Классификация тревожных расстройств

 

Общеизвестной истиной является то, что тревога представляет собой универсальное переживание, крайне необходимое для выживания, и дети не являются исключением, хотя можно ожидать, что их тревога отличается от тревог взрослых, отражая незрелость центральной нервной системы, неопытность и более ограниченную, более защищенную социальную экологию.

Аффективные расстройства относятся к числу наиболее распространенных психических нарушений у детей и подростков. При этом достаточно часто – 2 % от общей популяции детей (Costello et al, 1998) – они выступают как самостоятельная патология. Однако феноменология и патопсихологические особенности эмоциональных отклонений у детей нуждаются в уточнении.

Понятие развития, в смысле изменения функции с возрастом, является изначальным не только для детской психологии, но и для детской психиатрии, относится это и к возрастным изменениям тревожности у детской популяции.

В одном из известных исследований детских страхов Miller и его сотрудники (1972, 1974) на основе теории развития отметили, что страх изменяется как функция в зависимости от когнитивного развития ребенка. В частности, чтобы развился страх перед каким-либо определенным объектом, он должен восприниматься постоянным, как это понимал Пиаже, подчеркивая, что такая способность развивается к 9—12 месяцам. Miller и др., однако, не делают достаточно очевидного заключения, что в возрасте до 1 года тревожность будет большей частью инстинктивной, рефлексивной и прежде всего ориентированной на выживание. Существенный вклад в эти взгляды на тревожность детей, как инстинктивную, внесла психоаналитическая теория, начиная с описания Фрейдом «фобии лошади» у маленького Ганса и достигнув наибольшего развития и важности в идее привязанности Bowlby и в связанном с ней, но тем не менее отличающемся, положении узнавания знакомого улыбкой в исследованиях Spitz. Хотя ребенок научается улыбаться знакомым раньше, отчетливое различение чужих и известный «страх чужих» впервые проявляется в возрасте около 6 месяцев. Немного позже крик легко вызывается просто тем, что мать оставила ребенка одного слишком надолго или в незнакомом окружении, т. е. разлукой. Но прежде чем появится тревога из-за чужого и тревога из-за разлуки, легче всего вызвать ее у младенцев очень сильной и неожиданной сенсорной стимуляцией: визуальной, слуховой или кинестетической.

Хотя тревожность из-за разлуки (отделения) и тревожность из-за чужого не развиваются до 6-12 месяцев, последующие исследования показали, что предпосылки этих процессов опережают актуальное появление этих двух видов тревожности, хотя как именно рано они начинают действовать первоначально на мать или на младенца, пока еще спорный вопрос (Rutter, 1972).

Таким образом, представляется разумным выделить четыре различных вида детской тревожности, а именно примитивную реактивность, тревожность разлуки, страх чужих и боязнь определенных событий или объектов. Хотя, по мнению Werry и Aman (1980), можно утверждать, что эти четыре типа тревожности появляются в хронологической последовательности, но сомнительно, чтобы какой-либо из них полностью исчез в процессе взросления.

Легко также видеть, как реактивная тревога, тревога из-за чужого и из-за разлуки могут приводить к научению ребенка, в то время как боязнь определенных объектов (включая людей, ситуации, предметы) в некоторых случаях может иметь результатом избегание или научение по оперантному типу.

В какой же степени эмпирические данные свидетельствуют в пользу этой последовательности развития? Хотя наше знание о развитии тревожности у младенцев и детей дошкольного возраста далеко не полное, обзор Rutter (1976) наводит на мысль, что до 2-3-летнего возраста преобладает тревожность из-за внезапной сенсорной стимуляции и следующие за ней тревога из-за чужого и из-за разлуки. Затем боязнь темноты и животных становится явной до 5 лет, иногда на год или два ее заменяют воображаемые страхи – страхи нереального (привидения, чудовища); далее, примерно с 7 лет, преобладают взрослые виды страхов – страх смерти, болезни и социальная тревожность. Miller et al. (1974) описывают развитие страхов нереального немного по-другому, датируя их появление несколько раньше, но в других отношениях между этими обзорами различие невелико, видимо из-за того, что в обоих использованы в основном одинаковые источники, относящиеся к дошкольному периоду.

В 1972 году Miller et al. провели категоризацию страхов 712-летних детей с помощью факторного анализа, сведя их к четырем базовым категориям: страх физического повреждения и разлучения; страх естественных природных явлений, животных и др.; социальная тревожность и смешанная группа.

Тревожность, как отдельный симптом, может наблюдаться изолированно, без других свидетельств нарушений. В исследованиях Miller (1974) и Rutter (1976) подчеркивается, что страхи и тревоги являются естественным состоянием у детей от 2 до 6 лет и в среднем их бывает три, тогда как почти у 50 % детей в возрасте от 6 до 12 лет бывает 7 различных страхов и тревог. Однако, как показали исследования Miller и его сотрудников, родители не обращают на эти страхи внимания, считая их нормальными, за исключением тех ситуаций, когда они имеют социальные основания. Хотя фобия школы наблюдалась только у 1 % изученной популяции, она составила 69 % обращений к специалистам, тогда как довольно редкий вид страха, а именно боязнь спать одному, составила 9 % обращений. Только частота обращений по поводу страха темноты – 6 % соответствовала частоте его встречаемости в популяции. Таким образом, замечают Werry и Aman (1980), нужно воздержаться от решения называть эти страхи фобиями. Страх должен серьезно мешать социальной функции ребенка, а не родителей. Так страхи, причиняющие неудобство родителям по ночам, особенно у детей дошкольного возраста, не соответствуют этому положению, тогда как тревоги, связанные со школой, могут быть так квалифицированы.

В клинических исследованиях, как указывают некоторые авторы (Rutter, 1976; Quay, 1979), несмотря на проблему «смешанных» нарушений, «чистая» тревожность, рассматриваемая как черта-расстройство, признается допустимой. Эта предрасположенность к тревоге обусловлена личностными особенностями (Spilberger, 1972; Eysenk, 1985; Gray, 1987; Cloninger, 1988).

Однако единодушного мнения по этой проблеме нет. Одни считают, что тревожность как черта имеет достаточно благоприятный прогноз (Robins, 1979), особенно до 10-летнего возраста. В других исследованиях отмечается связь между тревогой и чертами тревожной личности, но остается непонятным, носят ли эти черты преморбидный характер или отражают влияние хронической тревоги на личность ребенка (Nestadt et al., 1992). Все это указывает на недостаточную разработанность данной проблемы.

В последнее время на первый план в изучении психопатологии детского возраста выдвинулась проблема анализа и места тревоги в детских поведенческих и эмоциональных расстройствах. Обсуждается также вопрос, считать ли тревогу единственным феноменом аффективных нарушений или же существуют различные варианты тревоги в зависимости от нозологической сущности расстройства.

Две наиболее распространенные в мире классификации (DSM и ICD)[1]выделяют тревожные нарушения, встречающиеся во всех возрастных группах, и особо говорят о расстройствах, типичных для детского возраста, подчеркивая тем самым самостоятельный характер этого патопсихологического феномена. Кроме того, в обоих классификациях отмечается, что тревога может существовать как изолированный синдром, так и проявляться в рамках других нарушений.

В классификации DSM – III – R выделяется три варианта тревожных расстройств, в которых тревога играет ведущую роль:

– расстройство изоляции (при разлуке);

– поведение избегания;

– расстройство в виде чрезмерной тревожности.

Тревожное расстройство при разлуке особенно свойственно маленьким детям, зависящим от опекающих их лиц, и возникает в связи с тем, что они переживают ряд характерных страхов в период своего развития – страх потерять мать, страх быть потерянным или уничтоженным, страх одиночества, страх переезда, страх разлучиться с родителями, страх темноты. Когда наступает необходимость расставаться с родителями и идти в школу, развивается синдром школьной фобии или отказ от посещения школы. Нередко предчувствие разлуки влечет за собой возникновение различных болезненных расстройств (головные боли, тошнота, рвота), не связанных с соматическими заболеваниями. В некоторых случаях возникают вспышки раздражения с плачем и требованиями не оставлять одного дома.

Описываемые расстройства развиваются от дошкольного возраста до 18 лет, а продолжительность этих состояний не более 2 недель.

Сходные проявления представлены и в классификации ICD-10 под названием «Тревожное расстройство в связи со страхом разлуки в детском возрасте». Однако этот раздел дополнен положением о «Фобическом расстройстве детского возраста», где подчеркивается, что фобии могут проявиться в необычно раннем возрасте и касаться широкого круга проблем и различных ситуаций, имеющих связь с определенной фазой развития ребенка.

Второй вариант тревожных расстройств, также встречающихся в детском возрасте, выделяется в классификацию DSM – III – R как «Расстройство в виде избегания» и характеризуется устойчивым и чрезмерным избеганием контактов с незнакомыми людьми, что приводит к нарушению социальной функции. При этом ребенок не утрачивает контактов с наиболее близкими ему людьми. Это расстройство возникает у детей с 2,5 лет и длится по меньшей мере 6 месяцев.

В классификации ICD-10 описанная категория тревожных расстройств присутствует в разделе «Социальное тревожное расстройство детского возраста». Поскольку у детей страх и боязнь незнакомых людей встречается и в норме, указанное расстройство может диагностироваться только при наличии нарушения социальных контактов и адаптации.

«Расстройство в виде чрезмерной тревожности» рассматривается в DSM – III – R как третий вариант тревожных расстройств детского возраста. Существенной особенностью этого нарушения является переживание очень высокого уровня тревоги, не имеющей реальных оснований. Дети с такими расстройствами очень застенчивы и все время беспокоятся о событиях, которые могут произойти в будущем. Они боятся показаться несостоятельными в событиях, которые могут произойти в будущем, в обществе сверстников или во время выполнения какого-либо задания, испытывая постоянное чувство неуверенности в себе и угрозу для их самооценки. При этом часто высказывают необоснованные жалобы соматического характера. Такие дети требуют постоянной моральной поддержки со стороны взрослых. Это состояние продолжается, как правило, 6 месяцев и может сопровождаться сопутствующими и простыми фобиями. Однако это состояние представляет собой изолированное расстройство и не входит в структуру более тяжелых психических нарушений детского возраста.

В классификации ICD-10 также представлен раздел «Генерализованное тревожное расстройство детского возраста».

В целом, в предложенных классификациях дается сходное определение тревожных состояний, характерных для детского возраста.

 

Специфические фобии

 

Термин «фобия» происходит от греческого слова «phobos», что означает патологический сильный страх, объектом которого могут быть различные предметы или ситуации (события). Патологические страхи стали предметом изучения начиная с Гиппократа, но сам термин «фобия» был введен только в XIX веке. Freud (1895) отличал общие фобии от реалистических страхов, в то время как Kraepelin (1915) рассматривал их в единстве.

Согласно Miller et al. (1974), страхи становятся фобиями, когда влекут за собой превышение нормативного проявления, заданного данной ситуацией, не могут быть обоснованы или логически опровергнуты, неконтролируемы, ведут к избеганию предмета страха, сохраняются в течение длительного периода, плохо приспособляемы и не являются специфическими для определенного возраста и уровня развития. Как показал Marks (1987), фобии могут возникать в ответ на почти любой объект или ситуацию. В действительности некоторые учебники по психиатрии начала века называют более ста фобий. По таксономическим основаниям фобии объединены в определенные группы. Основными видами фобии являются специфические фобии (боязнь каких-либо определенных явлений или предметов): агорафобия, социальные фобии, фобии животных. Человек, у которого отмечена несложная форма специфической фобии, может не иметь других психологических проблем, и в отсутствии возбудителя страх, как и другие проблемы, может не вызывать опасения (Marks, 1987).

DSM – IV (1994) выделяет семь критериев, необходимых для диагностики специфической фобии. Фобия характеризуется постоянным видимым страхом объектов или ситуаций. Столкновение со стимулом почти неизменно вызывает ответную реакцию тревоги. Эта реакция может принимать форму ситуативно-обусловленной или ситуативно-предрасположенной панической тревоги. Подростки и взрослые, реже дети, нуждаются в осознании, что их страх чрезмерен и необоснован. Избегание стимула или страх при столкновении с ним влияет на нормальное функционирование человека, общение и заставляет его испытывать беспокойство относительно наличия у него данного страха. Симптомы при фобиях не могут быть объяснены другими психическими нарушениями. DSM – IV отличается от DSM – III – R главным образом указанием на то, что продолжительность страха у индивида в возрасте до 18 лет составляет минимум 6 месяцев. Кроме того, дети не всегда осознают, что их страхи необоснованны.

Критерии ICD -10 являются схожими, хотя и более простыми, чем критерии DSM – IV, и основное различие состоит в том, что именно DSM – IV, а не ICD -10, подчеркивает осознание необоснованности страха.

Некоторые детские страхи являются неотъемлемой частью нормального психического развития. По мере развития познавательной сферы дети сначала испытывают беспокойство при разлуке с матерью или в присутствии «чужого», позже они начинают бояться животных и, наконец, ситуаций общения. В дальнейшем эти страхи являются предпосылками для возникновения фобий.

Для объяснения этиологии фобий используют психологические теории. Фрейд рассматривал фобическое расстройство как результат конфликта, центрированного на не разрешившихся в детстве ситуациях, наблюдавшихся в возрасте Эдипова комплекса.

У Фрейда в понимании исторически унаследованных страхов прослеживается двойственность. С одной стороны, в таких фобиях раннего возраста, как боязнь мелких животных, грозы и т. п., он видел некоторую «долю архаичного наследства». С другой стороны, Фрейд выделял детские страхи, к которым относил боязнь кастрации, страх потери любви, фобию животных.

В своих «антропологических работах», описывая появления у маленьких детей фобии лошади, паука, волка, он приходит к выводу, что в этих детских фобиях возрождаются некоторые формы тотемизма. Устойчивость таких форм и их появление в виде страхов он объясняет процессом подавления значимого и постоянно повторяющегося события в истории человечества, сохранившегося в архаичной памяти в виде бессознательных следов. Кроме того, фобия животных также рассматривается им как проявление страха кастрации – наказания со стороны отца (случай маленького Ганса).

Двухфакторная теория Mowrer (1960) говорит о том, что развитие фобий проходит в два этапа. Сначала страх является обычной ситуативно обусловленной реакцией на фобический стимул. Последующее избегание стимула уменьшает чувство страха и предотвращает его появление. Согласно этой теории, столкновение со стимулом необходимо для уменьшения чувства страха, на чем основана психотерапия фобий.

Часто фобии могут быть приобретены через опосредованное научение, особенно когда дети наблюдают страхи взрослых. Модель, основанная на теории социального научения (Bandura, 1977), показывает влияние примеров на возникновение заученных реакций.

Страхи и фобии у детей имеют симптоматическое сходство со страхами у взрослых, за исключением того, что дети часто не рассматривают свои страхи как необоснованные (Silverman и Nells, 1990). Страхи у детей часто бывают преходящими и длятся от одной до нескольких недель. У некоторых детей, однако, страхи сохраняются или превращаются с возрастом в более реалистические опасения. Длительные страхи могут явиться следствием более высокого уровня тревожности. Фобии у детей более поддаются терапии, нежели у взрослых, однако у более чем половины детей, даже при улучшении состояния, фобии сохраняются. Как замечают Hoyes и Hoehn-Saric (1998) при активной терапии фобии вероятнее и быстрее добиться результата у маленьких детей, чем у старших, но даже в этом случае у 7 % детей сохраняются серьезные страхи. Страхи животных, грома и прививок имеют тенденцию сохраняться во взрослой жизни. Терапия детей с фобиями требует участия родителей. Часто дети боятся родителей, и изменение поведения родителей ведет к улучшению состояния ребенка (Windheuser, 1977).

Начало фобии индивидуально и может наблюдаться с детства до пожилого возраста. По данным Magee et al. (1966), в среднем начало фобии приходится на возраст 15 лет. Результаты исследований Fyer et al. (1995) показали влияние семьи на развитие простых или специфических фобий.

Изучение близнецов привели Torgensen (1979) к выводу о том, что монозиготные близнецы более подвержены влиянию страхов, чем дизиготные, исключением является страх разлуки. Он пришел к заключению, что генетический фактор играет важную роль в возникновении фобий. Если эти задатки развиваются, то далее они ведут к появлению уязвимости (ранимости). Среди монозиготных пар близнецов рожденный вторым (и быстрее по времени) был более подвержен страху, зависим, замкнут и менее уверен в себе в детстве. Изучение близнецов женского пола показало, что генетические факторы играют существенную, но не определяющую роль в этиологии фобий (Kendler et al., 1992). Некоторые детские страхи, вроде страхов животных, сохраняются во взрослой жизни. Однако большинство детей, страдающих фобиями, развиваются в нормальных взрослых (Marks, 1987).

Несколько подробнее необходимо остановиться на школьной фобии. Как подчеркивают Graziano et al. (1979), Graziano и De Giavanni (1979), боязнь школы объясняет значительную часть тревожных расстройств детского возраста. В то время как некоторые называют само избегание школы главной составляющей этого нарушения (Ayllon et al., 1970), другие предполагают, что отказ от школы является отражением тревожности разлуки, третьи считают возможным и то, и другое (Smith, 1970). Однако, как считает Werry (1980), можно примирить различные точки зрения, если «фобия школы» будет рассматриваться как особая форма поведения в зависимости от причины отказа от школы, а не как диагноз. Более того, как отмечают Gittelman – Klein и Klein (1973), тревожность разлуки сама может вести к вторичной антиципаторной или фобической тревожности.

Бихевиоральная терапия школьной фобии зависит от того, в чем состоит главная проблема. Когда придается особое значение тревожности, боязни школьной ситуации, часто применяются методы уменьшения страха, опирающиеся на процедуры обусловливания. В этих случаях страх, вызываемый стимулом (школьное задание или социальный контекст, связанный с этой окружающей обстановкой) может быть ослаблен посредством угасания или контробусловливания. Можно систематически и постепенно знакомить ребенка со школой, так, чтобы он имел возможность убедиться, что окружающая обстановка на самом деле не угрожающая.

Многие авторы подчеркивают оперантные характеристики школьной фобии, отмечая, что избегание школы имеет для ребенка также и непосредственно вознаграждающую ценность. Успешное избегание ситуации, вызывающей страх, является дальнейшим подкреплением, т. к. уменьшает страх, и кроме того, ребенку нравится повышенное внимание родителей к его соматическим жалобам. Наконец, как отмечает Ross (1974), чем дольше ребенку удается избегать школы, тем больше он отстает в учебе, что делает школу еще более враждебной ему. Поэтому, большинство бихевиоральных терапевтов поощряют как можно более быстрое возвращение ребенка в школу.

Терапия, основанная на таких оперантных взглядах, старается устранить вознаграждение за избегание школы и положительно подкреплять приближение ребенка к школе. Так, родителей часто инструктируют не обращать внимание на соматические жалобы ребенка, устранить все положительные моменты, получаемые ребенком во время избегания школы и хвалить его за успешное приближение.

На самом деле в большинстве бихевиоральных терапий используется сочетание классического обусловливания и оперантных подходов. Ross (1974), Gelfand (1978) и Kennedy (1965) дают подробное перечисление шагов, которые могут быть использованы при терапии таких детей. Несмотря на популярность этих подходов, большинство свидетельств их ценности представляют собой исследование единичных случаев (Hersen, 1971).