Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

Определение	Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП) - это тяжелая акушерская патология, возникающая чаще у многорожавших женщин.
Этиология	Причины: Гестозы, гипертоническая и гипотоническая болезнь, заболевания почек, пороки сердца, тиреотоксикоз, туберкулез, сифилис, малярия, хронические инфекции, эндомиометрит, подслизистые узлы миомы, пороки развития матки, гипо- и авитаминозы, перенашивание беременности, многоводие, многоплодие, крупный плод, травма (падение, удар в живот, наружный поворот плода, ятрогения), абсолютная и относительная короткость пуповины, поздний разрыв плодных оболочек, быстрое излитие околоплодных вод при многоводии, быстрое рождение первого плода при многоплодии. нервно-психические факторы - испуг, стресс, возбуждение при половом сношении.
Клиника	Основные симптомы ПОНРП являются кровотечение и боли. Если отслойка плаценты произошла небольшая в конце периода раскрытия или в периоде изгнания, то возникает кровотечение, появляются признаки гипоксии плода. Роды заканчивают самопроизвольно с амниотомией и акушерскими щипцами. При тяжелой форме - падение АД, слабый, частый пульс, бледность кожных покровов, болевой синдром в месте патологического процесса, а затем боль сильная, тупая по всей матке, рвота, внутриутробная гипоксия или гибель плода, матка твердая, поверхность ее болезненная, выражено выпячивание матки эластической консистенции в области отслойки плаценты. Вместе с внутренним кровотечением появляется наружное кровотечение.
Диагностика	Анамнез+клиника+влагалищное исследование (кровяные выделения из матки, плодный пузырь постоянно напряжен)+КТГ плода (тахикардия, аритмия или отсутствие сердцебиения)+УЗИ+допплер. Дифференциальный диагноз проводят с: предлежание плаценты, разрыв матки, разрыв селезенки, разрыв мешотчатой опухоли трубы или яичника у беременной или роженицы.
Лечение	Главный принцип лечения – быстрое опорожнение матки. При выраженной клинической картине и нарастающих симптомах внутреннего кровотечения производят кесарево сечение. Если имеется матка Кувелера и ДВС-синдром – экстирпация матки. При полном открытии шейки матки и мертвом плоде производят краниотомию. В периоде изгнания, при наличии условий и живого плода, роды заканчивают наложением акушерских щипцов. При небольшой отслойке плаценты и при целом плодном пузыре производят амниотомию, которая замедляет или прекращает отслойку плаценты. После родоразрешения через естественные родовые пути при ПОНРП во всех случаях показано ручное отделение плаценты и выделение последа, если его отслойка была неполной, и ручное обследование полости матки.
Профилактика	Ранее выявление и своевременное лечение гестозов, гипертонической болезни, хронических инфекций и других фоновых патологий.

Плацентарная недостаточность.

Определение	Фетоплацентарная недостаточность (ФПН) – одна из главных причин перинатальной смертности. Виды ФПН: Первичная (патология хориона на ранних сроках, что приводит к самопроизвольным абортам и ЗВРП) и вторичная (острая – преждевременная отслойка плаценты и хроническая – изменение фето-плацентарного гомеостаза, ЗВРП, гибель плода).
Этиопатогенез	Хроническая ФПН развивается при всех видах экстрагенитальных заболеваний и акушерской патологии. Факторы риска ФПН: возраст матери (менее 18 и более 32 лет), курение, употребление алкоголя, прием медикаментов, ОАГА. Фазы ФПН (В. Е. Радзинский): 1. Компенсация - стимуляция всех видов адаптационно-гомеостатических реакций при пролонгированной беременности, легких формах гестоза, нарушением липидного обмена, хроническом пиелонефрите. 2. Субкомпенсация - снижение уровня адаптационных реакций по сравнению с нормой при перенашивании беременности, гипертонической болезни I-II стадии и при ревматических пороках сердца с признаками нарушения кровообращения. 3. Декомпенсация - дисрегуляторные процессы, срыв иерархической регуляции при слабости родовой деятельности, сочетанных гестозах.
Диагностика	Пренатальная диагностика: 1. Эхография (“биофизический профиль”, фетометрия, исследование плаценты). 2. Кардиотокография. 3. Допплеровская флоуметрия. 4. Цитология. 5. Амниоскопия. 6. Гормональные исследования функции плаценты: эстриол (Э3) в крови определяют радиоиммунологическим методом, ХГЧ и плацентарный лактоген (ПЛ) - они продуцируются трофобластом и синцитиотрофобластом плодного яйца. 7. Амниоцентез: исследование околоплодных вод – ацидоз, гиперкапния, гипоксия, гиперкалиемия, гипермочевинемия, гиперхлоремия, гипогликемия, гиперглюкуронидаземия, снижение эстрогенов и ХМГ. Комплексное исследование позволяет достоверно определять степень поражения плода и своевременно проводить лечение ФПН.
Лечение	Лечение – комплексное: Терапия основного заболевания+ улучшение маточно-плацентарного кровообращения+улучшение метаболических процессов в фетоплацентарном комплексе. При компенсированной форме ФПН: антигипоксические и энергетическая терапия - глюкоза, витамин С, галаскорбин, сигетин, эстрогены, аминокислоты. При субкомпенсации: Интенсивная терапия - метилксантины (теофиллин, эуфиллин, трентал, папаверин, но-шпа), b -адреномиметики (алупент, партусистен), стимуляторы биосинтеза белка (витамин Е, эссенциале, зиксорин); средства защиты биомембран (эссенциале, линетол; эстрадиол дипропионат);сигетин, премарин). Схема лечения хронической ФПН Радзинского: Глюкоза - 1000 мл 5 % р-р в/в капельно ежедневно+Трентал - 5 мл или эуфиллин 10 мл 2,4 % р-ра в/в капельно в р-ре глюкозы ежедневно+Эссенциале - 5 мл в/в капельно ежедневно или линетол 20 мл 3 раза в день+Токоферола ацетат - 1 мл 30 % р-ра в/м 1 раз в день+Бриканил или орципреналина сульфат (алупент) -0,5 мг в 500 мл 5 % р-ра глюкозы в/в капельно медленно+Р-ры аминокислот (альвезин, аминон) в/в капельно и/или энпит белковый+Цитохром С (Cyto-Mack) 30 мг в/в+Актовегин 80 мг в/в. Лечение проводят в течение 10-12 дней под контролем состояния фетоплацентарного комплекса. Хроническая декомпенсированная ФПН является показанием к кесареву сечению.
Профилактика	Своевременная диагностика и лечения акушерских и соматических патологий.

Операции извлечения плода за тазовый конец.

Определение	Извлечение плода за тазовый конец – это операция, при которой плод, рождающийся в одном из вариантов тазового предлежания, искусственно выводят из родового канала. Различают извлечение плода за ножку, обе ножки и паховый сгиб.
Показания	Нарушение компенсации сердечно-сосудистой системы роженицы, тяжелое заболевание почек, эклампсия, воспаление легких, эндометрит в родах, гипоксия плода.
Условия для операции	Полное открытие маточного зева, соответствие головки плода родовому каналу, отсутствие плодного пузыря, излитие околоплодных вод.
Подготовка к операции	Введение спазмолитиков и глубокий ингаляционный наркоз.
Техника операции	1 вариант операции: Извлечение плода за ножку. Первый этап– нахождение, захват ножки и извлечение плода до нижнего угла лопаток. Второй этап– освобождение плечевого пояса (сначала заднее плечико и ручка плода, затем переднее плечико и ручка плода). Третий этап– освобождение головки плода (способы Смелли-Файта и Морисо-Левре). 2 вариант операции: Извлечение плода за обе ножки. Применяют при полном ножном предлежании плода или при низведении обеих ножек плода при классическом акушерском повороте плода. 3 вариант операции: Извлечение плода за паховый сгиб. Если ягодицы плода находятся над входом в малый таз, то низводят ножку плода и производят его извлечение, как при неполном ножном предлежании. Если ягодицы плода вколочены в малый таз и ножку низвести не удается, то извлечение производят за паховый сгиб.
Осложнения операции	1. Образование заднего вида. 2. Запрокидывание ручек за головку плода (три степени). 3. Спазм маточного зева, ригидность промежности. 4. Острая гипоксия и травматические повреждения плода. 5. Гибель плода

Трофобластическая болезнь.

 

Определение	Болезнь трофобласта – это группа опухолевых заболеваний трофобласта, развивающихся в течение беременности, в послеродовом и постабортном периодах. Трофобласт – это наружный слой клеток эмбриона на стадии бластоцисты; участвует в имплантации зародыша в матку и образовании плаценты (амниона и хориона); состоит из двух слоев: цитотрофобласт (клетки Лангханса, внутренний) и синцитиотрофобласт (наружный); обладает высокой ферментативной активностью (протеолиз, гликолиз). Хорион – это плодная часть плаценты, производное трофобласта и эпибласта (внезародышевая мезодерма).
Этиология	Этиология ТБ неизвестна. ТБ - это мультифакториальное заболевание. Существуют следующие теории возникновения ТБ: 1)Генетическая: хромосомные аберрации и дефект генов нарушают развитие плодного яйца. 2)Гормональная: дефицит эстрогенов. 3)Иммунологическая: возникает иммунный ответ организма матери по отношению к оплодотворенному яйцу и плоду. 4)Инфекционная: Токсоплазменная и вирусная трансформация.
Классификация	1975, Международная (гистологическая) классификация ВОЗ: 1)Синцитиальный эндометрит (синцитиома). 2)Пузырный занос (простой, доброкачественный). 3)Инвазивный пузырный занос (пограничная форма). 4)Хорионкарцинома (хорионэпителиома).
Клиника	Латентный период – это промежуток времени от окончания последней беременности до предполагаемого начала ТБ. При пузырном заносе до 6 мес, при хорионкарциноме до 10-20 лет. 1)Пузырный занос: -Метроррагия (во II триместре беременности или после 2-3 мес аменореи) с/без выхода пузырьков -Выраженный ранний токсикоз и нефропатия -При влагалищном исследовании – матка тугоэластической консистенции, размер матки>срока беременности. 2)Инвазивный пузырный занос: - Кровянистые выделения из половых путей - Боли внизу живота и пояснице с угрозой/разрывом матки - Симптоматика метастатического поражения других органов 3)Хорионкарцинома: Характерна триада симптомов: - Профузные метроррагии во время беременности, сразу после аборта, после родов, после эвакуации пузырного заноса, в менопаузе - Субинволюция матки - Стабилизация/нарастание уровня ХГЧ. +Анемия; Боли в пояснице (метастазы в позвоночник); Интоксикация (лихорадка, кахексия). Генерализация процесса гематогенно, реже лимфогенно. Метастазирование: легкие (боли в грудной клетке, кровохарканье, сухой кашель, одышка), влагалище (серозные и ихорозные бели), параметральная клетчатка, печень, почки, маточные трубы, яичники, вульва, брюшина, мочевой пузырь, сальник, головной мозг (гемиплегия, головные боли, потеря сознания, рвота), pancreas, кишечник,скелет.
Диагностика	1. Бимануальное ректовагинальное обследование: Матка увеличена, болезненна, мягкой консистенции, увеличены придатки. 2. УЗИ органов малого таза: Двухсторонние лютеиновые кисты яичников (регрессируют после удаления опухоли),отсутствие плодного яйца, гомогенная мелкокистозная ткань. 3. Рентгенография грудной клетки: Метастазы в легких. 4. КТ головного мозга, печени: Метастазы. 5. Гистеросальпингография: Деформация полости матки – дефекты наполнения контрастом. 6. Лабораторное исследование: -Количественное определение ХГ (маркер ТБ) радиоиммунным анализом: в сыворотке крови выше в 50-100 раз по сравнению с нормальной беременностью; в моче 2-3 кратное повышение экскреции   -Качественное определение ХГ: при ПЗ повышается термолабильный ХГ в крови, при ХК – термостабильный ХГ. -Повышение ТБГ (трофобластический бета-глобулин) в сыворотке крови. -Повышение концентрации гиалуронидазы в сыворотке крови: в норме активность гиалуронидазы выше в 2 раза по сравнению с небеременной женщиной, при ПЗ – в 7 раз, при ХК в 15 раз. 7. Цитологическое исследование аспиратов и соскобов эндометрия. 8. Гистологическое исследование удаленной опухоли – верификация диагноза.
Дифференциальный диагноз	ТБ следует дифференцировать со следующими акушерско-гинекологическими патологиями: 1. Самопроизвольный аборт (сильное кровотечение на 6-10 неделе беременности, отхождение частей плодного яйца, схваткообразные боли в животе, реакция на ХГЧ отрицательная через 2 недели) 2. Миома матки (реакция на ХГЧ негативная, узлы плотной консистенции, меноррагия, УЗИ). 3. Многоплодная беременность (аускультация, наружное акушерское обследование, УЗИ). 4. Плацентарный полип (реакция на ХГЧ негативная, соскоб эндометрия – полипоз, железисто-кистозная гиперплазия). 5. Дисфункциональные маточные кровотечения.
Лечение	Комбинированное: Хирургический метод+Химиотерапия+Гормональная терапия+Лучевая терапия. 1. Хирургический метод: Пузырный занос - пальцевое удаление с вакуум-аспирацией, кюретаж, экстренное кесарево сечение. Инвазивный пузырный занос и хорионкарцинома – экстирпация матки с придатками. при кровотечении из узлов – глубокое прошивание и лигирование влагалищной стенки. 2. Химиотерапия: Самостоятельная и постоперационная. Моно и поли. Основные показания: высокий титр ХГ в течение 4-8 недель после эвакуации ПЗ в сыворотке крови>20000 МЕ/л и в моче >30000 МЕ/л; постоянное нарастание ХГ после эвакуации ПЗ при трехкратном исследовании в течение 1 мес; гистологическое подтверждение ХК после эвакуации ПЗ и/или обнаружении метастазов. Монотерапия: Актиномицин D (противоопухолевый антибиотик) 10-13 мкг/кг в/в ежедневно курс 5 дней; Метотрексат (цитостатик) 200-240 мг/курс в/в Полихимиотерапия (при неэффективности монотерапии и наличии метастазов): Метотрексат+Актиномицин D; Метотрексат+Актиномицин D+Циклофосфамид; Метотрексат+6-Меркаптопурин. Адриамицин, Цисплатин, Винкристин, Сарколизин, Хризомалин, Рубомицин, Оливомицин. Критерии излеченности: Положительная клинико-лабораторная динамика (ремиссия).
Диспансерное наблюдение	Постоянное активное наблюдение в течение 5 лет с контрольным обследованием (УЗИ, определение ХГ, X-Ray): 1 год – ежемесячно, 2 год – каждые 2-3 мес, далее 2-3 раза/год (без метастазов), 1 р/3 мес (с метастаз).