Операциядан кейінгі ауырсыну сезімін басу

Операциялық жарақат және онымен қоса жүретін ауырсыну сезімі күйзеліс–реакциясын шақыруы мүмкін. Ауырсыну сезімі вегетативті жүйке жүйесінің күшті стимуляторы болып, әртүрлі мүшелер функциясына теріс әсер көрсетеді. Осы мүшелер функцияларының қысымын шақырады, әсіресе, қан айналу мен тыныс алу, қан қысымы көтерілуі, тахикардиямен, жүреу ритмінің бұзылысымен, тыныс алу жиілеуімен және т. б. Бұл реакциялардың соңғы қатары болып перифериялық қан айналымы табылады, ол хирургтің бүкіл жұмысын желге ұшыруы мүмкін.

Басқа да клиникалық көріністерге қозғалыс белсенділігі төмендеуі, «мәжбүрлік» дене жағдайы, қақырына алмау және терең демала алмау жатады.

Операциядан кейінгі кезеңде алғашқы тәуліктерінде адекватты ауырсыну сезімін баспау, созылмалы ауырсыну синдромы дамуына әкеліп, науқаста ауырсыну сезімінің ұзақ уақыт бойы сақталуы мүмкін.

Адекватты анальгезия хиругиялық ем қорытындысын жақсартады. Наркотиктермен ауырсыну сезімін басу әдісі ауырсыну синдромының орталық механизмін блоктайды, бірақ себебін жоймайды, сонымен қоса көптеген жанама әсерлері бар. Негізгі жанама әсерлерге белсенділену болмауы, тыныс алумен проблемалар және перистальтика басылуы жатады. Бұл әсіресе, абдоминалды хирургияда маңызды, оларды қолдану, әсіресе оларды сағат сайын тағайындау консерватизм және сауатсыздық болып саналады.

Соңғы он жылдықта ауырсыну сезімінің перифериялық механизмін оқуға және оны жоюды оқып зерттеуге қатты көңіл бөлінуде.

Ауырсыну синдромы пайда болу механизмі мен ағзаға жалпы әсері жайлы заманауи ойлар келесідей:

- Тіннің үлкен жарақаттарында жарақат жерінде бөлініп шығатын медиаторлар (серотонин, цитокин, лейкотриен, простагландин), полимодалды ноцицепторларды белсендіріп, олар өз кезегінде медиаторлар бөлінуін жоғарылатып, ауырсыну табалдырығын төмендетеді (біріншілік гипералгезия). Гистамин мен брадикининнің әсерінен капиллярар қабырғасы өткізгіштігі бұзылысынан тіндердің жергілікіт ісінуі пайда болады. (екіншілік гипералгезия);

- Локалды қабыну процесі зақымдануға жүйелік жауаптың себебі болуы мүмкін, соңынан қабынуға қарсы медиаторлардың белсенділенуі жүріп, жүйелік қабыну реакция синдромы туындауына әкеледі. (синдрома системной воспалительной реакции(ССВР или Systemic Inflamatory Response Syndrome– SIRS)).

Сөйтіп, операциядан кейінгі ауырсыну науқастың тек эмоционалды қабылдауымен шектелмейді, ол деген гуморалды реакция – ағзаның қабыну жауабы бұзушы болып табылады, қорғаныстық емес. Операциядан кейінгі екі тәулік хиругиялық емнің соңғы болжамын анықтайтын кезең болып табылады, сол себепті операциядан кейінгі ауырсынуды басудың сапалы әдісін таңдауды талап етеді.

Осыларды қорытындылай келе, операциядан кейінгі ауырсыну синдромы заманауи профилактикасы мен емі қалыптасып шықты. Оларды екі топқа бөлсе болады – а) медикаментозды б) аймақтық.

Медикаментозды әдіске наркотикалық және наркотикалық емес аналгетиктерді әртүрлі схема бойынша қолдану жатады. Препараттар комбинациясы (полимодалдылік) ауырсыну синдромының әр компонентіне кешенді әсер етеді – эмоционалды және гуморалды.

Аймақтық әдіске – пролонгоирленген блокадалардың әр түрі мен эпидуралды анестезия жатады. Бұл әдістер эмоционалды компонентті жақсы жояды, ал ауырсыну–қабыну синдромын құрайтын гуморалды компонетке әсер етпейді.

Операциядан кейінгі ауырсыну сезімін басудың заманауи концепциялары:

- Наркотикалық аналгетиктар мен оларлың аналогтарын қолдануды барынша шектеу;

- Ауырсыну синдромының әртүрлі компоненттеріне әсер ететін заманауи СҚҚП кеңінен қолдану. Сауатты және аз уақыт кезеңінде қолдану АІЖ жағынан асқынулардың болмауына әсер етеді;

- Операциядан кейінгі ауырсынуды басудың көп компонеттілігі (полимодалдылік) – ауырсыну синдромының әртүрлі компонетіне әсер ететін бірнеше препараттарды қолдану;

- Превентивті ауырсынуды басу – ауырсыну пайда болуының алдын алу – сағат бойынша препараттарды, ауырсыну синдромы дамығанша енгізу.

 

Осы концепцияға сүйене отырып, перифериялық қатардағы аналгетиктерді – стероидты емес қабынуға қарсы препараттарды, ауырсыну медиаторлары мен қабыну модуляторларын ингибирлейтін қолдану болып табылады. Контрикал препаратының да әсері дәлелденген – брадикинин ингибиторы.

Өте маңызды тағы бір жайт, тіндердің хиругиялық зақымдалуымен шақырылатын ауырсынуы бұлшықет спазмымен жүреді. Спам даму механизмі өте күрделі және бүгінгі таңға дейін әлі зерттелген жоқ. Бірақ, спазм ауырсынуды шақырады және асқындырады. Сонымен қатар, спазм мен ауырсыну байланысы жұлын деңгейінде бітеліп қалады, мимен бақыланбайды. Ауырсыну импульсациясын қолдайтын, операциядан кейінгі кезеңді ауырлататын жабық шеңбер пайда болады.

Қорытындылай келе, спастикалық ауырсынулар кезінде наркотикалық заттар аса көмектеспейді, тек қана орталық, седативті әсеріне байланысты ауырсынуды қабылдауды әлсіретеді, бірақ спазмды кетірмейді. Бұл седация бір жағынан пайдалы да. Бірақ, ол бір жағынан науқастардың операциядан кейін ерте белсенуіне бөгет болады. Тағы минусы– тыныс алу, асқазан–ішек жолын басу.

СҚҚП – перифериялық анальгетик қолдана отырып, біз ауырсыну импульсациясын азайтамыз, гуморалды факторларды басамыз, бірақ спазмды кардиналды түрде жоймаймыз. Мүмкін, асқазан–ішек жолына жасалған операциядан кейінгі кезеңде бірыңғай салалы бұлшықет спазмы басты орын алатын кезде оларды қолдану жақсы әсер бермейді.

Полимодалдылік және превентивтілік принципімен құрылған сызба мынандай:

- Операция кезінде гуморалды факторлар ингибиторы енгізіледі, мысалы – контрикал 50–100 тыс ЕД, операция жарақаттауына байланысты;

- Операциядан кейін бірден СҚҚП енгізіледі (кетонал, ксефокам немесе аналогтары) және Но–Шпа – базалық анальгетикалық емдеу. Одан кейін бұл комбинация 6–8 сағат аралығында тағайындалып, ауырсыну сезімі болсын, болмасын енгізіледі.

- Наркотикалық анальгетиктер (промедол, стадол) тек талап етуге байланысты енгізіледі – базалық анальгетикалық емдеу жетімсіздігінде.

 

Тәжірибеде осындай ауырсыну сезімін басу жоғары тиімділікті көрсетті. Осы схеманы қолдану тәжірибесі Алматы қ–сы, онкологиялық диспансерде қуыстық емес операциялардан кейін наркотикалық анальгетиктерді қолдану 76%, ал қуыстық аз жарақаттаушы операциядан кейін 69%, асқазан мен өңеште жарақаттаушы операция жасаудан кейін 62% азайды. (2008 ж.).

 

4. 5 Тромбоэмболиялық асқынулардың профилактикасы.

Терең веналар тромбозы (ТГВ) және өкпе артериясы тромбозы (ТЭЛА) кіретін венозды тромбоэмболиялық асқынулар (ВТЭО) кең тараған ауру және өлім болып табылады, сол себепті әртүрлі мамандықты дәрігерді ойландыратын актулды медициналық проблема болып табылады.

Эпидемиологиялық берілулер: жалпы популяцияда ТГВ жиілігі жылына шамамен 160, өлімге әкелетін ТЭЛА 100000 халыққа 60, бұл цифрлер қарқындап өсіп келеді. Жоғары дамыған елдерде жүрек–қан тамыр жүйесі аурулары ішінде өлім себебі ретінде ЖИА мен инсульттен кейін 3–орынға шықты.

Егер науқаста жүре пайда болған немесе туа пайда болған тромбофилия болса, венозды тромбоз қаупі жоғарылайды. Тромбофилияға байланысты аяқ асты венозды тромбоз және өкпелік тромбоэмболия тууы мүмкін (жиі клиникалық факторы жоқ жас адамдарда). Тромбофилиясы бар науқастарға тромбозды жарақаттар, босанулар, жүктілік, яғни тін бұзылуымен, тамыр тонусы өзгеруімен, гормондар фоны өзгеруімен жүретін жағдайлар түрткі болуы мүмкін. Флеботромбоздың жоғары қаупі қатерлі ісіктері бар адамдарда жоғары.

Венозды қабырға бұзылуы, субэндотелиалды қабат жалаңаштануы, тромбоз түзілуіне әсер ететін маңызды механизм болып табылады. Себептері – эновазалды катетер, тамырішілік заттар (фильтр, стент) қою кезінде, вена протездеуінде, травмада, операция кезінде тура зақымдау. Эндотелий зақымдануына гипоксия мен вирустар, эндотоксиндер жатқызылады. Үлкен операциялық араласулар, ауыр механикалық жарақаттар, массивті қан жоғалтулар, кең тараған күйіктер, инфекциялық аурулар және сепсис кезінде жүйелі қабыну реакциясының механизмі болады, сөйтіп, биологиялық белсенді заттар (гистамин, серотонин, компленент фрагменті, лейкотриендер, брадикинин, тамырларды босатқыш факторлар) бөлініп шығып, қан айналымына түседі. Цитокиндер каскады лейкоциттерді белсендіреді және олардың эндотелийге адгезиясына әсер етеді. Белсендірілген лейкоциттерден бөлініп шыққан күшті оксиданттар эндотелиалды жасушалар өліміне және субэндотелиалды қабаттың жалаңаштауына әкеледі.

Қан айналым бұзылуы веналардың варикозды кеңеюімен, тамырлардың сыртынан басылуымен (ісіктермен, кистамен, қабыну инфильтраттарымен, ұлғайған жатырмен, сүйек фрагменттерімен), флеботромбоздан кейін клапан аппаратының бұзылысымен шақырылады. Қан айналымының бұзылысының тағы бір себебі иммобилизация болып табылады, бұлшықет–венозды помпа функциясы бұзылысына әкеледі. Қатаң төсектік режим сақтайтын хиругиялық және терапиялық ауруларда қан айналым жеткіліксіздігі, қан айналым баялауы венозды қысым жоғарылауына әкеліп, вазодилятация пайда болып, қан қоюланады. Полицитемия, эритроцитоз, дегидратация, диспротеинемия, фибриногеннің аздап ұлғаюы, қан айналымын баяулатады, ол өз кезегінде тромб түзілуіне әсер етеді.

Хирургиялық ауруларда венозды тромбоз қаупі оперативті араласудың жарақаттау қаупі мен ұзақтығына байланысты, сондай–ақ науқастың операция кезіндегі соматикалық жағдайы, қосымша аурлары болуы, әсіресе жүрек–қан тамыр, анестезия түрі, дегидратация, ұзақ иммобилизация да әсер етеді. Кейбір клиникалық жағдайлар, хиругиялық емес науқастарда ВТЭО даму қаупі жоғары:

- Миокардтың айқын жиырылу дисфункциясы;

- Өкпенің ауыр аурулары (әсіресе тыныс алу жеткіліксіздігімен, өкпені жасанды желдендірумен);

- Сепсис, жедел инфекция (пневмония.);

- Онкологиялық аурулар;

- Онкологиялық ауруларда гормонды емдеу, химиялықемдеу, рентгенемдеу;

- Вена қысылуы (ісікпен, гематомамен);

- Орталық немесе шеткі жүйке жүйесінің аяқтардың плегиясы немесе терең парезімен ауруы.

- Жасы >40 (ұлғайған сайын қауіп жоғарылайды >40, >60 >75 жас)

- Төсектік режим (3 тәуліктен жоғары), ұзақ отыру қалпы (мысалы, 3 сағаттан артық авиаұшу);

- Пероралды контрацептивтерді қабылдау, құрамында эстрогені бар немесе алмастырушы гормоналды емдеу;

- Жуан ішек қабыну аурулары;

- Нефротикалы синдром;

- Семіздік;

- Венозды тромбоз немес тромбоэмболия анамнезінде;

- Аяқтардың веналарының варикозды кеңеюі;

- Орталық венада венозды катетер;

- Жүктілік және босанудан кейінгі кезең (6 апта);

 

Хирургиялық науқастарда венозды тромбоэмболиялық асқынулардың алдын–алу.

Хиругиялық ауруларда ВТЭО профилактикасы кешенді болуы керек және стационарға түскеннен кейін бірден басталуы керек.

Операцияға дейін

- ВТЭО даму қаупі жоғары болғанда операция алды кезеңді қысқарту керек, науқасты амбулаторлы зерттеп, емдік физкультура, массаж, физиотерапиялық процедуралар қолдану.

- Науқастардың шамадан тыс іщіп–жеуіне де жол бермеу керек. Бұл жағдай операцияға дейін науқастарда тромбоз пайда болу қаупін жоғарылатады.

- Эластикалық шұлық кию немес олар болмаса, эластикалық бинтпен орау.

- Гемостаз жүйесі бұзылыстарын гиперкоагуляциялық сипаттағы гепарин, (НФГ, НМГ), антиагренганттар немесе реокорректорлар қолданып коррекциялайды.

 

Гепариндер. Әдеттегі гепарин– фракциленбеген гепарин – НФГ. Әсері тез дамиды – көктамыр ішіне енгізгенде 10–15 мин, ал тері астынан енгізгенде 30–40 минут ішінде. Салыстырмалы қысқа әсерлі – 6–8 сағат. Тәулігіне 3–4 рет тағайындалады. Әсері қан ұю уақытымен немесе АЧТВ өзгеруімен бақыланады.

Төмен молекулаы гепарин (НМГ). Клексан және фраксипарин. Әсері жай басталады және 18–24 сағат бойы әсер етеді. Тәулігіне 1–2 рет енгізіледі, ол оның артықшылығы болып табылады. Әсерін бақылау мүмкін емес.

Есте сақтау керек: антитромбин тапшылығында кез–келген гепарин әсері төмен және науқас антикоагулянттардың алдын–алумен қамтамасыз етілмейді. Егер науқаста азотемия болса және гипокоагуляцияға бейімділік болса, геморрагиялық асқынулар күтуге болады.

Антиагреганттар – аспирин, тромбоасс, кардиомагнил, плавикс. Кейбір науқастар бұл препараттарды жүрек ауруына байланысты қабылдайды. Операцияның алдындағы кезеңде, егер асқазан зақымдалып, қан кету қаупі тумаса, бұл препараттарды алып тастаудың қажеті жоқ. Парентералды антиагренганттар – пентоксифиллин, курантил – әсері жоқ.

Реокорректорлар. Барлық синтетиалық коллоидтар (декстрандар, ГЭК препараттары).

 

- Операцияға дейін 2 сағат бұрын НМГ енгізу дегенге өте сақтықпен қарау керек. Ол өте жиі операция кезінде қан кетуді шақырады. Операция көлемін, сипатын ескеру керек, егер үлкен көлемді болса, операцияға дейінгі және интраоперациялық НМГ–дан бас тарта тұрған жөн. Гепариндерді операцияға дейін 12 сағат бұрын тоқтату керек, ал профилактика ретінде гемодилюцияға мән беру керек. Эпидуралды және жұлындық анестезия өткізген кезде НМГ–ны операцияға дейін 24 сағат бұрын тоқтату керек!

 

 

Операция кезінде

- Адекватты анестезия;

- ӨЖЖ реттеу;

- Циркуляторлы және тіндік гипоксия профилактикасы – қалыпты макро және микроциркуляция;

- Магистралды тамырларға байыппен қарау, әсіресе жамбас астауында жұмыс жасағанда, ірі веналар культясын жақсылап өңдеу.

 

Операциядан кейін

- Нормоволемиялық гемодилюция, қанның реологиялық қасиеттерін жақсарту және қан айналымын жоғарылату. Гематокрит қалыпты деңгейі – 30%–35%;

- Орын алмастырушы трансфузияға байыппен қарау;

- Волемия мен қышқыл–негіздік жағдайлар бұзылыстарын дер кезінде түзету;

- Гипоксия, гиперкапния профилактикасы – дер кезінде және адекватты тыныс алу жеткіліксіздігінің терапиясы, анальгетиктер ретінде наркотикалық заттарды қолданудан бас тарту;

- Ерте энтералды тамақ ішу. Май эмульсияларын қосып, парентералды тамақтандыру энтералды тамақтану жетіспеген кезде ғана қолданылады;

- Науқастарды ерте белсендіру;

- СҚҚП тағайындау – операциядан кейін бірден әр 8 сағат сайын. Олар тромбоцитарлы белсенділікті азайтады, тамырлы эндотелийді тұрақтандырып, қабыну продуктілерін ингибирлейді;

- Операциядан кейінгі алғашқы тәулікте қан ұю уақыты қалыпқа келгенше тері астына гепарин 2, 5–5мың. ЕД әр 4–6 сағат сайын;

- НМГ – профилактикалық дозасы тәулігіне 2 рет, алғашқы енгізуі операциядан кейін 6–12 сағат өткен соң, геморрагиялық асқынулар болмаған жағдайда енгізу. НМГ гепаринмен қатар енгізіп бастаса болады. Бұл әсіресе гиперкоагуляция және аз уақытта ұюда маңызды. НМГ интенсивті палатаға ауыстырғаннан кейін бастау маңызды;

- АІЖ қалыпқа келгеннен кейін бірден тромбоассплавикс ішуді жалғастыру;

- Операциядан кейінгі кезеңде профилактиканы жүргізе отырып, асқынулар жайлы да ұмытпау керек – қан кетулер жайлы! Егер гемодилюция болса, реокорректорлар мен антиагреганттар тағйындаудың қажеті жоқ. Кешен «СҚҚП+реокорректорлар+антиагреганттар+гепарин» қан кетуді шақыруы мүмкін!

Ішек жеткіліксіздігінің алдын алу шаралары мен қарқынды емдеу

Науқастардың іш қуысына жасалған хирургиялық араласулардан кейінгі еміне жататын мәселердің бірі– ішек пен асқазанның моторлы– эвакуациялық бұзылыстарын алдын алу мен қалпына келтіру. Метаболизм өнімдері, токсикалық заттар, қорытылмаған тағам қалдықтарын және т. б. уақытылы шығарылуы ішкі ағзаның тұрақтылығын сақтауға, эндотоксикоз бен септикалық асқынулардың дамуының алдын алады. Өкінішке орай, операциядан кейінгі уақытта газ бен нәжіс шығуының бірнеше күнге кідіруі «қалыпты жағдайға» айналғаны белгілі.

«Операциядан кейінгі ішек парезі» терминінен асқазан–ішек трактінде газ бен нәжіс шығуының жиналуы мен кідіруі, қозғалысының бұзылуы, ішінің үлкеюі мен перистальтикалық шулардың басылуын түсінуге болады. Бұл термин әдебиетте операциядан кейінгі кезеңдегі ішек пен асқазанның моторлы– эвакуациялық бұзылыстарын сипаттау үшін қолданылады. Бұл жағдайды моториканың ғана емес, реарбсорбция бұзылысы байқалатын ішек жеткіліксіздігі синдромы деп атау дұрысырақ болады.

Ішекке тәулігіне ақуыз бен электролиттері бар құраммен бірге 5–10л сөл бөлінетіні белгілі (сілекей, асқазан, ішек, панкреатикалық сөлдер, өт). Бұл тағам құрамынан химус құралуы, бөлшектенуі, сіңірілуі мен тасымалдануына қажет. Ішек парезі кезінде реарбсорбция бұзылады, тағамның қуыстық, қабырғалық қорытылу процесі басылады, құрамындағы қалдық заттар жиналады. Қалдық құрамында микробтар тез көбейеді (анаэробтар да), іріңдеу өнімдері, микробты токсиндер, газдар, түрлі биологиялық активті заттар жиналады. Созылған көбінесе жіңішке ішек түйіндері іш қуысының үлкеюіне әкеледі. Жоғарылаған іш қуысы қысымы синдромы дамиды (Abdominal Compartment Syndrome). Соңғысы алдыңғы іш қабырғасының бұлшықеттерінің жоғары тонусымен анықталады. Жоғары іш қуысы қысымы диафрагма жұмысын шектейді, бұзылған қанайналымды күшейтеді, тек қана АІТ емес, басқа да іш қуысының ағзаларының ишемиясы мен гипоксиясын тудырады. Iшек түтiкшесiнің созылуы, микроциркуляцияның бұзылуы, гипоксия және iшiндегi заттардың кiлегейлi қабыққа агрессивтi әсер етуі анастомоздардың тұрақсыздығына әкеп соқтырады. Жоғарыда көрсетiлгендердің бәрі iшек қабырғасының тосқауылды функциясын бұзылуына алып келедi. Улы заттар қанға түсіп эндогендiк интоксикация синдромын қалыптастырып, көп ағзалық жеткiлiксiздiк және қолайсыз болжамның басты себебі болуы мүмкiн. Жиi сепсистiң үдеу себебі немесе аурухана аралық iндеттiң дамуы (ЖКТқа өткiзген операциялары) болып хирургиялық сырқаттарда iшектiң тосқауылды функциясының бұзылуы мен iшек флорасының транслокациясы, яғни iшектiң қуысынан қанайналымға шығуы болып табылады. Iшек қабырғасының тосқауылды функциясының бұзылуы ондағы қабыну процесімен немесе оның iсiнуiмен, яғни энтеритпен байланысты. Қорыта келгенде, бүгiнгi күнде сепсистiң алдын алу тәсiлдерiнiң бiрі– iшек жеткiлiксiздiгінiң алдын алу, ал дамыған iшек жеткiлiксiздiгін емдеу iшек флорасының транслокациясын тоқтатады.

Іс жүзiнде iшек қуысы патогендiк және шартты патогендiк флораның көзі болып табылады. Антибиотиктердiң және бактерияларға қарсы препараттардың жүйелi қолдануында iшек қуысының санациясы болмайды – онда олар түспейді немесе жеткіліксіз концентрацияда болады. Сақталған транслокацияның өзінде, тiптi сезімталдықты есепке алумен дәрi–дәрмектердің қолданылуы клиникалық және бактериологиялық әсермен қамтамасыз етiлмейдi, өйткенi қаза тапқан бактериялардың орнына iшек қуысына жаңадан басқа бактериялар үнемi үлес жасайды.

Ерте операциядан кейiнгi кезеңде iшек жеткiлiксiздiгінiң дамуының себептерi бола алады:

- хирургиялық араласудың жоғары зақымданушылығы

- ұзақ ишемия және асқазан және iшек қабырғаларының гипоксиясы;

- операциядан кейiнгі ұзақ сақталған қуатты рефлексогендi аймақпен вегетативтi жүйке жүйесi арқылы жүзеге асатын ішекті тоқтататын рефлекстiң дамуы;

- (есiрткi аналгетиктер) кейбiр дәрi–дәрмектер, медиаторлар, жергiлiктi және жалпы әсерлі гормондар, (гипокалиемия) электролиттер, эндотоксиндер және т. б. биологиялық белсендi заттардың моторикаға қолайсыз әсері.

Көп хирургтар мен реаниматологтардың науқастардың асқазан және iшек операциялары iшектiң ерте стимуляциясына қарсы көрсеткіш болуы пiкiрi негізсіз және терең адасу болып табылады. Микроциркуляцияның бұзылуы және iшектiң атониясы энтерит фонындағы iшек жеткiлiксiздiгінiң себебi болып табылады. Стрессті ойық жаралары мен транслокацияның дамуынан басқа бұл анастомоздардың тұрақсыздығына әкеп соқтырады – ишемияланған, домбыққан және үрлемелі iшек жазылуға қабiлеттi емес! Анастамоз тұрақсыздығын перистальтикамен байланыстыру жөнсіз болып табылады– перистальтика толқындары амплитудасы сирек 0, 5см асады, бірақ кейбiр дәрiгерлердің санасында осындай амплитуда анастомозды үзеді, яғни 10–20см–ден кем емес құрайды. Патофизиологиялық тетiктерді білу керек және перистальтиканың iшiндегi пассаж жоқтығынан, тоқырау басталады – iшектiң шiріген және газ құрамалы сұйықтықтармен толтыруы ішекті үрлеп анастомоздарды «жыртатынын» шынымен ескеру керек. Тап сондықтан iшектiң моторлы функциясының ерте стимуляциясы операциядан кейiн бiрiншi сағаттарда қажеттi.

Операциядан кейiнгi кезеңде асқазан – iшек жолының моторлы – эвакуатор функциясының бұзушылықтарының дамуын ескерту шараларын алдын–ала хирургиялық араласудан бұрын бастау қажет. Қанайналым бұзылуын және АІЖ гипоксиясын жою, гипокалиемия, iшектердi iшiндегi токсиндерден тазарту ішек жұмысын операциядан кейiн тезiрек қалпына келтiруге мүмкiндiк туғызады

Операциядан кейiнгi iшек жеткiлiксiздiгінiң алдын алудың тәсiлдерi және емдеуi:

1. Рефлексогендi аймақтарды, ноцицептивті импульсацияны қоршау. Таңдау әдiсi (блокада) эпидуралды аналгезия. Ұзартылған эпидуралды аналгезия өткен операциялық аймақтан патологиялық импульсацияның түсуiн тоқтатады, симпатикалық жүйенiң келеңсiз әсерiн өшiредi және вегетативтi жүйке жүйесiнiң парасимпатикалық бөлiмiне әсер етпейдi.

2. Есiрткiш емес аналгетиктер мен спазмолитиктерді бірге қолдану (Дротаверин гидрохлорид немесе папаверин, но–шпа) iшек түтiкшесiнiң бұлшықеттерiн биiк тоникалық жағдайын жоюға бағытталған. Операциядан кейiнгі 2 тәулiк ішінде 2% но–шпа ерiтiндiсiн 2, 0 мл әр 6 сағат бойымен енгiзу, тоқ iшектiң спазмын алатыны, перистальтиканың шапшаң қалпына келуіне әсер ететіні дәлелденген, бұл эпидуралды блокадаға альтернативті балама болады.

3. (церукал, реглан) метоклопрамид асқазанның көбiнесе дисталды бөлiмдерiнің босаңсуына допаминді рецепторлардың орталық блокадасы арқылы мүмкiндiк туғызады. Асқазанның эвакуациясын қалпына келтiру мақсатымен бiрiншi 2 тәулiкте, әр 8 сағат сайын, 2 мл 0, 5% ерiтiндi енгiзiледi.

4. Антихолинэстеразды (прозерин, неостигмин) немесе холиномиметикалық әсерлі (ацеклидин, убретид, калимин) дәрi–дәрмектердiң бiрiншi 2 тәулiкте шағын мөлшерлерде жіңішке iшектiң моторикасын қалпына келтiрудiң мақсатымен парентералды енгiзуi. Холиномиметиковтың үлкен мөлшерлерiн енгiзу жіңішке iшектің ғана перистальтикасының күшеюiне әкеледi және тоқ ішек спазмы жоғарылауына, АІЖ–ның энергетикалық өнімінің азаюына және iшектiң жартылай салдануы үдеуіне әкеледі.

5. Гипоксияның алдын алуға арналған шара және емдеу: сыртқы тыныс функциясын қалпына келтіру, ишемия, қан аздықты жою – баротерапияға, ӨЖЖ–ді ұзартуға дейін.

6. Су – электролиттi айналымды түзету (плазманың калий мөлшерін үстiңгi шегiнде ұстау). Көлемдi хирургиялық араласу аймақтарында судың кідіруі мен жиналуын ескере отырып, бiрiншi 48 сағаттарда инфузиялық емдеуді науқастың 40 мл/кг–нан аса емес салмағын есептеуден белгiленедi. Барлық бөліністерді есепке алумен су теңгерiмін анық бақылау керек – оны нөлдiк деңгейде ұстау қажет.

7. Гипопротеинемияны альбуминмен түзету. Синтетикалық коллоидтардың үнемі қолданудың қарсы көрсетілімдері бар, өйткенi ол интерстицияға жиналып iшектiң iсiнуiне әкеледі.

8. АІЖ–ның үстiңгi және төменгi бөлiмдерiн тұрақты құрғату

9. Ерте энтералды немесе зонд арқылы тамақтану. Асқазанда немесе жіңішке iшекте зонд болғанда изотониялық ерiтiнділердi енгiзу жоспарлы операциялардан 6–8–12 сағаттардан кейiн (жіңішке iшектiң сіңіру функциясы қалпына келуі перистальтика шуларының пайда болуымен әдетте үйлеседi) бастауға болады.

10. Iшектiң операциядан кейiнгi жартылай салдануының алдын алудың тиiмдi әдiсi энтеросорбция болып табылады. Энтеросорбция(ЭС) әдісі асқазан – iшек жолын емдеу немесе алдын–алу мақсатымен молекулаүстi құрылым және жасушаларды, эндогенді және экзогендi заттарды шығару мен байланыстыруға негiзделген әдiс.

4. 6 ИНФУЗИЯЛЫҚ ЕМДЕУ

Қарқынды емдеу бөлімшесінде және басқа бөлiмшелерде өткізілетін (ИФТ) инфузиялық емдеу негiзгi ауруын емдеу мен гомеостаздың бұзылыстарын түзетуге бағытталған болу керек. Науқас дұрыс тамақтана алмаған кезде, организмнің мұқтаждығы инфузия емімен сұйықтықтар, электролиттер, энергетикалық субстраттар және пластикалық материалдармен қамтамасыз етiлуi. Сұйықтықтың шапшаң тез арада жоғалуында, кейде созылмалы сусыздануда, сұйықтық тапшылығын тамыр арнасында шапшаң толтыру мақсатында тез–көлемдi инфузия талап етiледi. Жоғарыда айтылған мақсаттармен, инфузия емін бiрнеше түрлерге бөлуге болады:

- ВСОның және КЩС бұзылыстарын түзетуге бағытталған (аз көлемдi) коррекциялық инфузия емі;

- Жоғалған функцияны орнын басуға бағытталған сұйықтық пен тағамды энтералды тұтыну, орнын басушы инфузиялық емдеу.

- шұғыл жағдайларда судың және тұздардың тапшылығын шапшаң жоюға бағытталған көлемдi инфузиялық емдеу;

Инфузиялық емдеу барлық үш нұсқаларда тиiстi көрсетулер бойымен өткiзiлетiн (ТТ) трансфузия емімен сай келуі керек.

 

Инфузиялық емдеудің негізгі принципі

Түзететiн және орнын басушы ИФТ–ын негiзiн қалайтын ұстаным болып, ағзаға ендiрiлетiн ерiтiндiлердiң көлемі мен шығарылатын сұйықтықтың жалпы су теңгерiмі де ескерiлуi керек. Адам ағзасына АІЖ арқылы түсетін тәуліктік сұйықтық көлемі салмаққа шаққанда мөлшермен 30–40мл екені физиологтармен белгіленген. Тағы 300–400 мл су организмде жүретін биохимиялық процестердiң нәтижесінде құралады. Шамамен сондай сұйықтықтың мөлшері қалыпты орта мен дене қызуы болған кездегі тыныс алумен және терлеумен жоғалады. Судың шамалы мөлшері нәжiспен кетеді. Қалған сұйықтық денеден зәрмен кетеді.

Барлық енгізілген және бөліністерді есепке алумен су теңгерiмін анық бақылау керек, оны нөлдiк деңгейде ұстау қажет. Бұл ұстаным табиғатпен құралған және мұны бұзу дәрігердің билігінде емес.

Жайылған қате тактика болып дәрiгердің инфузия көлемiн сұйықтықтың (зонд арқылы) энтералды тұтынуын есепке алмай есептеуі болып табылады, яғни науқас қалыпты немесе қалыптыға жақын азықтанады, оған тағы 40 мл кг–мен есептеумен инфузияны белгiлейдi. Нәтижесінде науқастарды гипергидратациялайды және онсыз да бар болған су–тұз теңгерімін (ВСБ) асқындырады. Ағзадағы сұйықтық балансы сау жағдайда өзі реттеледі және ауырған кезінде бұзылады. Кейбiр аурулар организмге сұйықтықтың түсуінің бұзылысымен – жиiрек азаю немесе патологиялық жоғалулармен, кейбір аурулар сұйықтықтың көп түсуі немесе бүйрек жұмысының дұрыс істемеуінен сұйықтық кідіруімен жүреді. Дәрiгердiң мiндетi – барлық нұсқалардың кез–келгенiнде теңгерiмді қатал бақылау және оны (табиғи) физиологиялық шартты деңгейде ұстау. Медицинада көпшiлiк мақұлдаған критерий болып, мерзiмді тәулiкте есептейтін организмге түсетін және шығарылатын сұйықтықтың теңгерiмi бақыланатын тәулік мерзімі саналады.

Дәрiгер су теңгерiмiн толыққанды бақылауы үшiн сұйықтықтың түсу мен шығу жолдарын бақылауы қажет. Науқас ағзасына бұлшықетке, тамыр ішіне, сүйек ішіне, қуыстарға дренаж арқылы сұйықтық табиғи жолмен, АІЖ арқылы және қарама қарсы жолмен де түседі. Организмнен шығару – табиғи жолдармен несеппен, перспираторлы, нәжiспен және жасанды – (құсық, зондтан) iш өту, дренаж. Тiптi сұйықтар жоғалуы табиғи жолмен тым жоғары бола алады – тыныс жеткiлiксiздiгінде тыныс алумен су көп жоғалады, ал гипертермияда және қалтырауда терлеу артады. Сондай–ақ тыныс алудың жоғары жұмысында немесе биiк температураны сүйемелдеу үшін энергия қажет, оның биосинтезі кезінде су құралады.

Сәйкесінше, инфузиялық емдеуге жоспар құру кезінде міндетті түрде ескерілетін жағдай, біріншіден, науқастың энтералдық сұйықтықты қабылдай алу мүмкіндігі. Егер науқас бір тәулікте шамасы 1, 5 литр сұйықтықты тамақ және сұйықтықпен қабылдайды десек (зонд арқылы), қалған сұйықтық көлемі коррекция жасау мақсатымен немесе қажетті медикаменттермен енгізіледі. Бұл сұйықтық құрамына антибиотиктер, электролиттер, реокорректорлар кіреді. Бұл көлем 70–80 кг дене салмақтағы адам үшін тәулігіне 1, 5 литрден аспау керек. Тәулігіне 2, 5–3 литр сұйықтық қолданғанда, патологиялық жоғалтуларсыз науқас 2, 5 литр зәр бөліп шығаруы керек. Одан да көп сұйықтық енгізгенде инфузия және трансфузиямен міндетті түрде зәр бөліп шығаруды электролиттер коррекциясымен көбейту керек.

Бұрынғыдай гипертермия және тыныс алу жеткіліксіздігіне литрлеп сұйықтық жазуға болмайды, себебі эндогенді су балансты есептегенде есепке алынбайды.

Қолданылған сұйықтық көлемін (көктамыр ішіне немес пер ос) тек науқастар жатқан палата температурасы жоғары болғанда ғана ұлғайтуға болады. Қалыпты жағдайда палата температурасы 22–23°С, ауа температурасы 5°С қолданылатын сұйықтық көлемі кем дегенде 0, 5 л көбеюі керек. Сөйтіп, білінбейтін жоғалтуларға дене гипертермиясын емес, палата гипертермиясын жатқызу керек.

Бұл принципті қадағаламау қосымша гомеостаздың қосымша бұзылысын әкелетін ағза гипергидратациясына әкеледі. Өкінішке орай, көп жағдайда науқасқа 3–4 литр құяды да, 1–1, 5 литр зәр алады. Нәтижесінде осындай «қарқынды емдеу» –ден кейін 3–5 күннен кейін сұйықтықтың бәрі интерстицийге жиналады. Бұндай науқастарды жалпы палатаға ауыстыру құтқарады, ол жақта инфузияны шектеп, науқас ақырындап өзі сұйықтықтарынан айырыла бастайды.

Гиперинфузияға қарама–қарсы басқа жағдай да байқалады – сұйықтық жоғалуы оның ағзаға түсуінен көп болғанда. Бұл көбінесе АІЖ дисфункциясымен байланысты, науқас АІЖ түскен сұйықтықты сіңіре алмайды. Себептері – ішек парезі, энетрит, жыланкөздер. Ішектердің паратилитикалық жағдайында науқас сұйықтықты ала алмай ғана қоймайды, сонымен қоса оны ішек жарық саңылауында жоғалтады. Мұндай жағдайларда дәрігер адам ағзасына өмірге қажетті барлық заттарды – су, электролиттер, энергия көздерін (глюкоза мен май) және «пластикалық материал» – аминқышқылдарын енгізу қажет. Оның бәрі ағзаның тәуліктік су көлемінде.

Коррекциялаушы (аз көлемді) инфузионды емдеу.

Коррекциялаушы инфузионады емдеу су балансы бұзылған, электролиттер, осмостық және қышқылды–негіз жағдайы бұзылысы бар науқастарда жүргізіледі.

Бұл науқастар энтералды тамақтана алады, бірақ дұрыс тамақтанбағандықтан, негізгі ауруы немесе оның асқынулары себебінен электролитттердің ағзаға түсуі бұзылады немесе олардың ағзада ұсталып қалуы болады немесе қанның осмосын және қышқыл–негіз жағдайын анықтайтын метаболиттер дисбалансы болады. Немесе препараттарды инфузия түрінде енгізуге қажеттілік туады.

Тіпті ағзада су жетіспеушілігі және көлемді инфузияға қажеттілік болмаған күннің өзінде бірінші осмос пен негізгі электролиттерді қалыпқа келтіреді, содан кейін энтералды және парентералды тамақтануды қолданып, тәуліктік қажеттілікті қамтамасыз етеді. Су жетіспеушілігі мен электролиттер дисбалансы жедел дамымағанын ескеріп, коррекцияны да бірнеше тәулік асықпай өткізеді.