наталья Ивановна

Возраст: 20 лет Дата поступления: 05.06.02, 02 ч. 30 мин.

Профессия: д/х

Место работы: -

Стаж работы: -

Семейное положение: замужем

Какую ж/к посещала, сколько раз: ж/к №1, регулярно

Диагноз при поступлении:

Беременность 39-40 недель. Срочные роды 1, начало первого периода.

 

Клинический диагноз: Срочные роды 1.

Оперативные вмешательства: -

Поступила с родовой деятельностью, без родовой деятельности, с целыми или излившимися о/водами (указать время начала родовой деятельности и излития о/вод): начало родовой деятельности 04.06.02 – 24 ч. 00 мин., о\воды излились –05.06.02 – в 9 ч.. 10 мин.

 

II. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Семейный анамнез и наследственность: не отягощена

Перенесенные заболевания: ОРЗ, грипп

Профессиональный анамнез: -

Социально-бытовые условия: удовлетворительные

Вредные привычки: до беременности курила

Были ли гемотрансфузии: нет

Получала ли антибиотики и препараты коры надпочечников: а/биотики – без особенностей

 

III.АКУШЕРСКИЙ АНАМНЕЗ

Начало менструаций и их характер: с 14 лет, по 4-5 дней, через 30 дней, безболезненные, умеренные, установились сразу.

Дата последней менструации: 01.09.01

Начало половой жизни, в каком браке состоит: с 18 лет, брак 1, регистрированный

Количество предыдущих беременностей, исходы беременностей: -

Течение настоящей беременности до 20 нед: 5-6 недель – тошнота

После 20 нед.: без осложнений

Дата выдачи декретного отпуска: не выдавался

 

Предполагаемый срок родов: по менструации 08.06.02; по шевелению плода: 10.06.02; по первой явке в ж/к: 6-10.06.02

Физиопсихопрофилактика (сколько занятий посетила): 3 занятия

IV. ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Общее состояние: удовлетворительное

Рост: 157 см Вес: 65,5 кг. Телосложение: нормостеническое.

Цвет кожных покровов и видимых слизистых: розовый, без высыпаний

Наличие рубцов беременности, пигментации белой линии и околососковых кружков: рубцов беременности нет, пигментация белой линии и околососковых кружков выражена слабо.

Наличие отеков и их распространение: нет.

Состояние лимфатических узлов: не пальпируются.

Костно-мышечная система: без патологии.

Система органов дыхания: дыхание везикулярное, проводится по всем полям, хрипов нет.

Сердечно сосудистая система:

Пульс 78 уд. В минуту; АД на левой руке 110/70 мм. рт. ст.

АД на правой руке 110/70 мм. рт. ст.

Органы пищеварения: без патологии

Стул: регулярный, оформленный

Мочевыделительная система: почки не пальпируются, с-м XII ребра (-) отрицателен с обеих сторон, мочеиспускание не учащено.

V. АКУШЕРСКИЙ СТАТУС

Развитие молочных желез: развиты достаточно

Состояние сосков: без патологии

Форма и размер ромба Михаэлиса: 10Х11 см, симметричный, правильной формы

Размеры таза: D. Spinarum 25 см D. Cristarum 28 см

D. Trochanterica 31 см C. Externa 21 см

Индекс Соловьева 14 см

Форма живота: живот овоидной формы, увеличен за счет беременной матки

ОЖ: 95 см; ВДМ: 36 см; ПМП = 3420

Приемы Леопольда:

I прием: руки акушера располагаются на дне матки – определяют уровень стояния дна матки и часть плода, которая располагается в дне матки;

У обследуемой роженицы ВДМ – 36 см. В дне матки располагается тазовый конец.

II прием: руки акушера располагаются на боковых поверхностях матки на уровне пупка – по расположению спинки и мелких частей плода судят о позиции и виде позиции плода; определяют тонус матки и ее возбудимость;

У обследуемой роженицы: первая позиция, передний вид; матка возбудима

III прием: правая рука акушера располагается над лоном, охватывая предлежащую часть плода – определяют характер предлежащей части плода и ее подвижность;

У обследуемой роженицы: предлежит головка, плотно прижата ко входу в малый таз.

IV прием (используется во время родов, является продолжением III приема): акушер встает справа от роженица, лицом к ногам; ладони обеих рук располагаются на нижнем сегменте; вытянутыми пальцами осторожно проникают вглубь по направлению к полости таза - определяют предлежащую часть и высоту ее стояния.

У обследуемой роженицы: предлежащая головка прижата ко входу в малый таз.

Данные исследования в зеркалах:

Слизистая влагалища без воспалительных явлений. Шейка матки сглажена откратие – 3 см; плодный пузырь цел, просвечивают светлые о/воды

 

Данные влагалищного исследования:

Наружные половые органы развиты правильно. Влагалище нерожавшее, емкое. Шейка матки сглажена. Открытие – 3 см. Плодный пузырь цел, наливается во время схватки. Предлежит головка, прижата ко входу в м/таз. Стреловидный шов в правом косом размере. Малый родничок слева, спереди. Таз емкий, без деформаций и экзостозов. Мыс не достижим. С.d. > 11,5 см. Влагалище санировано р-ром фурацилина 1:5000.

 

VI. ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ

 

Развернутый анализ крови: Нв 115 г/л, Э – 3,4 х 10¹²; L 9 х 10⁹; СОЭ – 28 мм/час

Общий анализ мочи: б/о

RW, ВИЧ – отр. От 20.03.02

ФЛГ – от 14.11.01 – без патологии.

 

VII. ДИАГНОЗ

Учитывая начало регулярной родовой деятельности с 24 час. 00 мин 04.06.02, целые о/воды, данные осмотра, наружного акушерского и вагинального исследования можно поставить диагноз:

Беременность 39-40 недель. Срочные роды I. Начало первого периода.

 

VIII. ПЛАН ВЕДЕНИЯ РОДОВ

Роды вести консервативно, в родах следить за характером родовой деятельности и состоянием плода.

 

IX. КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ РОДОВ

Особенности течения родов: у первородящих в первом периоде родов сначала идет открытие внутреннего зева шейки матки, а затем – наружного; у повторнородящих открытие внутреннего и наружного зева идет одновременно, за счет этого укорачивается первый период родов.

05.06.02. 02 ч. 30 мин.

Состояние удовлетворительное. Схватки по 20 сек., через 10-12 минут, хорошей силы. О/воды не изливались. Головка прижата ко входу в м/таз. Сердечные тоны плода ясные, ритмичные, 142 уд/мин. АД: 110/70, 110/70 мм.рт.ст.

 

05.06.02. 04 ч. 30 мин.

Состояние удовлетворительное. Схватки по 25-30 сек., через 8-10 минут, хорошей силы. О/воды не изливались. Головка малым сегментом во входе в м/таз. Сердечные тоны плода ясные, ритмичные, 142 уд/мин. АД: 110/70, 110/70 мм.рт.ст.

 

05.06.02. 06 ч. 30 мин.

Состояние удовлетворительное. Схватки по 35 сек., через 4-5 минут, хорошей силы. О/воды не изливались. Головка большим сегментом во входе в м/таз. Сердечные тоны плода ясные, ритмичные, 142 уд/мин. АД: 110/70, 110/70 мм.рт.ст.

 

05.06.02. 09 ч. 10 мин.

Состояние удовлетворительное. Схватки по 35-40 сек., через 3-5 минут, хорошей силы. Излились светлые о/воды в умеренном количестве. Головка в полости. Сердечные тоны плода ясные, ритмичные, 142 уд/мин. АД: 110/70, 110/70 мм.рт.ст.

 

05.06.02. 09 ч. 40 мин.

К схваткам присоединились потуги. Головка плода на тазовом дне. Сердечные тоны плода ясные, ритмичные, 142 уд/мин. АД: 110/70, 110/70 мм.рт.ст. Роженица взята на родовый стол.

 

05.06.02. 09 ч. 50 мин.

Родила живого доношенного мальчика, м – 3500, рост 54 см, без асфиксии, видимых уродств, с оценкой по шкале Апгар на 1 мин. – 8 баллов, на 5 мин. – 9 баллов. Через 10 минут самостоятельно отделилась плацента и выделился послед со всеми дольками и оболочками. Размеры 20х30х3.

Промежность, влагалище, шейка матки осмотрены в зеркалах – целы.

Общая кровопотеря – 250 мл.

X. ШКАЛА АПГАР

Минуты	Сердечные тоны	Дыхание	Кожа	Мышечный тонус	Рефлексы	Общая оценка

 

Туалет новорожденного: удаление сыровидной смазки с помощью стерильного масляного раствора; обработка пуповины (обработка пуповины спиртом, наложение скобки Роговина на 0,5 см от кожи, затем отсечение на 1 см от скобки остатков пуповины, прижигание пупочного остатка р-ром перманганата К, наложение стерильной марлевой салфетки); профилактика гонобленореи; взвешивание, измерение, пеленание.

 

Осмотр родильницы через 2 контрольных часа:

Состояние удовлетворительное, жалоб нет. Матка плотная, на уровне пупка. Кровотечения нет. АД 110/70; 110/75 мм.рт.ст. Переводится в послерродовое отделение.

 

Осмотр родильницы в послеродовом отделении:

2-е сутки послеродового периода. Состояние удовлетворительное, жалоб нет. Т. 36,8 ^о С. АД 110/70; 110/75 мм.рт.ст. Молочные железы мягкие, соски чистые. Живот мягкий, безболезненный. Матка плотная, на 3 см ниже пупка. Выделения кровянисто-сукровичные, умеренные. Мочеиспускание б/о. Стула не было.

 

XI. ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ

Васильева Н. И., 20 лет, поступила в родильный дом 05.06.02 в 02 часа 30 минут с диагнозом: Беременность 39-40 недель. Срочные роды I. Начало первого периода.

Роды велись консервативно. О\воды излились в 9 час. 10 мин. 05.06.02. В 9час. 50 мин. родила живого доношенного мальчика, м – 3500, рост 54 см, без асфиксии, видимых уродств, с оценкой по шкале Апгар на 1 мин. – 8 баллов, на 5 мин. – 9 баллов. Через 10 минут самостоятельно отделилась плацента и выделился послед со всеми дольками и оболочками. Размеры 20х30х3.

Общая кровопотеря в родах – 250 мл. Послеродовый период протекал без осложнений. Выписана домой с ребенком на 5 сутки, в удовлетворительном состоянии под наблюдение врача женской консультации.

 

Рекомендации при выписке: соблюдать гигиенический режим, следить за состоянием молочных желез и сосков. Начало половой жизни через 8 недель полсе родов. Рекомендуемая контрацепция – микролют по схеме. Явка к врачу ж/консультации – 20.06.02.

 

Заполнение истории родов, ведение дневников наблюдений.

(титульный лист)

Красноярская государственная медицинская академия

Кафедра перинатологии, акушерства и гинекологии

лечебного факультета

 

ИСТОРИЯ РОДОВ

 

Куратор: Иванов А. А., ст. 401 гр. леч. ф-т

 

Красноярск, 2002 г.

 

I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Ф.И.О. Васильева Наталья Ивановна

Возраст: 20 лет Дата поступления: 05.06.02, 02 ч. 30 мин.

Профессия: д/х

Место работы: -

Стаж работы: -

Семейное положение: замужем

Какую ж/к посещала, сколько раз: ж/к №1, регулярно

Диагноз при поступлении:

Беременность 39-40 недель. Срочные роды 1, начало первого периода.

 

Клинический диагноз: Срочные роды 1.

Оперативные вмешательства: -

Поступила с родовой деятельностью, без родовой деятельности, с целыми или излившимися о/водами (указать время начала родовой деятельности и излития о/вод): начало родовой деятельности 04.06.02 – 24 ч. 00 мин., о\воды излились –05.06.02 – в 9 ч.. 10 мин.

 

II. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Семейный анамнез и наследственность: не отягощена

Перенесенные заболевания: ОРЗ, грипп

Профессиональный анамнез: -

Социально-бытовые условия: удовлетворительные

Вредные привычки: до беременности курила

Были ли гемотрансфузии: нет

Получала ли антибиотики и препараты коры надпочечников: а/биотики – без особенностей

 

III.АКУШЕРСКИЙ АНАМНЕЗ

Начало менструаций и их характер: с 14 лет, по 4-5 дней, через 30 дней, безболезненные, умеренные, установились сразу.

Дата последней менструации: 01.09.01

Начало половой жизни, в каком браке состоит: с 18 лет, брак 1, регистрированный

Количество предыдущих беременностей, исходы беременностей: -

Течение настоящей беременности до 20 нед: 5-6 недель – тошнота

После 20 нед.: без осложнений

Дата выдачи декретного отпуска: не выдавался

 

Предполагаемый срок родов: по менструации 08.06.02; по шевелению плода: 10.06.02; по первой явке в ж/к: 6-10.06.02

Физиопсихопрофилактика (сколько занятий посетила): 3 занятия