Блокаторы медлененных кальциевых каналов

Основные группы	· Дигидропиридины: Нифедипин (короткое действие), амлодипи, исрадипин, нитрендипин. · Фенилалкиламины: Верапамил · Бензодиазепины: Дилтиазем
Механизм действия	- отрицательный ино- и хронотропный эффект - снижение ЧСС - замедление предсердно-желудочковой проводимости - оптимизируют диастолу
Показания	- сочетание АГ со стенокардией (особенно вазоспастической) - дислипидемия - гипергликемия - бронхообструктивные заболевания - дистолическая дисфункция левого желудочка - синдром Рейно
Противопаказания	- Инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия - Синдром слабости синусового узла и блокады сердца (верапамил и дилтиазем) - Стеноз устья аорты (нифедипины) - Гипертрофическая кардиомиопатия с обструкцией (дигидропиридины) - Сердечная недостаточность (верапамил и дилтиазем) - Печеночная и почечная недостаточность
Побочные действия	· Периферическая вазодилатация: тахикардия, периферические отеки, чувство приливов крови к лицу · Воздействия на сердце: отрицательное воздействие на проводимость, сократимость сердца (брадикардия, замедление АВ-проводимости, снижение фракчии выброса ЛЖ) · Воздействия на ЖКТ: запоры, поносы, тошнота

 

 

Ингибиторы АПФ

Основные группы	· Лекартсва в активной форме: капоприл, лизиноприл · Пролекартсва, преобразующиеся в печени в активные вещества: беназеприл, периндоприл, рамиприл, эналаприл, цилазаприл
Механизм действия	- уменьшают количество АТ II: ослабление сосудосуживающего действия - угнетение секреция альдостерона - уменьшение тонуса сосудов - снижение АД, ОПС - повышение выделения ионов натрия и задержке ионов калия
Показания	- гипертрофия ЛЖ - гипергликемия, гиперурикемия, гиперлипидемия - инфаркт миокарда в анамнезе, сердечная недостаточность - пожилой возраст
Противопаказания	-Беременность (тератогенный эффект), кормление грудью - Митральный стеноз или стеноз устья аорты - Чрезмерный диурез - Выраженные нарушения функций почек, азотемия, стеноз почечной артерии - Гиперкалиемия - Бронхообструктивные заболевания
Побочные действия	- головная боль, головокружение - тошнота, снижение аппетита - при применение высоких доз: артериальная гипотензия, усугубление почечной недостаточности, неврологические расстройства, гиперкалиемия, нейтропения, аллергические реакции.

 

 

α- Адреноблокаторы

Основные группы	Празозин, доксазозин, теразозин
Механизм действия	- вазодилатация и снижение АД
Показания	- высокие ОПС - дислипилемия - сахарный диабет - доброкачественная гиперплазия пред
Противопаказания	- ортостатическая АГ в анамнезе - склонность к отеком - тахикардия - гемодинамически значимы стеноз устья аорты или митрального отверстия - инфаркт миокарда и нарушение мозгового кровообращения - пожилой возраст
Побочные действия	головокружение, сердцебиение, тошнота, отеки, ортостатическая АГ, сыпь, полиартриты, сухость во рту, залоденность носа, депрессия, припизм, недержание мочи

 

При отсутствии эффекта от оптимальных доз либо меняют препарат, либо комбинируют.

 

Наиболее благоприятными комбинациями являются диуретик + b-блокатор; диуретик + ингибитор АПФ; антагонист кальция + АПФ.

 

Лучше использовать препараты длительного действия для приема

 

 

Тромболитические, фибринолитические, антикоагулянтные средства. Дезагреганты. Основные группы. Механизм действия. Показания. Противопоказания. Побочные действия. (Выписать рецепты).

ТРОМБОЛИТИКИ

v Rp.Streptokynase(streptasae=kabikinasae) 250000ME

S=б/б при венозных тромбозах=250 тыс

 

Механизм действия- фибринолитическое. Активирует фибринолиз. Взаимодействует с плазминогеном (профибринолизином), образует "активаторный комплекс", катализирующий превращение плазминогена крови и кровяных сгустков в плазмин (фибринолизин). Плазмин, обладая протеолитической ферментативной активностью, вызывает лизис нитей фибрина кровяных сгустков, деградацию фибриногена и др. плазменных протеинов, в т.ч. V (акцелирин) и VII (конвертин) факторов свертывания крови.

Показания-

1. ифаркта миокарда

2. легочная эмболия.

3. лубокое тромбирование вены

4. периферийная артериальная окклюзия

 

Противопоказания-

1. trauma

2. хирургия

3. гипертензия

4. aneurysms

5. разлады кровотечения

6. остарая панкреатит

7. сахарная диет

 

Побочное действие

1. Гиперчувствительность
2. кровотечения

 

v Rp.Acitilisi(Alteplasi)0.05

S.б/б 1.25 ма/ка

Мах-150 ма=за Зч 500мг б/б струйно-

 

 

АНТИКОАГУЛЯНТЫ

1. Среднемолукулярные гепарины

o Rp:Sol.Heparini 5.0

 

S.при инфаркте миокарда –начальная доза 10-15 тыс.Еб затем 5-10 Ебх4 раза в день под контралем ВСК=1-кратная доза(20-BCK)-п/к.б/б.б/бкап

 

 

1. низкомолекулярные гепарины

o Rp.Sol. Fraxiparini 0.3ml

D.S 1-2 р/б п/к

 

Механизм действия-

· Anticoagulant

· Antiplatelet

· Lipemia clearing

Показания-

· ифаркта миокарда

· нестабильная стенокарди

· легочная эмболия

· thrombosis

· атриал фибриллизация

 

 

Противопоказания-

· Кровотечения

· тромбоцитопения

· алопесия

· osteoporosis

· гиперчувствительности

 

Побочные действия-

· Кровотечения

· Тромбоцитопения

· подострый бактериальный эндокардит

· гипертензия

· цирроз

· ocular и нейрохирургия

 

1. Антивитамины К

v Rp.tab.phenylini 0.03 ml

D.S 4-6табл.в 1-е сут

Доза до 1-2 табл.

 

Лечение инфекционного эндокардита. Принципы. Методы. Лекарственные средства. (Выписать рецепты).

Принципы

Этиотропное лечение инфекционного эндокардита - антибиотикотерапия.

Основные принципы применения антибиотиков

• Назначение препарата, оказывающего бактерицидное действие.
• Создание высокой концентрации антибиотиков в вегетациях.
• Введение антибиотиков внутривенно, длительная антибактериальная терапия.
• Соблюдение режима введения антибиотиков для предупреждения рецидива заболевания и резистентности микроорганизмов.

· Для оценки адекватности терапии проводят количественное определение чувствительности возбудителя (МПК и минмальная бактерицидная концентрация), измеряют концентрацию лекарственного вещества в крови и бактерицидную активность плазмы, следят за динамикой СОЭ.

При отсутствии данных о возбудителе инфекции, невозможности его идентификации проводят эмпирическую терапию. При острой форме инфекционного эндокардита назначают оксациллин в комбинации с ампициллином (2г в/в каждые 4ч.) и гентамицином (1,5мг/кг в/в каждые 8ч.)

При подостром форме ИЭ исполбзуют следующую комбинацию: ампициллин по 2г в/в каждые 4ч в сочетании с гентамицином по 1,5мг/кг в/в каждые 8ч.

В зависимости от вида микроорганизма применяют различные антибиотики

в данном разделе рассмотрены принципы подбора антибактериальных препаратов у взрослых больных

· с нормальной функцией почек,

· без анамнестических данных о токсических или аллергических реакциях на введение антибиотиков.

· При выборе антибиотиков следует учитывать результаты клинического микробиологического исследования, характеристику возбудителя и его резистентность.

Методы

Лабораторными тестами, которые позволяют ориентироваться в выборе дозы препарата и длительности его применения, являются определение минимальной подавляющей концентрации (МПК) и минимальной бактерицидной концентрации.

У части пациентов показано проводить исследование бактерицидной активности сыворотки (БАС). Этот показатель подтверждает, что выбранная доза антибиотика соответствует БАС в разведении 1:8 и выше пиковой концентрации. Однако необходимо помнить, что данные о корреляционной зависимости БАС и исхода ИЭ получены эмпирически и в эксперименте. Определение БАС полезно у больных, получающих высокие дозы пенициллина для уничтожения высокочувствительных микроорганизмов. Эффективность исследования БАС у пациентов с ИЭ, вызванным резистентными штаммами, сомнительна.

Начало антибактериальной терапии

При подозрении на ИЭ момент начала антибактериальной терапии определяется тяжестью состояния пациента. Однако в любом случае введению антибиотиков всегда предшествует забор крови на бактериологическое исследование.

a) У тяжелых больных острым ИЭ, у которых задержка применения антибиотиков нежелательна, следует в течение 1 ч произвести троекратный забор крови из разных вен, а только потом начинать введение антибиотика.

b) У больных с подострым ИЭ, с длительным анамнезом заболевания, при сомнительной клинической картине более эффективным будет начинать антибактериальную терапию после получения результатов микробиологического исследования. В этих случаях высока вероятность выделения возбудителя, обладающего высокой резистентностью. Поэтому немедленное начало антибактериальной терапии может затруднить или сделать невозможным выделение возбудителя и проведение целенаправленной терапии.

** Вопрос о сроках начала антибактериальной терапии в таких случаях должен принимать эксперт, обладающий достаточным клиническим опытом.

Оперативное лечение.

Несмотря на правильное лечение ИЭ, у 1/3пациентов приходиться прибегать к хирургическому лечению

- Протезирование клапанов

- Удаление вегетаций

Не зависимо от активности инфекционного процесса.

Абсолютные показания к экстренной операции на сердце:

(1) устойчивость к антибактериальной терапии в течение 3 нед;

(2) нарастание сердечной недостаточности или её рефрактерность к лечению;

(3) абцессы миокарда, фиброзного клапанного кольца

(4) грибковая инфекция

(5) эндокардит искусственного клапана

 

Относительные показания:

(1) Повторное эмболизация вледствие деструкции вегетаций

(2) Сохранение лихорадки, несмотря на проводимую терапию

(3) Увеличение размеров вегетаций в ходе лечение

 

Хирургическое вмешательств показано и тогда, когда течение эндокардита естественных клапанов осложняется повторными системными эмболиями, аневризмой синуса Вальсальвы, прогрессирующими нарушениями проводимости, разрывом хорд или папиллярных мышц, а у больных с протезированными клапанами развивается околоклапанная регургитация.

 

Кроме того, оперативное лечние требуется при грибковом эндокардите, обычно невосприимчивом к медикаментозной терапии. Антибактериальной терапии может не поддаваться и эндокардит, вызванный грамотрицательными палочками. Перед операцией рекомендуется 10-дневный курс антибиотиков, но при ухудшении операцию следует проводить немедленно.

 

Эхокардиографические данные, указывающие на необходимость хирургического лечения
ЭхоКГ позволяет оценить гемодинамический статус и выявить внутрисердечные осложнения ИЭ, что может быть важно при определении показаний к хирургическому лечению. Основными моментами являются следующие:
• Количественная оценка степени регургитации через поврежденные клапаны, оценка функциональных возможностей левого желудочка.
• Мониторинг преждевременного закрытия клапана (до начала систолы), что является признаком острого переполнения левого желудочка и тяжелой декомпенсации сердца, указывает на необходимость хирургического лечения.
• Появление патологических фистул, указывающих на неклапанные поражения сердца. Трансэзофагеальная ЭхоКГ позволяет более точно выявлять абсцессы, расположенные около клапанов и в перегородке. Перикардит является косвенным указанием на формирование абсцесса кольца аортального клапана.
• Обнаружение вегетаций, особенно значительного размера, может указывать на возможность массивной эмболии. Во многих исследованиях показана прямая корреляционная зависимость между частотой обнаружения вегетаций и частотой сердечной недостаточности, тяжелых эмболических поражений. Критическим является размер вегетаций более 10 мм в диаметре. Подвижность вегетаций и их локализация также имеют определенное значение с точки зрения возможности эмболии.
Из анализа этих данных следует, что до настоящего времени не имеется однозначных сведений о прогностической важности обнаруженных вегетаций, их размер и локализация не являются указанием на необходимость хирургического лечения. Это решение должно основываться на данных о нарушении функции клапанов, степени гемодинамических нарушений, эффективности антибактериальной терапии, наличии внутрисердечных осложнений.