Тугоухость. Причины, диагностика, лечение.

Тугоухость. Причины, диагностика, лечение.

Тугоухость – это значительное снижение слуха, при котором человеку трудно общаться с другими людьми. Если тугоухость выраженная, то человек слышит только очень громкие звуки около уха. Если тугоухость лёгкой степени, то человек плохо слышит речь, произнесённую шепотом. Причинами развития тугоухости могут стать различные воспалительные процессы среднего уха (рубцы, сращения), инфекционные заболевания (корь, скарлатина, грипп, сифилис), разные отравления (свинцом, ртутью, окисью углерода). Ещё одна возможная причина тугоухости – это бесконтрольный приём некоторых лекарственных препаратов (чаще всего антибиотиков).

 

Развитие устойчивого понижения слуха возможно после черепно-мозговых травм, после продолжительного воздействия шума и вибрации. Оно появляется при гипертонической болезни, атеросклерозе, а также в пожилом возрасте при нарушении кровоснабжения внутреннего уха. Развиться тугоухость может постепенно, вместе с течением основного заболевания и ухудшением состояния больного, хотя при отдельных заболеваниях (например, болезни Меньера) или при закупорке слухового прохода серной пробкой она развивается неожиданно и достаточно тяжело воспринимается.

 

Факторами, способствующими развитию тугоухости могут явиться вирусные заболевания (грипп, эпидемический паротит), применение ототосичных лекарственных препаратов (антибиотиков-аминогликозидов (гентамицин)), петлевых диуретиков (фуросемид), нестероидных противовоспалительных средств (индометацин), сосудистая патология, травмы, в том числе черепно-мозговые, опухоли, а также воздействие шума и вибрации.

 

Факторами риска развития тугоухости у детей младенческого возраста являются: патология беременности матери (угроза прерывания беременности, вирусные заболевания (краснуха, грипп и др.)), внутриутробные инфекции, гипоксия плода, применение матерью во время беременности ототоксичных препаратов, патология родовой деятельности, асфиксия в родах, недоношенность, переношенность, низкая масса тела при рождении, затянувшаяся желтуха новорожденных, а также наследственный фактор.

Среди факторов риска развития тугоухости детей дошкольного возраста большая роль принадлежит патологии носа и носоглотки, и, как следствие — возникновение отитов, как острых, так и хронических. Патология среднего уха в детском возрасте при хронизации процесса, вносит свой вклад и в структуру тугоухости во взрослом возрасте.

 

Тугоухость может быть острой (если от начала заболевания прошло не более месяца) и хронической.

 

Классификация тугоухости

 

Существуют классификации тугоухости, учитывающие уровень поражения, степень нарушения слуха и период времени, в течение которого развиваются слуховые нарушения.

 

Виды тугоухости в зависимости от уровня поражения:

Кондуктивная тугоухость.

Вызывается препятствием на пути проведения и усиления звука. Препятствие возникает на уровне наружного уха (пороки развития, серные пробки, опухоли, наружный отит) или среднего уха (травматическое повреждение барабанной перепонки и слуховых косточек, средний отит, адгезивный отит, тубоотит, отосклероз).

 

Нейросенсорная (сенсоневральная) тугоухость.

На уровне внутреннего уха механические колебания преобразуются в электрические импульсы. Гибель волосковых клеток становится причиной нарушения этого процесса. В результате восприятие звуков ухудшается и искажается. При нейросенсорной тугоухости часто наблюдается снижение болевого порога звуковосприятия. Для здорового человека болевой порог при восприятии звуков составляет примерно 100 дБ. Пациенты с нейросенсорной тугоухостью могут испытывать боль при восприятии звуков, незначительно превышающих порог слышимости.

Нейросенсорная тугоухость может развиться при микроциркуляторных нарушениях во внутреннем ухе, болезни Меньера (повышении давления жидкости во внутреннем ухе), патологии слухового нерва и т.д. Причиной нейросенсорной глухоты могут стать некоторые инфекционные заболевания (корь, менингит, эпидемический паротит, СПИД). Крайне редко к развитию нейросенсорной тугоухости приводят аутоиммунные заболевания (гранулематоз Вегенера).

Более чем у 60% пациентов с врожденной глухотой и тугоухостью нарушения слуха развиваются вследствие токсического влияния алкоголя на плод при фертильном алкогольном синдроме. При внутриутробном заражении сифилисом глухим становится каждый третий ребенок.

Нейросенсорную тугоухость могут вызывать лекарственные препараты. Необратимое нарушение слуха возникает у ряда больных после приема антибиотиков аминогликозидного ряда (мономицин, канамицин, неомицин, гентамицин). Обратимая тугоухость может развиваться при приеме некоторых мочегонных препаратов, антибиотиков из группы макролидов и нестероидных противовоспалительных лекарственных средств. Причиной развития нейросенсорной глухоты может быть воздействие транспортного, бытового и промышленного шума, интоксикация организма свинцом, ртутью и окисью углерода.

 

Смешанная тугоухость.

Развивается при одновременном влиянии факторов, вызывающих кондуктивную и нейросенсорную тугоухость. Для коррекции этого вида тугоухости нередко требуются сложные слуховые аппараты.

 

Виды тугоухости в зависимости от периода развития слуховых нарушений:

Внезапная глухота.

Нарушение слуха развивается в течение нескольких часов. Причиной потери слуха при внезапной глухоте (внезапной тугоухости) является воздействие ряда вирусов (вирусы герпеса, свинки и кори), нарушения кровообращения в лабиринте, ототоксическое влияние некоторых лекарств, опухоли и травмы.

Из-за характерной симптоматики и особенностей течения внезапную глухоту (внезапную нейросенсорную тугоухость) выделяют, как самостоятельную нозологическую единицу. Пациенты с внезапной глухотой описывают наступившее нарушение слуха, как «выключение» или «обрыв телефонного провода». Эта форма тугоухости обычно бывает односторонней.

Для внезапной тугоухости характерна высокая степень ухудшения слуха, вплоть до полной глухоты с первых часов заболевания. Примерно у половины пациентов через несколько дней после появления симптомов внезапной глухоты наступает самоизлечение. У ряда больных нарушение слуха носит необратимый характер. Возможно как полное, так и частичное восстановление слуха.

 

Острая тугоухость.

Нарушение слуха развивается в течение нескольких суток. В случае, когда развитие тугоухости продолжается более семи дней, но менее одного месяца, принято говорить о подострой тугоухости.

 

Хроническая тугоухость.

Слух пациента снижается постепенно, в течение месяцев или даже лет. Выделяют стабильную и прогрессирующую стадию хронической тугоухости.

При всех видах тугоухости могут наблюдаться различные степени снижения слуха – от легкой тугоухости до полной глухоты.

 

 

Степени тугоухости:

I степень – потеря слуха, при которой пациент не воспринимает звуки речевого диапазона, не превышающие 26-40 дБ;

II степень – потеря слуха, при которой пациент не воспринимает звуки речевого диапазона, не превышающие 41-55 дБ;

III степень - потеря слуха, при которой пациент не воспринимает звуки речевого диапазона, не превышающие 56-70 дБ;

IV степень - потеря слуха, при которой пациент не воспринимает звуки речевого диапазона, не превышающие 71-90 дБ.

 

Диагностика тугоухости

 

В процессе диагностики глухоты и тугоухости важно выявить не только степень нарушения слуха. Необходимо максимально точно определить причину нарушения слуха, уровень поражения, стойкость тугоухости, ее прогрессирование или регрессирование.

 

Предварительное распознавание глухоты и выраженной тугоухости не представляет затруднений и проводится отоларингологом. Применяется речевая аудиометрия (разговорная и шепотная речь). При выявлении тугоухости необходима консультация сурдолога. Для распознавания тугоухости легкой степени используется специальная аппаратура (аудиометры, камертоны и т.д.).

 

Дифференцировка между кондуктивной тугоухостью (поражением звукопроводящего аппарата) и нейросенсорной тугоухостью (патологией аппарата звуковосприятия) проводится при помощи аудиометрии и отоскопии.

 

У пациентов с кондуктивной тугоухостью при отоскопии могут выявляться перфоративные или рубцовые изменения барабанной перепонки. В ряде случаев (рубцы в барабанной полости, сращения стремечка, молоточка и наковальни) изменения при проведении отоскопического исследования не обнаруживаются. Подвижность звукопроводящей системы оценивается при помощи пневматической воронки Зигле.

 

Существенную помощь в процессе дифференциальной диагностики между кондуктивной и нейросенсорной тугоухостью оказывает сравнительная оценка воздушной и костной проводимости. При кондуктивной тугоухости воздушная звукопроводимость ухудшается, а костная сохраняется на нормальном уровне или даже улучшается. Для нейросенсорной тугоухости характерно ухудшение как воздушной, так и костной проводимости.

 

На аудиограмме пациента с кондуктивной тугоухостью выявляется значительный разрыв между линиями костной и воздушной проводимости, на аудиограмме больного с нейросенсорной тугоухостью линии проводимости сливаются.

 

Для определения локализации уровня поражения слухового нерва и дифференциальной диагностики между нейросенсорной и корковой (появившейся в результате повреждения соответствующих участков головного мозга) глухотой необходима консультация отоневролога. Применяются специальные обследования (пороговая аудиометрия, тоновая аудиограмма, исследование слуховых ВП и т.д.).

 

Значительные трудности возникают при выявлении тугоухости и глухоты у детей раннего возраста. Для оценки состояния слуха в этом случае применяется компьютерная аудиометрия и акустическая импедансометрия среднего уха.

 

Лечение тугоухости

Лечение кондуктивной тугоухости

При нарушении функциональности или целостности слуховых косточек и барабанной перепонки обычно требуется оперативное лечение. Существует большое количество хирургических операций, которые обеспечивают полное восстановление или существенное улучшение слуха (протезирование слуховых косточек, тимпанопластика, мирингопластика и т.д.). В ряде случаев восстановление слуха возможно даже при полной глухоте. Вид оперативного вмешательства определяется характером поражения звукопроводящей системы.

 

Лечение нейросенсорной тугоухости

Гибель волосковых клеток необратима независимо от причины их поражения. Корригировать нарушения хирургическим путем невозможно. На начальных стадиях заболевания при точной постановке диагноза в ряде случаев хороший эффект дает лекарственная терапия в сочетании с физиолечением, электростимуляцией и оксигенобаротерапией. Единственным способом компенсации при значительной давности заболевания, глухоте и тяжелой двухсторонней нейросенсорной тугоухости было и остается слухопротезирование. Подбор установка и настройка слухового аппарата осуществляется врачом-слухопротезистом.

 

Благодаря современным достижениям медицины разработаны оперативные методы лечения нейросенсорной тугоухости и альтернативой слуховому аппарату стала кохлеарная имплантация.

 

 

Клиника

Отмечается стадийность процесса:

 

1) Начальная стадия (энцефалитическая) – общеинфекционные симптомы на фоне умеренно выраженных менингеальных симптомов. Характеризуется головной болью, вялостью, повышенной температурой тела, тошнотой, рвотой (1-2 недели).

2) Латентная стадия (скрытая) – почти полное отсутствие симптоматики. Может быть быстрая утомляемость, угнетенность (2-3 недели).

3) Явная стадия – абсцесс полностью сформирован:

- общеинфекционные симптомы – слабость, повышенная температура тела, воспалительные изменения в крови и т.д.;

- общемозговые симптомы – головная боль, тошнота, рвота, брадикардия, застой на глазном дне и т.д.;

- очаговые симптомы – наиболее важны для диагнсотики локализации абсцесса, так при абсцессе височной доли – гемипарез на противоположной стороне, паралич лицевого нерва по центральному типу, судороги, атаксия, вкусовые и обонятельные нарушения, гомонимная гемианопсия, алексия, аграфия, при поражении доминантной доли – сенсорная и амнестическая афазия.

- дислокационный синдром – мелкоразмашистый спонтанный нистагм, нарушения глазодвигательных нервов, нарушение сознания, дыхания, сердечно-сосудистой деятельности;

4) Терминальная стадия – смерть на фоне наростания отека мозга (вклинение головного мозга в большое затылочное отверстие, прорыв абсцесса в желудочки мозга).

 

Признаки

Основные жалобы – шум в ушах и снижение слуха в одном ухе. При этом в шумной обстановке – на улице, в транспорте – слышно лучше. Отосклероз – процесс двухсторонний: сначала поражается одно ухо, но со временем, в течение нескольких месяцев, а то и лет, болезнь поражает и второе.

 

Также страдающих отосклерозом беспокоят головокружения, приступы тошноты и рвоты, головная боль, ухудшение памяти и сна. У них часто нарушено равновесие.

 

Лечение

Лечат склероз хирургически, проводят стапедэктомию или стапедопластику. При стапедэктомии стремечко удаляют и заменяют протезом, а при стапедопластике в стремечке делают небольшое отверстие и вставляют в него протез. Эти операции довольно эффективны, после них слух значительно улучшается у 80-90 % пациентов.

Иногда стремечко просто расшатывают, восстанавливая его подвижность.

Однако при тяжелом общем состоянии пациента, при наличии активных очагов воспаления, головокружений, заболеваний дыхательных путей операция не проводится. Не делают ее, если одно ухо у пациента слышит.

 

Если операция невозможна или нежелательна, используют слуховые аппараты.

 

При медикаментозном лечением назначаются внутрь витамины Е, С, витамины группы В. Применяются препараты кальция и фосфора, фторид натрия, а при очень выраженном шуме в ушах назначаются препараты брома, например бромид натрия или калия.

 

Показаны и физиотерапевтические процедуры: электрофорез (сульфат магния, фторид натрия), электрофорез йодистого калия в области сосцевидного отростка, а также применяются токи Дарсонваля. При отосклерозе уши нельзя прогревать.

 

 

Лечение

 

При воздушной контузии с глухотой центрального происхождения показаны психотерапия, лечение сном, препараты, содержащие бром, витамины (особенно В физиотерапия и т. д.

 

Лечение контузионного отита: общеукрепляющие мероприятия, местное медикаментозное воздействие при показаниях, продувание слуховой трубы, физиотерапия, реэдукация слуха при помощи акустической аппаратуры, при необходимости — слухопротезирование.

 

 

Лечение

Самостоятельно серную пробку выковыривать нельзя, так как она может быть плотно прилеплена к стенкам слухового прохода или даже к барабанной перепонке.

 

Удаление серной пробки возможно при промывании наружного слухового прохода либо сухим путем с помощью инструментов, чаще всего - зонда с крючком. Перед тем как приступить к промыванию уха, следует выяснить, не было ли у больного ранее заболевания ушей, после которого могла остаться стойкая сухая перфорация барабанной перепонки. Промывание при этом опасно, так как вода, попав через перфоративное отверстие в барабанную полость, может вызвать обострение процесса и возобновление гноетечения. Удалять пробку в этом случае следует сухим путем.

 

Для промывания используют теплую воду при температуре, близкой к температуре тела (37 °С). Это позволяет избежать калорического раздражения лабиринта (головокружение, тошнота и т.п.). Если пробка затвердевшая, рекомендуется предварительно ее размягчить, вливая в ухо 3 раза в день в течение 2-3 дней подогретые до 37 °С капли 3% р-ра перекиси водорода или содоглицериновые капли (0,5 г бикарбоната натрия, по 5 мл глицерина и дестиллированной воды). Назначая капли для размягчения серной пробки, больного следует предупредить, что в результате действия капель слух может ухудшиться из-за набухания серной пробки.

 

Промывание производят при помощи шприца Жане емкостью 100-150 мл. Шприц удерживается правой рукой, а левой ушную раковину оттягивают назад и вверх (у маленьких детей - назад и вниз), выпрямляя тем самым слуховой проход; при этом средний палец левой руки ограничивает слишком глубокое проникновение наконечника шприца в слуховой проход и предупреждает травмирование его стенок. Струя воды направляется по верхнезадней стенке слухового прохода. Пробка удаляется иногда по частям, иногда цели ком. Удаление пробки промыванием возможно лишь в том случае, когда нет полной обтурации слухового прохода. Если пробка полностью выполняет просвет слухового прохода, можно ушным зондом проникнуть между стенкой слухового прохода и пробкой, создав отверстие, через которое вода проникает за пробку и вымывает ее. В современные оториноларингологические комбайны входят специальные насадки для промывания слуховых проходов с использованием подогретой воды.

 

После промывания остатки воды в ухе удаляют с помощью ваты, накрученной на ушной зонд с нарезкой, осматривают барабанную перепонку. В слуховой проход вводят турунду, смоченную 3% борным спиртом, ухо на несколько часов закрывают ватой. Удаление пробки промыванием может выполнить врач общего профиля, сухим путем - только специалист-оториноларинголог. Плотную эпидермальную пробку иногда удаляют ушными щипцами, ложкой или аттиковым зондом.

 

Возможные осложнения:

- Перфорация барабанной перепонки при чрезмерном давлении промывной жидкости.

- Острый наружный отит при травматизации наружного слухового прохода.

 

 

Виды реакций

13) Хирургическое лечение гнойных средних отитов, показания к радикальной операции уха, ее этапы, тимпанопластика, ее варианты.

 

Лечение отита – это, прежде всего, антибактериальная терапия. Кроме того, в лечение гнойного среднего отита входит использование специальных капель (антибиотики, гормоны, местные обезболивающие средства), физиопроцедуры (для уменьшения рубца барабанной перепонки, который образуется при ее заживлении) и, обязательно, лечение основного заболевания.

 

Хирургическое лечение

 

Применяется редко, так как подавляющее большинство случаев среднего отита не требуют хирургического лечения.

Миринготомия – вскрытие барабанной перепонки. Применяется в тяжелых случаях с сильно выраженной болью. В ЛОР-отделении под анестезией ребенку делается надрез в барабанной перепонке, что позволяет вывести гной и экссудат (воспалительную жидкость) наружу. Процедура значительно облегчает состояние ребенка, а гной может быть отправлен в лабораторию для определения чувствительности к антибиотикам. При наличии показаний миринготомия может сочетаться с установкой трубки в среднем ухе (тимпаностомия).

Тимпаностомия – процедура, в ходе которой в полость среднего уха устанавливается трубка, облегчающая отток гноя и экссудата. Выполняется в случае частых повторных отитов, при отсутствии положительного ответа на лечение антибиотиками, а также при экссудативном отите.

Удаление аденоидов и миндалин – спорная вспомогательная мера для лечения и профилактики среднего отита. Многие дети с частыми отитами имеют также увеличенные аденоиды, частые тонзиллиты и ангины, связанные со стрептококком группы А. При сочетании этих факторов считается целесообразной операция удаления миндалин и аденоидов.

 

Правильное суждение о показаниях к радикальной операции можно иметь, если отдать себе отчет о тех целях, которые преследует эта операция. В отличие от простой трепанации, радикальная операция, как известно, делается почти исключительно при хронических гнойных отитах, где широкое вскрытие antrum'a для дренажа и тщательное удаление всех пораженных очагов сосцевидного отростка может потребоваться только в немногих случаях, в большинстве же радикальная операция преследует совершенно иные цели. В одних случаях операция является как бы подготовительной, прокладывающей путь для другой операции в полости черепа; это относится к случаям с внутричерепными осложнениями при хронических гнойных отитах. В других - и это является главной целью радикальной операции - мы стремимся с ее помощью, с одной стороны, излечить хронический отит, а с другой - устранить постоянно грозящую больному смертельную опасность от возможного осложнения на почве хронического отита.

 

Этапы:

Операцию начинают с разреза скальпелем мягких тканей заушной области. Сразу же производят гемостаз, для этого сестра подает кровоостанавливающие зажимы Кохера, марлевые шарики, иглодержатель с режущей иглой и кетгутом, ножницы. Следующий этап - отсепаровка мягких тканей области сосцевидного отростка и задневерхней стенки костного отдела наружного слухового прохода. Операционная сестра должна для этого подать вначале прямой распатор, а затем ушной элеватор. Края раны расширяют лирообразным ранорасширителем, который и должен быть в руках хирурга после - отсепаровки тканей.

 

Наиболее ответственной частью хирургического вмешательства является вскрытие клеточной системы сосцевидного отростка и барабанной полости, элиминация патологического процесса. Начиная с этого момента хирург работает главным образом долотом и молотком. Наиболее приемлемым является использование желобоватого долота, которое сестра подает одновременно с молотком. Периодически по требованию врача следует подать аттиковый пуговчатый зонд. Для снятия задней стенки наружного слухового прохода и сглаживания шпоры необходимо подать плоское долото. Нередко данный этап операции выполняется так называемым безмолотковым способом по методу проф. В. И. Воячека.

 

Измененную кость удаляют острыми костными ложками различного размера. Заключительная стадия типичной санирующей радикальной операции после перечисленных вмешательств - формирование или пластика наружного слухового прохода. Для этого врач использует скальпель, кровоостанавливающий зажим, ножницы, после чего подшивает кожный лоскут кетгутом. Заушную рану ушивают шелком, обрабатывают настойкой йода, - в операционную полость вводят стерильные турунды, сестра накладывает стерильную повязку на оперированное ухо.

 

В том случае, когда санирующая операция бывает первым этапом слуховосстанавливающей операции или если заранее решен вопрос о целесообразности сохранить имеющийся уровень слуха, ревизию полостей среднего уха производят с использованием операционного микроскопа. Последний должен быть исправным (сестра заблаговременно проверяет его работу), все поворотные механизмы должны иметь стерильные резиновые колпачки, которые перед началом операции сестра надевает на части микроскопа.

 

 

Тимпанопластика - это хирургическое вмешательство, заключающееся в санации полости среднего уха и в восстановлении естественного положения находящихся здесь косточек (молоточка, наковальни и стремечка). Завершается данная операция мирингопластикой, то есть реконструкцией барабанной перепонки.

 

Выделяют пять типов тимпанопластики:

1-й тип применяют при целости слуховых косточек и наличии дефекта (перфорации барабанной перепонки); производят закрытие перфорации (мирингопластика) соответствующим пластическим материалом.

 

2-й тип применяют при частичном повреждении слуховых косточек и дефекте барабанной перепонки; при 1-м и 2-м типах тимпанопластики удается сохранить все отделы барабанной полости и восстановить звукопроведение до практически нормального состояния; в функциональном отношении эти типы тимпанопластики наиболее эффективны.

 

3-й тип применяют в том случае, когда сохранилось лишь стремя при подвижном его основании; при этом кожный лоскут укладывают на головку стремени, формируя некое подобие колюмелли — единственной слуховой косточки, играющей роль стремени у птиц; при этом виде тимпанопластики сохраняется лишь часть барабанной полости в виде щелевидного пространства, а роль барабанной перепонки играет истонченный и уложенный на головку стремени кожный лоскут.

 

4-й тип возможен лишь при наличии сохранившего подвижность основания стремени; пластическими лоскутами закрывают (экранируют) окно улитки, защищая его от прямого воздействия звуковых волн, и слуховой трубки, в результате чего образуется ограниченное пространство, в котором возможны свободные компенсаторные колебания мембраны окна улитки; основание стремени оставляют свободным, не прикрытым лоскутом, для более эффективного резонирования ее на приходящий звук.

 

5-й тип тимпанопластики производят при неустранимой облитерации основания стремени рубцовой тканью с его полной неподвижностью, но при сохраненной функции окна улитки; суть этого типа тимпанопластики заключается в формировании в выступающем на поверхности лабиринтной стенки барабанной полости латеральном полукружном канале отверсти, проникающего в перилимфатическое пространство и прикрытия его тонким кожным лоскутом, служащим резонирующей мембраной для передачи звуковой энергии жидкости лабиринта и передачи се звукопроводящей и звуковоспринимающей системам улитки.

 

Этот тип операции называют также фенестрацией (от лат. fenestra — окно) лабиринта, а образованное отверстие— новым «овальным» окном (fenestra novovale).

 

 

Методика выполнения

Перед началом аудиометрии врач проводит отоскопию – осматривает наружный слуховой проход, среднее ухо и барабанную перепонку. При их удовлетворительном состоянии начинается выполнение аудиометрии. Выделяют тональную, речевую и игровую аудиометрию. Тональная аудиометрия выявляет самый слабый звук, который слышит человек с тугоухостью. При постепенном увеличении интенсивности звука постепенно усиливается восприятие. Порог слышимости обычно определяют для типовых частот от 125 до 8000 Гц. Полную проверку слуха выполняют в расширенном диапазоне частот от 125 до 20000 Гц. Пациент надевает наушники для оценки воздушной проводимости и вибрирующее устройство на сосцевидные отростки для оценки костной проводимости. Через наушники поступают звуковые сигналы разной частоты. Когда пациент слышит сигнал, он нажимает кнопку. По результату теста аппарат строит аудиограмму, которая отражает характер нарушения слуха и его степень. Нарушение воздушной проводимости указывает на заболевания среднего уха, а костной – на патологию внутреннего уха. Тональная надпороговая аудиометрия выполняется для выявления феномена ускоренного нарастания громкости. Это повышенная чувствительность к громким звукам у пациентов с тугоухостью. В данном случае усиление интенсивности звука выше звукового порога для данного пациента вызывает у него выраженный дискомфорт. Речевая аудиометрия определяет социальную пригодность слуха у конкретного пациента. Пациент слушает речь врача или записанную на носитель и воспроизводит те слова, которые слышит. Показатель выражают в процентах, если из 10 слов услышано 5, то разборчивость речи равна 50%. Игровая аудиометрия предназначена для оценки слуха у детей во время игры.

 

Существует много камертональных тестов. Однако в повседневной практике для дифференциальной диагностики кондуктивной и сенсоневральной тугоухости достаточно применять три весьма простых теста - Федеричи, Ринне и Вебера. Для их выполнения необходим низкочастотный камертон С256 (допустимо также использование камертона С128).

 

Опыт Федеричи

Опыт Федеричи проводится следующим образом: ножку звучащего камертона попеременно плотно приставляют к козелку, осторожно вдавливая его в наружный слуховой проход, но не обтурируя его, и к сосцевидному отростку. Больной должен ответить, где он громче слышит звучащий камертон.

 

В норме и при сенсоневральной тугоухости громче воспринимается звук с козелка (опыт Федеричи положительный, или F+), при нарушении звукопроведения более громким воспринимается звук с сосцевидного отростка (опыт Федеричи отрицательный, или F-).

 

Опыт Ринне

Опыт Ринне подобен описанному выше опыту Федеричи, однако, в отличие от последнего подразумевает количественную (в секундах) оценку слухового восприятия: врач измеряет время, в течение которого больной слышит звучание камертона вначале у ушной раковины, а затем - с сосцевидного отростка. При нормальном слухе и сенсоневральной тугоухости первый показатель выше (опыт Ринне положительный, или R+), при кондуктивной патологии наблюдается обратная картина (опыт Ринне отрицательный, или R-).

 

Опыт Вебера

В опыте Вебера (определение латерализации звука) камертон ставится на темя, по средней линии головы. При кондуктивной тугоухости звук громче воспринимается в хуже слышащем ухе, при сенсоневральной - в лучше слышащем ухе.

 

 

Лечение.

При отогенном тромбозе сигмовидного синуса и сепсисе лечение хирургическое и проводится экстренно, как и при других внутричерепных отогенных осложнениях. Сразу по установлении диагноза хронического или острого гнойного среднего отита и наличия синустромбоза и сепсиса выполняется расширенная общеполостная операция на среднем ухе. В ходе операции обнажается и производится ревизия стенки синуса, пунктируются верхнее и нижнее колена сигмовидного синуса.

 

 

Диагностика отомикоза

 

Основная роль в диагностике отомикоза принадлежит микроскопическому и культуральному исследованию мазка или отделяемого из уха. В пользу отомикоза говорит обнаружение нитей мицелия и спор при микроскопии, рост характерных для грибов колоний при посеве. При кандидозе микроскопия выявляет большое количество псевдомицелия и почкующиеся бластоспоры. Черный цвет спор и налета колоний свидетельствуют о наличие в материале Aspergillus niger. Однако, в связи с сапрофитным характером грибковой флоры, ее выделение в посеве не может однозначно указывать на наличие отомикоза. В свою очередь отсутствие роста грибов при посеве может быть связано с нарушением правильности забора материала, взятием его в недостаточном количестве или не из основного очага. Поэтому лабораторная диагностика отомикоза может рассматриваться только в совокупности с клиническими и анамнестическими данными, результатами отоскопии и микроотоскопии. В некоторых случаях точно установить или исключить диагноз отомикоза позволяет лишь пробная противогрибковая терапия.

 

При наружном отомикозе отоскопия выявляет умеренное покраснение и инфильтрацию кожи наружного слухового прохода, наличие в нем патологических выделений и слепков с поверхности кожи. При грибковом мирингите определяется отечность и покраснение барабанной перепонки, скопление мицелия на ее поверхности, исчезновение светового рефлекса. Отомикоз среднего уха характеризуется перфорацией барабанной перепонки, через которую выходит патологическое отделяемое и пролабирует разросшаяся грануляционная ткань.

 

Лечение отомикоза — процесс не простой, длительный, не всегда успешный, поскольку заболевание склонно к рецидивам и хронизации. Начинают лечение с тщательной очистки уха, наружного слухового прохода от мицелия путем осторожного механического удаления скопившихся масс. После очистки обнаруживаются небольшие эрозии кожи и участки ее поверхностной десквамации. Остатки масс удаляют промыванием теплым 3% раствором перекиси водорода. Затем слуховой проход осушают и применяют соответствующую мазь. Однако не всегда мазь может оказаться достаточно эффективной, поэтому следует разнообразить фунгицидные препараты, тем самым подбирая нужный из них и препятствуя привыканию к препарату данного вида гриба или их ассоциации при лечении отомикоза. Так, A. niger и A. glaucus наиболее чувствительны к нитрофунгииу, грибы рода Candida наиболее чувствительны к гриземину и нистатину, а С. albicans и A. glaucus — к лютенурину. Из других эффективных противогрибковых препаратов при лечении могут быть рекомендованы амикозол, клотримазол, микозолон, содержащие помимо специфического средства и десенсибилизирующий и противоаллергический кориткостероид. Весьма эффективны при лечение препараты широкого спектра действия, такие как нитрофунгин, ундецин, циикуидан.

 

После каждого применения мази (3—4 раза в день на 30 мин) рекомендуют производить туалет уха, наружного слухового прохода путем промывания его теплыми 3% растворами перекиси водорода или борной кислоты; после удаления налетов в наружный слуховой проход впускают 5 капель 2—4% спиртового раствора салициловой кислоты.

 

Нередко эффект при лечении отомиказа достигается от смазывания кожи наружного слухового прохода 10% раствором серебра нитрата. Указанные местные процедуры неизменно чередуют с применением специфических противогрибковых мазей.

 

К общему лечению прибегают при упорных рецидивирующих формах отомикоза. Назначают per os низорал, нистатин в течение 2 нед с перерывом на 7 дней и повторным курсом. Применяют также общее десенсибилизирующее лечение (димедрол, пипольфен, диазолип, кальция глюконат, аскорбиновая кислота и др.).

 

Прогноз при своевременном и адекватном комплексном лечении благоприятный.

 

 

Лечение сепсиса отогенного

 

Необходимо комплексное лечение. В первую очередь проводится дезинтоксикационная и антибактериальная терапия, применяются гормоны. Хирургическим путем вскрываются и дренируются очаги гнойного воспаления в ухе, височной кости.

 

Лечение.

При консервативном методе лечения одновременно применяются как местные, так и общие методы лечения. Они включают в себя: проведение туалета наружного слухового прохода и частично барабанной полости с помощью антисептических средств, после чего для снятия отёка в виде капель или нагнетанием вводятся десенсебилизирующие и антибактериальные препараты. Эффективно проводить катетеризацию слуховой трубы на стороне поражения, с целью снятия её отёка и введения сосудосуживающих и десенсибилизирующих лекарственных препаратов. Так же проводят следующий этап лечения – воздействуют на слизистую оболочку среднего уха при помощи таких лекарственных средств, как 0,5% раствор диоксидина, 0,01% раствор мирамистина и некоторые другие лекарственные препараты, которые эффективно импрегнировать в слизистую посредством ультразвукового лекарственного орошения. Также применяется терапевтический лазер. При достижении стойкой клинической ремиссии, пациента направляют в лор стационар для проведения мирингопластики – хирургической операции по восстановлению целостности барабанной перепонки с помощью трансплантата.

 

 

Звукопроводящий аппарат

 

Ушная раковина собирает, улавливает и направляет звуки, осуществляя роль коллектора звуковых волн. Наряду с этим она принимает участие в определении направлен