Передлеглою частиною називається та частина плода, яка розміщена ближче до входу в малий таз і перша проходить пологовими шляхами.

Лікар стоїть обличчям до вагітної, одну руку кладе трохи вище за лобкове зрощення так, щоб один палець містився на одному, а чотири — на другому боці нижнього сегмента матки. Обережно пальцями обхоплює передлеглу частину. Голівка пальпується у вигляді щільної круглої частини, яка балотує. При тазовому передлежанні пальпується м'яка частина, що не балотує. При поперечних і косих положеннях передлегла частина не визначається

Четвертий прийом зовнішнього акушерського обстеження. Мета — вия­вити рівень стояння передлеглої частини до входу в малий таз. Лікар стає справа, лицем до ніг вагітної. Долоні обох рук розміщені на нижньому сег­менті матки справа і зліва, кінці пальців доходять до симфізу. Цей прийом дозволяє визначити, чи перебуває голівка над входом в малий таз або пройш­ла через площину входу матки чи великим сегментом.

Необхідно привернути особливу увагу студентів на визначення положен­ня голівки плода під час пологів, визначити ступінь вставлення голівки в ма­лий таз, докладно зупинитись на рекомендаціях кафедри з визначення відно­шення голівки до малого таза як IV прийомом Леопольда, так і при вагіналь-ному дослідженні.

Визначення положення голівки під час пологів

Під великим сегментом голівки умовно мають на увазі окружність най­більшої площини голівки, якою вона проходить через площину входу малого таза при даному виді її вставлення. При потиличному передлежанні, коли голівка вставляється в таз у зігнутому положенні, найбільшою окружністю буде та, котра відповідає окружності малого косого розміру. При розгинальному вставленні голівки великий сегмент буде іншим (залежно від ступеня розгинання).

Визначення ступеня вставлення голівки під час пологів

Для визначення динаміки вставлення голівки в малий таз роділлю обсте­жують IV прийомом Леопольда. Поза переймами при спорожненому сечово­му міхурі роділлі акушер долоневими поверхнями обох рук, притиснутими до голівки плода, обережно, не кваплячись, проникає (по можливості) вглиб ма­лого таза, між його стінками і голівкою.

Якщо пальці рук можна підвести під голівку і кінці їх сходяться, вона пе­ребуває над входом в малий таз. При притиснутій до входу в малий таз голівці пальці рук не сходяться, проте і потилиця, і вся лицева частина паль-

 

пується над входом в малий таз. Голівка перебуває малим сегментом у вході в малий таз у тому випадку, коли при пальпації IV прийомом Леопольда поти­лична частина голівки виступає над входом в малий таз на два пальці, а лице­ва частина — повністю. Якщо потилична частина голівки не промацується над входом у малий таз, а лицева виступає на два-три пальці, голівка перебу­ває великим сегментом у вході в малий таз. Якщо промацується лише підборіддя або зовсім не визначається, голівка міститься у порожнині таза.

В основі визначення висоти стояння голівки методом вагінального дослідження знаходиться можливість промацування нижнього полюса голівки відносно інтерспінальної лінії.

Голівка над входом у малий таз: при обережному натисненні пальцем угору голівка відсувається і знову повертається в початкове положення.

Голівка малим сегментом у вході в малий таз: нижній полюс голівки ви­значається на 3—4 см вище за інтерспінальну лінію або на її рівні, крижова западина вільна, внутрішня поверхня лона заповнена голівкою на 1/3.

Голівка великим сегментом у вході в малий таз: нижній полюс голівки — на З—4 см нижче за інтерспінальну лінію, половина крижової западини заповнена голівкою, внутрішня поверхня лона заповнена голівкою повністю або на 2/3.

Голівка в порожнині малого таза: нижній полюс голівки на А —6 см нижчб за інтерспінальну лінію, сідничні кості не визначаються, крижова западина заповнена голівкою.

Голівка на тазовому дні: голівка виповнює всю крижову западину, вклю­чаючи і область куприка, промацуються лише м'які тканини. Внутрішня по­верхня кісткових пізнавальних пунктів важкодоступна для обстеження.

Визначення висоти дна матки, окружності живота, передбачуваної маси плода, прямого розміру таза

А. Висота стояння дна матки вимірюється сантиметровою стрічкою.

Положення вагітної: лежить на спині з витягнутими нижніми кінцівками. Вимірюють відстань від верхнього краю лобка до найбільш виступаючої точ­ки дна матки. Наприкінці вагітності ця відстань дорівнює ЗА —32 см.

Б. Висота стояння дна матки вимірюється тазоміром.

Положення вагітної таке ж саме. Один ґудзик тазоміра вміщують на верхній край лобка, другий — на дно матки. При одному й тому самому терміні вагітності ця віддаль дещо менша, ніж показник вимірювання санти­метровою стрічкою, оскільки вона вимірюється не по дузі, а по прямій лінії.

В. Окружність живота. Вимірюють сантиметровою стрічкою, що прохо­дить спереду через пупок, ззаду — через середину поперекової ділянки. На­прикінці вагітності окружність живота досягає 95—100 см.

Г. Передбачувану масу плода вираховують на підставі розмірів окруж­ності живота та висоти стояння дна матки за формулами:

Лебедєвої: Х = ЖС;

:І) + (ЖОС)

Бабадагли:

Стройкової: Х = -

де Ж — окружність живота, см;

С — висота стояння дна матки, виміряна сантиметровою стрічкою, см;

Т — висота стояння дна матки, виміряна тазоміром, см;

В — маса тіла жінки, кг;

І — індекс маси тіла за Стройковою (при масі тіла до 51 кг він дорівнює 15; 51—53 кг — 16; 54—56 кг — 17; 57—62 кг — 18; 63—65 кг — 19; 66— 73 кг — 20; 74—81 кг — 21; 82 кг і більше — 22).

Д. Вимірювання прямого розміру таза. Прямий розмір — відстань від се­редини нижнього краю лобкового симфізу до верхівки куприка — дорівнює 9 см. Вимірюють його тазоміром, ґудзики розташовують на нижньому краю лобкового симфізу (верхній) і на верхівці куприка (нижній). Прямий розмір виходу, завдяки рухливості куприка, може збільшуватися під час пологів на 1—2 см, досягаючи 11 см.

V. План організації заняття

 

Організаційний момент	2 % навчального часу
Мотивація теми	3 % " "
Контроль вихідногорівня знань	20% " "
Самостійна робота студентів під контролем викладача	35 % " "
Контроль остаточного рівня знань	20 % " "
Оцінка знань студентів	15% " "
Узагальнення викладача, завдання додому	5 % " "

VI. Основні етапи заняття

А. Підготовчий — на початку заняття викладач у навчальній кімнаті про­водить науково-методичне обгрунтування теми, опитування з даної теми з використанням наочного приладдя, контроль базових знань, видає завдання для самостійної роботи студентів.

Б. Основний — самостійна робота студентів під керівництвом викладача в палаті патології вагітних, в передпологових палатах, в пологовому залі чи на фантомі. Після одержання завдання для самостійної роботи студенти під керівництвом викладача вивчають прийоми Леопольда, аускультацію серце­вих тонів плода за допомогою акушерського стетоскопа, кардіомонітора, ме­тоди практичного визначення ступеня вставлення голівки в малий таз (за да-

 

ними зовнішнього обстеження і за результатами вагінального дослідження), практично визначають наявність клінічного співвідношення між розмірами голівки плода і таза матері.

Для засвоєння практичних навичок студентів слід розподілити на групи по 2—3 особи.

В. Заключний — контроль остаточного рівня засвоєння навчального ма­теріалу шляхом доповіді студентів викладачу про виконання завдання для самостійної роботи, розв'язання ситуаційних задач, узагальнення, оцінки ро­боти кожного студента з обліком знань деонтології, завдання додому.

VII. Методичне забезпечення

Місце проведення заняття: навчальна кімната, палати патології вагітних, передпологова, пологовий зал.

Оснащення: тазоміри, стетоскопи, сантиметрові стрічки, лялька, скелето-ваний таз, таблиці, рукавички. На занятті необхідно демонструвати рентгено­грами, за допомогою яких уточнюють положення плода в матці, токо-кардіомонітор, апарат для УЗД. Для обстеження повинні бути підготовлені 4—-5 жінок з пізніми строками вагітності.

Контрольні запитання та завдання

1. Визначення членорозміщення плода.

2. Визначення положення плода.

3. Визначення позиції і виду плода, охарактеризуйте особливість визна­
чення позиції і виду плода залежно від його положення.

4. Мета і правила виконання І прийому Леопольда.

5. Мета і правила виконання II прийому Леопольда.

6. Мета і правила виконання III прийому Леопольда.

7. Мета і правила виконання IV прийому Леопольда.

8. Охарактеризуйте шуми, які вислуховуються при аускультації вагітної
матки у II половині вагітності.

9. Які інструментальні методи використовують в акушерстві для діагнос­
тики положення внутрішньоутробного плода і його серцебиття?

10. Визначення великого і малого сегментів голівки плода.

11. Охарактеризуйте положення, яке займає голівка плода відносно пло­
щини входу до малого таза.

12. Перелічіть показання до вагінального дослідження.

13. Особливості підготовки рук акушера до вагінального дослідження.

14. Охарактеризуйте співвідношення між результатами зовнішнього і
внутрішнього обстеження просування голівки пологовими шляхами.

15. Охарактеризуйте показання і техніку ректального обстеження в пологах.

16. Визначити передбачувану масу плода за Лебедєвою, Бабадагли, Стройковою.

Завдання для самостійної роботи

1. Робота з навчальною літературою при низькому вихідному рівні знань.

2. Робота з лялькою, тазом щодо визначення відношення голівки до ма­
лого таза.

3. Визначення положення, передлежання, виду і позиції плода на
вагітній.

4. Визначення відношення передлеглої частини до входу в малий таз на
вагітній в передпологовій палаті з допомогою IV прийому Леопольда.

5. Визначення місцеперебування голівки в II періоді пологів при
вагінальному дослідженні роділлі в пологовому залі.

6. Показати вимірювання прямого розміру таза.

7. Показати чотири прийоми обстеження вагітної і роділлі за Леопольдом.

8. Провести аускультацію плода при його поздовжньому положенні.

9. Самостійно скласти ситуаційну задачу з визначення положення, пе­
редлежання, виду і позиції плода.

10. Скласти ситуаційну задачу з визначення положення голівки до входу
в малий таз матері за допомогою IV прийому Леопольда.

11. Самостійно скласти ситуаційну задачу з визначення відношення пе­
редлеглої голівки плода до площини малого таза роділлі в II періоді
пологів.

Ситуаційні задачі для контролю вихідного рівня знань

№ 1. При проведенні IV прийому Леопольда виявлено, що спинка плода звернена вправо, дрібні частини — вліво. Визначити положення, позицію і вид плода.

№ 2. При застосуванні IV прийому Леопольда визначено, що потилична частина голівки виявляється на два поперечники пальця вище за лоно, а лице­ва частина повністю. Яким сегментом у вході до малого таза перебуває голівка?

№ 3. При застосуванні IV прийому Леопольда над входом в малий таз вияв­лена щільна заокруглена балотуюча частина плода. Визначте положення плода.

№ 4. На рентгенограмі виявлені контури голівки плода справа, тінь від хребта плода розміщена перпендикулярно поздовжній осі матки. Охарактери­зуйте положення і позицію плода.

Ситуаційні задачі для контролю кінцевого рівня знань

№ 1. При використанні І прийому Леопольда в дні матки виявлена щіль­на, заокруглена частина з чіткими контурами, яка балотує. Визначте передле­жання плода

 

№ 2. Роділля з активною пологовою діяльністю, голівка притиснута до входу в малий таз, зовнішні розміри таза нормальні, води вилились 2 години тому. Ознака Вастена позитивна, розмір Цангемейстера — 23 см. Чи наявні ознаки клінічного неспіввідношення?

№ 3. При проведенні III і IV прийомів Леопольда передлегла частина не виявлена. Визначте положення плода.

Завдання для позааудиторної роботи студентів

1. Нові методи дослідження у визначенні характеру передлеглої частини
плода, його положення, виду (літературні дані).

2. Визначити за даними журналу пологового залу частоту поздовжніх по­
ложень плода за тиждень.

3. Визначити частоту переднього виду плодів у пологах за тиждень за да­
ними журналу пологового залу.

4. Визначити частоту плодів у І позиції за тиждень за даними журналу
пологового залу.

5. УЗД положення, передлежання, позиції і виду плода (реферат).

РЕКОМЕНДОВАНА ЛІТЕРАТУРА

1. СтепанківськаГ.К., Михайленко О.Т. Акушерство. — К., 2000. 1. Запорожан В.М., Цегельський М.Р. Акушерство і гінекологія. — К.: Здоров'я, 1996.

ВИЗНАЧЕННЯ ПІЗНІХ СТРОКІВ ВАГІТНОСТІ. ВИЗНА­ЧЕННЯ СТРОКУ ДОПОЛОГОВОЇ ВІДПУСТКИ