Принципы химиотерапии туберкулёза

туберкулез рифампицин фармакологический инфекций

1.Химиотерапия должна быть длительной (12-18 месяцев). При использовании методики контролируемой химиотерапии за счёт использования рациональных режимов - 6-9 месяцев.

.Непрерывной. Перерывы в лечении вызывают развитие резистентности и способствуют возникновению рецидивов.

.Комбинированной. Лечение осуществляется 2-4 препаратами. При этом препараты усиливают действие друг друга, устойчивость микобактерий к комплексу препаратов снижается.

.Период лечения делится на 2 этапа (фазы). Это связано с различным состоянием микобактерий на разных этапах болезни.

Фазы химиотерапии:

Первая фаза - интенсивная химиотерапия; назначение - подавить размножение микобактерий и снизить их количество. Обычно назначают 4 противотуберкулёзных препарата (изониазид, рифампицин, пиразинамид, стрептомицин или этамбутол). Такая интенсивная химиотерапия проводится в течении 2 -3 месяцев.

Вторая фаза - фаза долечивания. Обычно используется 2 препарата (изониазид и рифампицин) в течение 4-х месяцев ежедневно или через день. Больные хроническими формами туберкулёза и больные полирезистентностью МБТ должны лечиться по индивидуальным схемам с учётом устойчивости микобактерий к химиопрепаратам. В этом случае чаще всего применяют препараты резерва - канамицин, амикацин, капреомицин, протионамид (этионамид), этамбутол, циклосерин, а также офлоксацин, ломефлоксацин, ципрофлоксацин.

 

ТБ у детей

Слабый иммунитет детей и является той причиной, по которой туберкулез у детей часто носит крайне тяжелый характер и протекает со множеством осложнений. У детей до 2-х лет сразу после заражения возможно массивное распространение инфекции: милиарный туберкулез, туберкулезный менингит, туберкулезный сепсис и др. У детей постарше иммунная система успевает локализовать инфекцию на уровне легких и потому у них чаще развивается туберкулез лёгких

Профилактика ТБ у детей

основной мерой профилактики туберкулеза является вакцинация вакциной БЦЖ. Вакцина БЦЖ содержит живые ослабленные микробы (бычьего типа), которые по своему строению очень похожи на возбудителей туберкулеза. Вакцина вводится только внутрикожно на 5 см. ниже верха плеча. Вакцинация обеспечивает создание защитного иммунитета.

дети, находившиеся в контакте с больным туберкулезом- профилактика туберкулеза начинается с установления возможных признаков болезни, после чего ребенку назначается курс профилактического лечения (прием Изониазида по 5мг/кг на в течение 6 месяцев).

Особенности ТБ у подростков:

- выраженность экссудативного компонента специфического процесса, что проявляется в высокой частоте инфильтративного туберкулёза (как первичного, так и вторичного генеза) и экссудативного плеврита;

- наклонность к развитию массивного казеозного некроза в лимфоузлах (туморозные бронхоадениты) и легочной ткани (казеозная пневмония);

- частые долевые и сегментарные бронхолегочные поражения при туберкулёзе внутригрудных лимфоузлов;

- долевые и сегментарные бронхолегочные поражения развиваются не в виде ателектаза, как у детей, а преимущественно в виде гиповентиляции с частым возникновением специфического процесса в зоне ателектаза;

- склонность к генерализации туберкулёза (частые внеторакальные поражения);

- частое развитие деструкций в легочной ткани (50%) и частое бактериовыделение;

- частое поражение бронхов;

- относительно высокая сенсибилизация организма, даже при вторичном туберкулёзе (параспецифические реакции, гиперпробы);

- наклонность к прогрессированию;

- наклонность к хроническому течению вплоть до развития фиброзно-кавернозного туберкулеза (чаще вторичного, реже первичного генеза).

Наиболее частые клинические формы ТБ у подростков: инфильтративный туберкулёз, очаговый, экссудативный плеврит, туберкулез внутригрудных лимфоузлов (преимущественно осложненный).

Варианты клинических проявлений. Преобладает малосимптомное и бессимптомное течение, даже при наличии относительно распространенного процесса в фазе распада. В то же время нередко наблюдаются выраженные клинические проявления, по типу так называемой «юношеской чахотки».

Выраженная клиника проявляется в фебрильной или высокой температуре, ночных потах, снижении массы тела, снижении аппетита, разбитости, головных болях, общей слабости, аменореи у девушек.

Кашель при туберкулёзе у подростков наблюдается в 60-80%, сухой или с незначительным количеством мокроты. В редких случаях бывает кровохарканье. Распространенные процессы сопровождаются одышкой.

Общее состояние чаще удовлетворительное, иногда тяжелое. Можно определить периферический полиаденит. Данные перкуссии и аускультации чаще скудные, иногда (при распространенных процессах) - относительно выраженные.

Рентгенологически чаще всего выявляются инфильтраты, преимущественно облаковидные. Инфильтраты первичного генеза часто двухсторонние, с увеличением внутригрудных лимфоузлов. В выявлении увеличенных лимфоузлов наиболее информативна компьютерная томограмма. Инфильтраты преимущественно сопровождаются полостями распада, очагами бронхогенного обсеменения, дорожкой к корню.

При других формах туберкулёза наблюдается соответствующая рентгенкартина. При первичном процессе - нередко синдром ателектаза или гиповентиляции.

Реакция на пробу Манту с 2ТЕ - чаще нормергическая, в 1/3 -гиперергическая. В большинстве случаев наблюдается нарастание чувствительности к туберкулину в динамике.

Бактериовыделение определяется в 40-50%. Нередко встречается лекарственная устойчивость (ЛУ) МБТ, в том числе множественная.

Лечение и исходы. Туберкулёз у подростков требует более длительного лечения, чем у взрослых (8-12 мес.). Нередко подростки неудовлетворительно переносят противотуберкулёзные препараты в связи с сенсибилизацией организма. Изменения в легочной ткани рассасываются и уплотняются, рубцуются полости распада. Медленно подвергаются обратному развитию изменения во внутригрудных лимфоузлах при первичном туберкулёзе.

В ряде случаев показано хирургическое лечение: при сохранении каверн, формировании туберкулом, туморозных бронхоаденитах.

При своевременно начатом, правильном и достаточно длительном лечении исходы, как правило, благоприятные. Основными причинами неблагоприятных исходов являются: поздняя диагностика, преждевременное прекращение лечения в связи с несерьезным отношением подростка к здоровью.

Профилактика
Специфическая профилактика туберкулеза

Главная цель специфической профилактики туберкулеза (прививок против туберкулеза) - выработка у детей и взрослого населения до 30-летнего возраста специфического индивидуального и коллективного иммунитета. Это достигается с помощью вакцины БЦЖ - оригинального живого, но ослабленного штамма МБТ. Биологическая активность (иммуногенность) вакцины БЦЖ связана со способностью приживаться в организме привитых, размножаться в месте прививки и давать ответную специфическую реакцию, сопровождающуюся аллергической перестройкой организма, что и позволяет использовать ее для профилактики туберкулеза.

Вакцинацию проводят новорожденным на 4-7-й день жизни. Через несколько лет, в целях профилактики туберкулеза, осуществляется ревакцинация. В России она проводится клинически здоровым детям 7 лет (учащиеся 1-го класса), 12 лет (5-й класс), подросткам 16-17 лет (10-й класс), а затем через каждые 5-7 лет до 30-летнего возраста при наличии соответствующих показаний (контакт с больным туберкулезом или отсутствие инфицированности по результатам туберкулиновой пробы).

Профилактика туберкулеза предполагает отбор кандидатов для ревакцинации с помощью пробы Манту. Ревакцинируют только тех лиц, у которых реакция Манту оказалась отрицательной. Ревакцинация противопоказана: инфицированным туберкулезом лицам любого возраста, переболевшим, туберкулезом в прошлом, больным всеми острыми инфекционными заболеваниями, кожными, аллергическими болезнями, включая ревматизм, экссудативный диатез, а также эпилепсию.

Анализ ряда работ, посвященных оценке эффективности прививок против туберкулеза, показывает, что вакцинация БЦЖ снижает риск развития заболевания на 50%. Профилактика туберкулеза путем вакцинации наиболее эффективна в условиях высокого риска заражения, что имеет место в странах тропического пояса. Чем выше охват прививками, тем ниже заболеваемость туберкулезом. Профилактика туберкулеза путем прививок приводит к уменьшению показателя инфицированности, резкому снижению частоты развития туберкулезного менингита и смертности.

Химиопрофилактика

Особую роль для профилактики туберкулеза играют химиопрофилактика и массовые флюорографические и аллергологические обследования.

Химиопрофилактика - эффективный метод предупреждения заболевания туберкулезом у лиц с повышенным риском развития инфекции. Профилактика туберкулеза путем химиопрофилактики может быть первичной, когда проводится у здоровых лиц, не инфицированных МБТ, но находящихся в контакте с больными туберкулезом, и вторичной - у людей, инфицированных МБТ или переболевших в прошлом.

Профилактика туберкулеза путем первичной химиопрофилактики снижает на только заболеваемость, но и инфицированность, подавляя туберкулезную инфекцию в инкубационном периоде, вторичная - предупреждает экзогенную суперинфекцию и активизацию эндогенной туберкулезной инфекции.

Химиопрофилактика необходима:

• всем здоровым лицам (дети, подростки, взрослые), находящимся в семейном, бытовом и профессиональном контакте с бактериовыделителями;
• детям и подросткам с виражом туберкулиновой пробы;
• детям и подросткам, инфицированным туберкулезом, у которых нормергич^ская туберкулиновая реакция перешла в гиперергическую;
• лицам с посттуберкулезными изменениями в легких, получающим стероидные гормоны по поводу другого заболевания;
• больным силикозом, сахарным диабетом, психическими заболеваниями, наркоманиями, алкоголизмом, язвенной болезнью желудка двенадцатиперстной кишки, хроническими воспалительными заболеваниями органов дыхания при наличии посттуберкулезных изменений в легких, ВИЧ-инфицированным;
• взрослым лицам с посттуберкулезными изменениями в легких и при наличии гиперергических реакций.

Всем указанным категориям лиц профилактика туберкулеза путем химиопрофилактики проводится в весенне-осенний период (март-апрель и сентябрь-октябрь) или в другое время года в зависимости от "сезонности" проявлений инфекции и ее рецидивов. Необходимым условием является контроль за ее проведением со стороны медицинского работника, когда препараты выдаются больным на руки для приема в домашних условиях.

Флюорографические обследования

Большую эффективность для профилактики туберкулеза имеют массовые флюорографические обследования взрослого населения. Ежегодное обследование помогает своевременно выявлять больных туберкулезом людей. Флюорография в системе профилактики туберкулеза позволяет начать лечение на ранних этапах заболевания, что является важным условием его успешности. В зависимости от конкретных условий, материально-технической оснащенности органов здравоохранения в разных странах с целью профилактики туберкулеза проводится или сплошное, или выборочное обследование населения. При выборочном обследовании под наблюдением должны находиться группы лиц с высоким риском заражения и развития вторичного туберкулеза.

Туберкулин

Туберкулиновая проба Манту с 2ТЕ ставится всем детям и подросткам ежегодно, начиная с 12-месячного возраста, независимо от предыдущего результата. Детям, непривитым в роддоме, пробу Манту ставят 2 раза в год, начиная с 6-месячного возраста до получения ребенком прививки БЦЖ. Пробу Манту проводят на внутренней поверхности предплечья, при этом правое и левое предплечье чередуют. Рекомендуется проведение туберкулиновой пробы в одно и то же время года, преимущественно осенью.

Пробу Манту проводит по назначению врача специально обученная медсестра. Результаты пробы оценивает врач или специально обученная медсестра, проводившая эту пробу.

Результаты пробы Манту у детей и подростков фиксируются в учетной форме №063/у, в медицинской карте (ф. №026) и истории развития ребенка (ф. №112/у). При этом отмечается предприятие-изготовитель туберкулина, номер серии, срок годности, дата проведения пробы, правое или левое предплечье, результат пробы.

Противопоказания для постановки туберкулиновых проб с 2ТЕ в период массовой туберкулинодиагностики:

-острые и хронические в период обострения инфекционные и соматические заболевания (в том числе эпилепсия);

-аллергические состояния и заболевания;

-распространенные кожные заболевания;

-карантин по детским инфекциям.

Индивидуальная туберкулинодиагностика применяется для диагностики активного туберкулёза, независимо от срока постановки предшествующей пробы. Противопоказаний, кроме индивидуальной непереносимости, не имеется.

Проба Манту безвредна как для здоровья детей и подростков, так и для лиц с различными соматическими заболеваниями. Однако заболевания и предшествующие прививки могут влиять на чувствительность к туберкулину, усиливая или ослабляя ее. Туберкулинодиагностику следует проводить до других прививок или не ранее, чем через 1 месяц после прививки.

Вкомплексесдругимиметодамиобследованиятуберкулиноваяпробаимеетважноезначениевдиагностикетуберкулёзаудетей, в первую очередь, первичного.

Туберкулинодиагностика является основным методом выявления и одним из ведущих методов диагностики туберкулёза у детей.

Туберкулин - это экстракт культуры ТБМ, содержащий продукты их распада и жизнедеятельности. Туберкулин представляет собой специфический аллерген, с помощью которого определяют сенсибилизацию организма человека продуктами жизнедеятельности микобактерии туберкулёза.

Препараты туберкулина: старый туберкулин Коха - АТК (впервые получен Р. Кохом в 1890 г.) и очищенный туберкулин - purifiedproteinderivative (PPD). В современных условиях широко используется PPD, изготавливаемый из фильтрата смеси культур человеческого и бычьего типов, убитых нагреванием, и очищенный по специальной технологии с ультрафильтрацией. Отечественный препарат туберкулина, полученный Линниковой (PPD-L), выпускается в ампулах в сухом виде и в виде готового к употреблению раствора. В лечебных учреждениях используется лишь PPD-L в виде раствора в стандартной концентрации активностью 2 ТЕ в 0,1 мл по 3 мл в ампулах. 1 ТЕ содержит 0,00006 мг сухого препарата и соответствует такому количеству туберкулина, которое вызывает умеренно положительную реакцию при внутрикожном введении у 80-90% спонтанно инфицированных лиц. Препарат PPD-L сохраняет свои свойства в течение 12 мес. при хранении в темном месте при температуре от 0 до + 4°С.

Реакция на туберкулин - клиническое проявление феномена гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ), развивающейся вследствие сенсибилизации организма человека или животного полноценным антигеном - МБТ. Реакция возникает обычно через 24-72 часа. У человека, неинфицированного МБТ, реакция на туберкулин отрицательная (анергия). После первичного инфицирования происходит «вираж» туберкулиновой чувствительности, то есть переход реакции из отрицательной в положительную. «Вираж» можно констатировать только при том условии, если между отрицательной и положительной реакциями прошло не более года. Интенсивность туберкулиновой реакции определяется степенью специфической сенсибилизации организма, его реактивностью и некоторыми другими факторами. Аллергия к туберкулину может быть слабовыраженной - гипорергия, умеренной - нормергия и резкой - гиперергия.

Чтение и оценка результатов пробы Манту с 2ТЕ Реакция на туберкулиновую пробу Манту читается через 72 часа после ее проведения следующим образом:- отрицательная - полное отсутствие инфильтрата, гиперемии или наличие уколочной реакции (0-1 мм);- сомнительная - инфильтрат (папула) размером 2-4 мм или только гиперемия любого размера;

- положительная - инфильтрат диаметром 5 мм и более;

- слабоположительная реакция - папула 5-9 мм;

- нормергическая средней интенсивности - 10-14 мм;

- выраженная нормергическая - 15-16 мм;

- гиперергическими считаются реакции в виде инфильтрата диаметром 17 мм и более у детей и подростков, 21 мм и более у взрослых, а также независимо от размеров инфильтрата везикуло-некротические реакции или лимфангит, или регионарный лимфаденит;

- усиливающейся (нарастающей) реакцией на туберкулин считают увеличение инфильтрата на 6 мм и более, по сравнению с предыдущей реакцией.