Медицинская документация Форма №096/ у

Медицинская документация Форма №096/ у

 

Ф.И.О. Киселевой Жанны Вадимовны

 

Начало курации _________________

Конец курации __________________

 

 

Оценка______________

 

Подпись

 

 

Написал: студент Хамзина А.Н

Факультета О.М

066-1 группы

Проверила:Пулатова А.А

 

 

Паспортная часть

 

Ф.И.О. роженицы, дата рождения: Киселёва Жанна Вадимовна, 33 года (27.11.1980)

Профессия роженицы: домохозайка

Дата поступления (с указанием его часа): 17.04.2013 г., 17.05

Диагноз при поступлении: Беременность 38 недель, положение плода продольное, 1 позиция, передний вид, затылочное предлежание. Отеки беременных. ВСД по гипертоническому типу. Анемия. Хронический цистит, вне обострения. Хроническая герпетическая инфекция, ремиссия. Ринопатия беременных. Rh (-), без явлений сенсибилизации.

Диагноз заключительный: Роды, срочные в 38 недель. Плацентарная недостаточность, субкомпенсация. Отеки беременных. ВСД по гипертоническому типу. Анемия 1 стерени. Хронический цистит, вне обострения. Хроническая герпетическая инфекция, ремиссия. Ринопатия беременных.

Осложнения в родах: Раннее излитие околоплодных вод, разрыв задней спайки.

Оперативные вмешательства: Амниоскопия

1. Время начала схваток: 17.04.13, 21.30

2. Время излития околоплодных вод, их количество, качество: 17.04.13, в 21.00, светлые, умеренные.

3. Время начала периода изгнания: 18.04.13 в 01.45

4. Ребенок родился (дата): 18.04.13 в 01.55, живой, головкой.

5. Пол, масса, рост новорожденного, его оценка по шкале Апгар: Вес-3380, рост-52 см, окружность головы-35 см, окружность груди-35 см. Апгар: 9-9

6. Продолжительность последового периода: 1 час 25 минут

7. Результат осмотра последа: Самостоятельно выделился через 5 минут, детское место 28*25 см, с петрификациями, оболочки- светлые, пуповина- 88 см, не тугое однократное обвитие вокруг шеи плода.

8. Кровопотеря в родах: 50+50=100 мл

9. Продолжительность родов по периодам: Общая продолжительность- 04.30

1 период- 04.15

2 период- 10 минут

3 период- 5 минут

 

Жалобы.

На момент поступления предъявляла жалобы на некоторое уменьшение шевеления плода в течении последней недели, примерно с 01.04.13; заложенность носа, без отделяемого на протяжении всей беременности; отеки голеней.

Anamnesis vitae.

Родилась в городе Алматы. Масса тела при рождении – 3.200 кг. Находилась на естественном вскармливании. В развитии от сверстников не отставала. Окончила средне- образовательную школу. Перенесённые заболевания в детстве – ОРЗ, ОРВИ. Гинекологические заболевания отрицает. Материальные условия в детстве и в настоящее время хорошие. Находится на регулярном и полноценном питании. Заболевания в семье: туберкулез, злокачественные новообразования, заболевания сердца (пороки, гипертоническая болезнь), заболевания передаваемые половым путем (сифилис, гонорея, хламидиоз)отрицает. Страдает ожирением I ст., ВСД по гипертоническому типу, хроническим циститом, хронической герпетической инфекцией. Отец ребенка: 35 лет, здоров. Курит, алкоголь не употребляет.

Многоплодия у близких родственников не отмечалось. Гемотрансфузий не было. Аллергологический анамнез неотягащен. Не курит, алкоголь не употребляет.

 

Акушерско-гинекологический анамнез

1. Менструальная функция: начало менструаций с 13 лет, установились сразу. Характер менструального цикла: 28 по 3 дней, регулярно. Величина кровопотери: умеренные, безболезненные. Характер менструаций в течение последующей жизни не изменился.

2. Половая функция. Половую жизнь начала с 17 лет, вне брака, половая жизнь была регулярной. Замужем, брак 1, зарегистрирован. В 2002 году наступила первая беременность. В течении 5 лет до 1 беременности применялся барьерный метод контрацепции (мужской презерватив). После начала половой жизни роженица отмечает появление хронического цистита.

3. Гинекологические заболевания: До 1 родов перенесла аднексит.

4. Репродуктивная функция: Общее количество беременностей - 5. В 2002 году наступила первая беременность. Первая беременность протекала без осложнений, в 2002 году завершилась родами на 40 неделе, роды протекали без осложнений, аномалии родовой деятельности, массивного кровотечения не было. Плод родился живым. Масса при рождении 3.800, рост- 53 см. Послеродовый период- без осложнений. Наличия акушерских операций (щипцы, кесарево сечение, вакуум экстракция плода) не было. До наступления следующих беременностей применялся барьерный метод контрацепции (мужской презерватив).Вторая, третья и четвертая беременности- артифициальные аборты на малых сроках. Осложнений аборта и послеабортного периода не было. Пятая беременность- настоящая.

Течение настоящей беременности

Дата последней менструации –20.06.12 г.

Дата предполагаемого зачатия- 06.07.12

Первое шевеление плода- 10.10.12.

Первая явка в женскую консультацию была в сроке 8-9 нед. беременности. С этого срока женскую консультацию посещала регулярно. Сроки посещения врача консультациив 1 и во 2 половину беременности соблюдала.

Течение первой половины беременности:. Заболевания, перенесенные в 1 половине беременности: Острый ринит- 8-9 недель, лечение симптоматическое; ОРВИ- в 17 недель, без лихорадки; дважды во 2 триместре обострение хронической герпетической инфекции, терапия ацикловиром, местно; обострение хронического цистита- в 23 недели, лечение растительными уросептиками, в течении 3 дней- амоксициллин (при посеве мочи- эпидермальный стафилококк). Прибавка веса в 1 половину беременности составила 7 кг. АД в течение 1 половины беременности 120-130/70-80. Анализы мочи-без патологии, признаков гипертензии в 1 половину беременности не обнаружено.

Течение второй половины беременности (до поступления в клинику). Признаки гипертензии. В сроке 36-37 нед. появились отёки I ст., была назначена белково-растительная диета, разгрузочные дни один раз в неделю, также была назначена терапия растительными мочегонными средствами (почечный чай), витамины (токоферола ацетат, рутин, витамин С). Подъема АД во второй половине беременности не отмечается. Патологических изменений в результатах анализов не выявлено. Общая прибавка в весе за беременность составила 18кг.Угрозы прерывания беременности не было. Отмечаются осложнения 2 половины беременности: Анемия 1 ст. Назначено: Щадящая диета с обильным кислым питьем, витаминотерапия, спазмолитики (Но-Шпа)-для улучшения оттока мочи. Для лечения анемии назначено: препараты железа, комплексная витаминотерапия. Кровотечений во время беременности не было. Выполнено УЗИ в 13, 24, 30 недели беременности- без патологии.

Ультразвуковое исследование: (08.04.13)

ФИО: Киселёва Жанна Вадимовна, 33 года

Один плод в головном предлежании. Предлежащая часть: головка. Положение плода: продольное Сердечная деятельность определяется, ритмична. Длина бедренной кости пр. и лев. – 73. Длина плеча пр. и лев. – 70. Длина костей предплечья пр. и лев. – 68 Пуповина –однократное обвитие вокруг шеи. Толщина плаценты: 34 мм. Степень зрелости плаценты: 3. Количество околоплодных вод: нормальное. Лоно- 7 мм.

Заключение: Беременность 38 недель, однократное обвитие пуповины вокруг шеи.

Ультразвуковое исследование: (14.04.13)

Печень: Правая доля-119 мм, левая доля-82 мм. Паренхима печени без очаговых и диффузных изменений. Желчный пузырь в типичном месте 67*26, правильной формы, стенки не уплотнены, не утолщены, содержит прозрачную желчь.

Заключение: УЗ- патологии нет.

Исследование крови: Rh(-), без явлений сенсибилизации; Группа крови 1(0)

Офтальмолог: Жалоб нет. Глазное дно без патологии

Психопрофилактическая подготовка к родам беременной проводилась, посетила 5 занятий. За время беременности госпитализаций не было. До начала курации в отделении патологии беременности родильного дома беременная не находилась.

Объективное исследование

Общее исследование:

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, вид беременной – спокойна. Рост – 169 см, масса – 78.5 кг, температура тела – 36,8⁰ С. Телосложение правильное. Конституция гиперстеническая, кожные покровы и видимые слизистые бледные. Кожа обычной влажности, эластичная, тургор тканей сохранён. Форма живота круглая. Наличие рубцов беременности, пигментации

лица, белой линии и околососковых кружков. Пупок сглажен. Молочные железы увеличены, мягкие, соски увеличены. Отмечается равномерное сильное развитие подкожной клетчатки. Наличие отеков I ст. Варикозного расширения вен не выявлено. Миндалины не выходят за пределы нёбных дужек. Язык влажный, чистый, сосочки выражены. Щитовидная железа не пальпируется.

Костно-мышечная система - деформаций, атрофий, неподвижности в суставах, укорочения конечностей не отмечается.

Система органов дыхания. Грудная клетка симметричная, безболезненная, тип дыхания – грудной. ЧДД – 23/мин, ритмичное

.

Сердечно-сосудистая система. Пульс ритмичный,удовлетворительного наполнения и напряжения, частота - 72 уд/мин. АД при исследовании до беременности 110/70 мм рт.ст., во время беременности - от 120/70 до 130/80 мм рт.ст.

Органы пищеварения. Аппетит не нарушен, жевание и глотание не затруднено, стул регулярный, оформленный. Слизистая рта бледная, влажная, чистая.

Органы мочевыделения. Мочеиспускание безболезненное. Почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Нервная система и органы чувств. Сознание ясное, поведение адекватное, сон не нарушен, зрительный, слуховой, вкусовой анализаторы - без патологии.

 

Акушерский статус.

Данные осмотра: Молочные железы увеличены, мягкие, соски увеличены. Форма живота круглая. Наличие рубцов беременности, пигментации лица, белой линии и околососковых кружков. Пупок сглажен. Тип оволосения: женский.

Высота стояния дна матки-42 см. Окружность живота роженицы на уровне пупка-99мм.

По результатам этого измерения, вычисляется предполагаемая масса плода по нескольким формулам:

1. Определение массы плода по формуле Джонсона:

М = (ВДМ - 11) х 155* где М - масса плода в граммах, ВДМ - высота стояния дна матки, 11 - условный коэффициент при массе роженицы до 90 кг, при массе роженицы больше 90 кг, этот коэффици­ент равен 12.

М= (42-11) х 155=4.805

2. По формуле Ланковица:

М = (ВДМ + окружность живота роженицы в см + масса рожени­цы в кг + рост роженицы в см) х 10.

М=(42+99+78.5+169)х 10=3.885

3. По формуле Жорданиа:

М = ВДМ см х окружность живота роженицы в см.

М= 42 х 99= 4.158

УЗИ (заключение о предполагаемой массе плода): 3.700-3.900

 

Наружное специальное акушерское исследование с помощью приемов Леопольда-Левицкого.

 

Беременная лежит на спине, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах для расслабления мышц живота. Врач становится справа от беременной лицом к её лицу.

Первый приём наружного акушерского исследования. Ладони обеих рук располагают на дне матки, пальцы рук сближают; осторожным надавливанием вниз определяют уровень стояния дна матки, по которому судят о сроке беременности. Первым приёмом определяется часть плода, располагающаяся в дне матки.

Второй приём наружного акушерского исследования. Вторым приёмом определяют спинку и мелкие части плода; по положению спинки судят о позиции и виде. Обе руки со дна матки перемещают книзу, до уровня пупка, и располагают на боковых поверхностях матки. Пальпацию частей плода производят поочерёдно правой и левой рукой. Левая рука лежит на одном месте, пальцы правой руки скользят по боковой поверхности матки и ощупывают обращённую туда часть плода. Затем правая рука лежит спокойно на стенке матки, а левая ощупывает части плода, обращённые к правой стенке матки. Второй приём позволяет определить тонус матки и её возбудимость (сокращения в ответ на раздражение, вызванное пальпацией), прощупать круглые связки матки, их толщину и расположение. По расположению круглых связок судят о месте прикрепления плаценты. Если круглые связки книзу расходятся, плацента расположена на передней стенке, если сходятся – на задней.

Третий приём наружного акушерского исследования. Третий приём служит для определения предлежащей части плода. Одну руку кладут немного выше лонного сочленения так, чтобы 1 палец находился на одной стороне, а остальные – на другой стороне нижнего сегмента матки. Медленными и осторожными движениями пальцы погружают вглубь и обхватывают предлежащую часть. Головка прощупывается в виде плотной округлой части, имеющей чёткие округлые контуры. При тазовом предлежании прощупывается объёмистая мягковатая часть, не имеющая округлой формы. При поперечных и косых положениях предлежащая часть не определяется. Третьим приёмом можно определить подвижность головки. Короткими, лёгкими толчками стараются сдвинуть её справа налево и наоборот; при этом исследующие пальцы ощущают баллотирование головки. Третий приём следует производить осторожно и бережно, т.к. резкие движения вызывают болезненные ощущения и рефлекторное напряжение мышц передней брюшной стенки.

Четвёртый приём наружного акушерского исследования. Этот приём позволяет определить не только характер предлежащей части, но и уровень её стояния. Исследующий встаёт справа, лицом к ногам беременной. Ладони обеих рук располагают на нижнем сегменте матки справа и слева, кончики пальцев доходят до симфиза. Вытянутыми пальцами осторожно проникают вглубь по направлению

к полости таза и кончиками пальцев определяют предлежащую часть и высоту её стояния. При помощи 4 приёма на предлежащей головке можно определить затылок и подбородок, а также величину головки, плотность её костей, постепенное опускание головки в таз во время родов.

Наружное акушерское исследование с помощью 4-х приемов Ле­опольда-Левицкого позволяет определить: положение плода, его позицию, вид предлежания, отношение предлежащей части ко входу в малый таз, тип вставления головки (сгибательный, разгибательный). Пальпация матки при выполнении специальных приемов позво­ляет оценить тонус матки, ее возбудимость, составить представ­ление о количестве околоплодных вод (многоводие, маловодие).

I прием. Цель его:

1) определить высоту стояния дна матки по отношению к пупку и мечевидному отростку грудины, что позво­ляет судить о сроке беременности и родов.

2) определить крупную часть плода, находящегося в дне мат­ки, что позволяет судить о положении плода и его предлежании.

3) При физиологических родах в дне матки определяется крупная, неправильной округлой формы, неравномерной консистен­ции часть плода - ягодички. Определение крупной части плода в дне матки указывает на продольное его положение, при определе­нии в дне матки ягодичек плода головка его находится над входом в малый таз. При подобной ситуации над входом в малый таз могут находиться ягодички плода только при наличии многоплодной бере­менности (это будут ягодички II плода).

Результат исследования: дно матки располагается на середине расстояния между мечевидным отростком грудины и пупком, что указывает на доношенный срок беременности. В дне матки определяется крупная, неправильной округлой формы, неравномерной консистен­ции часть плода - ягодички.

II прием. Цель его:

1) определить положение плода, позицию, вид;

2) определить тонус матки, ее возбудимость;

3) соста­вить представление о количестве околоплодных вод (многоводие, маловодие, нормальное их количество).

Результат исследования:

1) Продольное положение плода (с длинником матки совпадает длинник плода). 1 позиция (у левой боковой стенки матки пальпируется спинка в виде широкой, гладкой, слегка изогнутой площадки). С противоположной стороны пальпируются мелкие части плода в виде подвижных бугорков или двух косолежащих валиков. Передний вид.

2) При пальпации возникают короткие, малоинтенсивные сокращения матки (хорошая возбудимость матки)

3) Нормальном количество околоплодных вод (матка не напряжена, части плода определяются легко, четко).

III прием. Цель его:

1) определить характер предлежащей части (головка, тазовый конец);

2) определить отношение головки (предлежащей части) к плоскости входа в малый таз.

Результат исследования: Головное предлежание (пальпиру­ется крупная, плотная, правильной округлой формы предлежащая часть). Головка определяется над входом в малый таз, при этом она легко смещается, определяется симптом "баллотирова­ния".

IY прием уточняет и дополняет данные, полученные при вы­полнении III приема. Цель его:

1) уточнить характер предлежащей части и ее отношение ко входу в малый таз;

2) определить тип вставления головки: сгибательный (затылочное вставление) или разгибательный.

Результат исследования:

1) Пальпируется плотная, правиль­ной округлой формы часть - головка. Головка находится над входом в малый таз - кисти рук охватывают практически всю головку.

2) Тип вставления головки: сгибательный (затылочное вставление)

При затылочном вставлении (сгибательном), руки, пальпирующие головку плавно переходят на спинку.

Заключение: с помощью пальпации приемами Леопольда-Левицкого определили - матка по величине соответствует доношенному сроку беременности, положение плода продольное, 1 позиция, вид передний, затылочное предлежание. Головка находится над входом в малый таз. Тонус матки обычный, возбудимость ее постоянна, количество околоплодных вод умерен­но.

Размеры таза.

Distantia spinarum - расстояние между передними верхними остями

подвздошных костей, норма-25-26 см. У роженицы - 27 см.

Distantia cristarum - расстояние между наиболее отдаленными

точками гребней подвздошных костей, норма-28-29 см. У роженицы - 29 см.

Distantia trochanterica - расстояние между большими вертелами

бедренных костей, норма-30-31 см. У роженицы - 32,5 см.

Conjugata externa - прямой размер таза, от середины

верхненаружного края лобкового симфиза до надкрестцовой ямки,

норма-20-21 см. У роженицы - 21 см.

Крестцовый ромб - площадка на задней поверхности крестца:

верхний угол составляет углубление между остистым отростком V

поясничного позвонка и началом среднего крестцового гребня; боковые

углы соответсвуют заднее-верхним остям подвздошных костей;

нижний - верхушке крестца; сверху и снаружи ромб ограничивается

выступами больших спинных мышц, снизу и снаружи - выступами ягодичных мышц. Норма-10х10 см или 11х11 см. У роженицы - 12х12 см.

Индекс Соловьева - окружность лучезапястного сустава,

позволяющая судить о толщине костей таза, в норме-14 см и меньше. У

роженицы - 16 см.

Высота дна матки над лоном - 42 см.

 

Заключение по результатам тазоизмерения: Размеры таза роженицы- без патологии

Общий анализ мочи: (08.04.13)

Цвет – соломенно-желтый

Удельный вес – 1,02

Белок – 0,099 г/л

Лейкоциты – 7-8

Эритроциты – 0-1

Соли – ураты.

Общий анализ мочи: (17.04.13)

Цвет – соломенно-желтый

Удельный вес – 1,02

Белок – 0,09 г/л

Лейкоциты – 6-7

Эритроциты – 0

Диагноз и его обоснование

 

Беременность, 38-39 недель, положение плода продольное,

предлежание головное, первая позиция, передний вид. Гипертензия I ст. Анемия I ст.

Беременность доказывается следующими достоверными признаками:

1. Прощупываются отдельные части плода - головка, спинка, таз,

мелкие части (конечности).

2. Выслушиваются сердечные тоны плода - ясные, ритмичные, до 140

уд/мин, наиболее отчетливо слышны слева, ниже пупка.

3. Данные УЗИ от 08.04 - беременность, соответствующая 38-39

неделям.

 

Прогноз родов

 

Прогноз родов для матери и плода- благоприятный при проведении адекватной терапии и правильного, своевременного акушерского пособия.

Степень риска осложнений в родах:

 

- анемия - 2 балла

- отёки - 2 балла

- первые роды - 1 балл

 

Итого: 5 баллов.

 

Роды вести через естественные родовые пути. Возможные осложнения

- острая гипоксия плода, кровотечение, слабость родовой деятельности

ПЛАН ВЕДЕНИЯ РОДОВ.

Роды веси конервативно.

Угрожающих состояниях плода

Ведение III периода родов

Последовый период начинается сразу после рождения плода (последнего, если это многоплодная беременность) и заканчивает­ся рождением последа. Его продолжительность при физиологическом течении 10-20 мин. Ведение последового периода зависит от его фазы:

1 фаза (тоническое сокращение матки) продолжается 3-4 мин.- ведение консервативное, однако в самом ее начале (конец периода изгнания - начало последового периода) - проводится профилактика кровотечения внутривенным введением 0,02% раствор метилэргометрина (0,05 или 1,0 мл на 20 мл 5% р-р глюкозы). Пре­парат вводится медленно, в течение 3-4 мин., стимулируя дли­тельное тоническое сокращение матки.

II фаза (отделение последа) - ведение сугубо консерватив­ное, т.к. вмешательство в эту фазу может вызвать дискоординацию маточных сокращений и ущемление последа, а следствием этого мо­жет быть кровотечение.

III фаза (выделение последа) - ведение активное.

В последовом периоде роженица находится под постоянным контролем врача.

Главным условием, способствующим отделению последа, являются последовые схватки, потуги. Плацента не обладает способностью к сокращению, поэтому происходит её смещение от суживающегося места прикрепления. С каждой схваткой плацентарная площадка уменьшается, плацента образует складки, выпячивающиеся в полость матки, и, наконец, отслаивается от её стенки. Нарушение связи между плацентой и маткой сопровождается разрывом маточно-плацентарных сосудов в области отделившегося участка плаценты. Кровь, излившаяся из сосудов, накапливается между плацентой и стенкой матки и способствует дальнейшему отделению плаценты. Отделение плаценты может происходить 2 способами:

1. с центра.

2. с края.

Признак Шредера: Сразу после рождения плода форма матки округлая и дно ее находится на уровне пупка. После отделения плаценты матка уплощается, дно ее поднимается выше пупка и отклоняется вправо. Нередко над лобком образуется мягкая подушкообразное выпячивание (из-за опускания последа в нижний сегмент матки). Матка приобретает вид песочных часов.

Признак Альфельда: Лигатура, наложенная на пуповину у половой щели, при отделившейся плаценте опускается на 8-10 см и более. Результат: Пуповина опускается на 10 см.

Признак Довженко: Роженице предлагают глубоко дышать. Если при вдохе пуповина не втягивается во влагалище, то плацента отделилась от стенки матки. Результат: Пуповина не втягивается во влагалище.

Продолжительность родов по периодам: Общая продолжительность- 04.30

1 период- 04.15

2 период- 10 минут

3 период- 5 минут

Послеродовый период

 

18.04.13 г. в 9.00 t=36,8, ps=74 уд/мин, АД=120/80 мм рт

ст. Состояние родильницы удовлетворительное, жалоб нет. Матка плотная.

В 3.55 переведена в послеродовое отделение. Молочные железы увеличены, мягкие, безболезненные, соски без трещин. ВСДМ – на уровне пупка. Швы в области задней спайки состоятельны. Физиологические отправления- в норме. Назначение: стол N 10, туалет наружных половых органов, анализ крови.

 

19.04.13 г. t=36,7, ps=72 уд/мин, АД=120/80 мм рт ст. Состояние

удовлетворительное, жалоб нет, отеков нет, мочеиспускание свободное,

безболезненное. Матка плотная. Сон не нарушен. Молочные железы мягкие, увеличены, соски без трещин. ВСДМ – на 2 пальца ниже пупка. Швы в области задней спайки состоятельны. Физиологические отправления- в норме. Назначение: стол N 10, анализ мочи.

 

20.04.13 г. t=36,7, ps=72 уд/мин, АД=120/80 мм рт ст. Жалоб нет.

Состояние удовлетворительное, физиологические отправления в норме. Сон

не нарушен. Молочные железы увеличенные, мягкие, соски без трещин. ВСДМ – на 3 пальца ниже пупка. Физиологические отправления- в норме.

Назначение: стол N 10.

 

Эпикриз родов

Киселёва Жанна Вадимовна, 33 года поступила 07.04.13 г. в 17.05 в

Родильный дом № 1. На момент поступления предъявляла жалобы на некоторое уменьшение шевеления плода в течении последней недели, примерно с 01.04.13; заложенность носа, без отделяемого-на протяжении всей беременности; отеки голеней. На основании анамнеза: Отеки беременных. ВСД по гипертоническому типу. Анемия. Хронический цистит, вне обострения. Хроническая герпетическая инфекция, ремиссия. Ринопатия беременных.

Продолжительность родов по периодам: Общая продолжительность- 04.30

1 период- 04.15

2 период- 10 минут

3 период- 5 минут

1 период- без особенностей

2 период- без особенностей

3 период- общая кровопотеря: 100 мл., послед выделился самостоятельно, послед с петрификацией оболочек.

Осложнения в родах: Раннее излитие околоплодных вод, разрыв задней спайки по рубцу.

На основании данных наружного акушерского исследования (в дне матки располагается тазовый конец, спинка обращена к левой стороне матки, ее передней стенке, головка над входом в малый таз); при аускультации сердечные тоны плода выслушиваются ниже пупка слева; на основании данных УЗИ; на основании появления пастозности, а затем отеков на нижних конечностях (с 36-37 недели) и патологической прибавки веса (с 36 недели); а также на основании данных общего анализа крови (Hb-90 г/л) поставлен следующий клинический диагноз:

Беременность 38 недель, положение плода продольное, 1 позиция, передний вид, затылочное предлежание. Отеки беременных. ВСД по гипертоническому типу. Анемия. Хронический цистит, вне обострения. Хроническая герпетическая инфекция, ремиссия. Ринопатия беременных. Плацентарная недостаточность, субкомпенсация.

Операция и пособия в родах: родовозбуждение окситоцин (1.0, в/в), разрывы задней спайки, наложен косметический кетгутовый шов, осмотр шейки матки.

С 07.04.13 г. по 17.04.13 г. проведено лечение: по поводу анемии 1 ст. (железодефицитной) - гемостимулин и феррокаль. Результаты лечение удовлетворительные. Роды вели через естественные родовые пути, для стимулирования родовой деятельности внутривенно капельно вводили окситоцин. Осложнение в родах – разрывы задней спайки, наложен косметический кетгутовый шов. Родилась живая девочка вес – 3.380 кг, рост – 52 см. Оценка по шкале Апгар на 1 и 5 мин – 9-9 б.

Прогноз для жизни и здоровья благоприятный

 

 

 

Приложение 1

Факторы риска материнской смертности (Каюпова Н.А., 1988)

	Факторы	Баллы
I	Социально-биологические
1. Возраст
До 19 лет	0,2
20-29 лет	0,1
30-34 лет	0,2
35-39 лет	0,3
40 лет	0,7
2. Масса тела
нормальная (по Броку)	0,1
недостаточная (10-15 кг)	0,4
избыточная (20 кг)	0,2
3. Посещение ЖК нерегулярное	0,3
II	Акушерско-гинекологический анамнез
1. Позднее менархе	0,1
2. Нарушение менструального цикла	-
3. Перенесенные воспалительные заболевания	0,1
4. Бесплодие	0,5
5. Миома матки	1,0
6. Беременность
	0,2
2-4	0,1
5-7	0,2
	0,4
7. Роды
	0,2
2-4	0,1
5-7	0,2
	0,5
8. Промежуток между родами
До 1 года	0,3
До 3 лет	0,1
3 года	0,2
9. Медицинские аборты	0,2
10. Самопроизвольные выкидыши	0,2
11. Рубец на матке	1,6
12. Преждевременные роды	0,2
13. Поздний токсикоз беременных	0,5
14. Анемия беременных	0,1
15. Слабость родовой деятельности	0,2
16. акушерские кровотечения	0,3
17. Оперативные вмешательства во II и III периодах родов	0,1
18. Послеродовые заболевания	0,2
III	Экстрагенитальные заболевания
1. Заболевания ССС
Пороки сердца без нарушения кровообращения	0,3
Пороки сердца:
- с нарушением кровообращения I степени	1,0
- с нарушением кровообращения II степени	2,0
Операции на сердце	1,0
Заболевания сердечной мышцы	0,5
Гипотония	0,1
Гипертоническая болезнь I степени	0,5
Гипертоническая болезнь II- III степени	1,0
2. Эндокринные заболевания	0,1
3. Заболевания почек	0,2
4. Заболевания органов дыхания	0,1
5. Хронические специфические инфекции	0,3
IV	Течение настоящей беременности
1. Острые инфекции	0,1
2. Гестоз
До 26 недель	2,0
27-31 неделя	1,0
32-36 недель	0,5
37 и более недель	0,3
Длительность:
до 2 недель	0,1
2-4 недели	0,4
5 недель	1,0
Тяжесть по Витлингеру
до 6 баллов	0,2
8-12 баллов	0,5
14 баллов	2,0
3. Анемия	0,1
4. Угроза прерывания беременности	0,2
5. Тазовое предлежание	0,1

Низкая степень – до 0,8 и менее

Средняя степень – больше 0,8 и менее 2,0

Высокая степень – 2,0 и выше

 

Приложение 2

Перинатальные факторы риска (Фролова О.Г.)

	Факторы	Баллы
I	Социально-биологические
1. Возраст
до 20 лет
30-34
35-39
40 и более
2. Возраст отца 40 лет и более
3. Профессиональные вредности:
у матери
у отца
4. Вредные привычки, мать:
курение 1 пачки сигарет в день
злоупотребление алкоголем
Отец: злоупотребление алкоголем
5. Эмоциональные нагрузки
6. Рост и весовые показатели матери:
рост 150 см и менее
вес на 25% выше нормы
Сумма балов
II	Акушерско-гинекологический анамнез
1. Паритет (которые роды)
4-7
8 и более
2. Аборты перед первыми настоящими родами:
3 и более
3. Аборты перед повторными родами или после последних родов
3 и более
4. Преждевременные роды
2 и более
5. Мертворождение
2 и более
6. Смерть в неонатальном периоде
2 и более
7. Аномалии развития у детей
8. Неврологические нарушения
9. Вес доношенных детей до 2500 г и 4000 г и более
10. Бесплодие:
2-4 года
5 лет и более
11. Рубец на матке после операции
12. Опухоли матки и яичников
13. Истмико - цервикальная недостаточность
14. Пороки развития матки
Сумма балов
III	Экстрагенитальные заболевания матери
1. Сердечно-сосудистые:
а) пороки сердца без нарушения кровообращения
б) пороки сердца с нарушением кровообращения
в) гипертоническая болезнь I-II-III степени	2-8-12
г) вегето - сосудистая дистония
2. Заболевания почек
а) до беременности
б) обострение заболевания при беременности
в) заболевания надпочечников
3. Эндокринопатии:
а) диабет
б) диабет у родственников
в) заболевания щитовидной железы
4. Анемия
Hb (г%) 9-10-11	4-2-1
5. Коагулопатии
6. Миопия и другие заболевания глаз
7. Хронические специфические инфекции (туберкулез, бруцеллез, сифилис, токсоплазмоз и др.)
8. Острые инфекции при беременности
Сумма баллов
IV	Осложнения беременности
1. Выраженный ранний гестоз
2. Поздний гестоз
а) водянка
б) нефропатия I - II - III	3-5-10
в) эклампсия
г) Преэклампсия
3. Кровотечения в I и II половине беременности	3-5
4. Ph и АВО изосенсибилизация	5-10
5. Многоводие
6. Маловодие
7. Тазовое предлежание плода
8. Многоплодие
9. Переношенная беременность
10.Неправильное положение плода (поперечное, косое)
Сумма баллов
V	Оценка состояние плода
1. Гипотрофия плода
2. Гипоксия плода
3. Содержание эстриола в суточной моче
4,9 мг/сут в 30 нед
12,0 мг/сут в 40 нед
4. Изменение вод при амниоскопии
Сумма баллов

По сумме баллов беременные относятся к группке: низкого риска – до 4 баллов, среднего риска – 5-9 баллов, высокого риска – 10 баллов и выше

 

Медицинская документация Форма №096/ у

 

Ф.И.О. Киселевой Жанны Вадимовны

 

Начало курации _________________

Конец курации __________________

 

 

Оценка______________

 

Подпись

 

 

Написал: студент Хамзина А.Н

Факультета О.М

066-1 группы

Проверила:Пулатова А.А

 

 

Паспортная часть

 

Ф.И.О. роженицы, дата рождения: Киселёва Жанна Вадимовна, 33 года (27.11.1980)

Профессия роженицы: домохозайка

Дата поступления (с указанием его часа): 17.04.2013 г., 17.05

Диагноз при поступлении: Беременность 38 недель, положение плода продольное, 1 позиция, передний вид, затылочное предлежание. Отеки беременных. ВСД по гипертоническому типу. Анемия. Хронический цистит, вне обострения. Хроническая герпетическая инфекция, ремиссия. Ринопатия беременных. Rh (-), без явлений сенсибилизации.