Заглавная страница Избранные статьи Случайная статья Познавательные статьи Новые добавления Обратная связь КАТЕГОРИИ: АрхеологияБиология Генетика География Информатика История Логика Маркетинг Математика Менеджмент Механика Педагогика Религия Социология Технологии Физика Философия Финансы Химия Экология ТОП 10 на сайте Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрацииТехника нижней прямой подачи мяча. Франко-прусская война (причины и последствия) Организация работы процедурного кабинета Смысловое и механическое запоминание, их место и роль в усвоении знаний Коммуникативные барьеры и пути их преодоления Обработка изделий медицинского назначения многократного применения Образцы текста публицистического стиля Четыре типа изменения баланса Задачи с ответами для Всероссийской олимпиады по праву Мы поможем в написании ваших работ! ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?
Влияние общества на человека
Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации Практические работы по географии для 6 класса Организация работы процедурного кабинета Изменения в неживой природе осенью Уборка процедурного кабинета Сольфеджио. Все правила по сольфеджио Балочные системы. Определение реакций опор и моментов защемления |
Гбоу спо - техникум «безенчукское медицинское училище»Стр 1 из 2Следующая ⇒
ГБОУ СПО - техникум «Безенчукское медицинское училище»
УЧЕБНАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО
Наименование практики ПП.01.01.Пропедевтика клинических дисциплин
Паспортные данные больного
Наименование лечебного учреждения ___________________________________________________________ Дата и время поступления Дата и время выписки Отделение палата Переведён в отделение ________________________________________ Проведено койко-дней Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнут ь)
Группа крови Резус принадлежность
Побочное действие лекарств ___________________________________ _____________________________________________________________ (наименование препарата, характер побочного действия)
1. Фамилия, имя, отчество 2. Пол
3. Возраст (полных лет, для детей: до 1 года-месяцев до 1 месяца-дней)
4. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть)
(вписать адрес, указав для иногородних - область, район, насел. пункт,
__________________________________________________________________________________ адрес родственников и № телефона)
5. Место работы, профессия или должность ______________________________________________________________ (для учащихся - место учёбы; для детей название детского учреждения, школы;
___________________________________________________________________________ для инвалидов род и группа инвалидности, и.о.в, да, нет (подчеркнуть)
6. Кем направлен больной
7. Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет, через __________ часов после начала заболевания, получения травмы; госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть)
8. Диагноз заключительный клинический: а) основной б) осложнения основного ________________________________________ в) сопутствующий ______________________________________________ ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ ИЛИ НА МОМЕНТ КУРАЦИИ.
Приводятся жалобы больного по всем системам. Основные жалобы следует конкретизировать, например, в отношении болей указать их точную локализацию, характер, интенсивность, периодичность, иррадиацию, условия появления и прекращения, продолжительность, сопутствующие симптомы. Рекомендуется вначале дать возможность больному самому рассказать, что его беспокоит, затем задать уточняющие вопросы. После этого расположить жалобы в порядке их значимости. Основными жалобами следует считать наиболее выраженные субъективные нарушения, явившиеся основной причиной обращения к врачу.
ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ. Время начала и первые признаки болезни. Предполагаемые больным причины данного заболевания. В хронологической последовательности описать дальнейшее течение заболевания, динамику субъективных и объективных симптомов, периоды обострения и ремиссии, время возникновения и характер новых проявлений и обострений, способствующие и провоцирующие факторы. Привести сведения о предшествующем стационарном и амбулаторном лечении, его регулярности, эффективности, переносимости, отразить имеющуюся медицинскую документацию (диагнозы, результаты лабораторного и инструментального исследования). Указать влияние заболевания на трудоспособность: пользование больничными листами, инвалидность. Время и характер последнего ухудшения или обострения, по поводу которого больной поступил в больницу. Всегда уточнять, как больной себя чувствовал до указываемого им срока заболевания. Начинать историю болезни не со времени обострения, а со времени первых проявлений данного заболевания. Об остром заболевании можно говорить, как правило, при возникновении симптомов на фоне полного здоровья, при приступообразном течении заболевания, указывать последовательность развития приступов: с чего начинаются, последующее присоединение других симптомов, продолжительность и интенсивность, чем заканчивается приступ, самочувствие в периоде между приступами.
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ.
Приводятся краткие биографические сведения из жизни больного. Время и место рождения, социальное происхождение. Развитие и состояние здоровья в раннем детстве. Образование. Начало самостоятельной трудовой жизни и дальнейший трудовой анамнез. Участие в локальных войнах. Условия труда и быта в разные периоды жизни больного: а) материальная обеспеченность; б) жилищные условия;
в) питание в количественном и качественном отношении (регулярность приёма пищи, пристрастие к определённым блюдам, разнообразие пищи и т. д.); г) условия работы: профессия, степень трудовой нагрузки, санитарно-гигиенические условия рабочего помещения, отношение к работе, производительность труда; д) отдых (использование выходных дней, отпусков); е) привычные интоксикации (алкоголь, курение, наркотики - продолжительность злоупотребления ими). Перенесённые заболевания перечисляются в хронологической последовательности все перенесённые болезни, травмы, операции, ранения. При этом указывается тяжесть и продолжительность болезни, осложнения. Половое развитие. Время появления и характер менструаций (регулярность, продолжительность, болезненность). Время вступления в брак. Количество и течение беременностей, роды, аборты и их осложнения. Физиологический и патологический климакс. Семейный анамнез. Состояние здоровья или причины смерти (с указанием возраста) близких родственников больного (отец, мать, братья и сестры). Число и здоровье детей. Аллергологический и гемотрасфузионный анамнез. Выявить наличие аллергии на пищевые продукты, медикаменты (какие именно), укусы насекомых, пыльцу растений и др. Выявить были ли переливания крови, в каком году, по какому поводу, были ли побочные реакции на переливание. Эпидемиологический анамнез. Выяснить наличие контакта с инфекционными больными. Пребывание в эпидемиологических очагах. Выезд за пределы города, области, страны.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ РЕБЕНКА В ВОЗРАСТЕ ДО 7-ми лет.
* От какой по счёту беременности родился ребёнок; была ли данная беременность планированной или нет; как протекала беременность в первой и во - второй половине (тошнота, рвота, отёки, повышение артериального давления, изменения в анализах мочи и крови, кровянистые выделения из половых путей); лежала ли во время беременности в стационаре; болела ли острыми инфекционными заболеваниями, контактировала ли с вредными веществами, принимала какие- либо лекарства, соблюдала ли режим и диету, гигиену беременной; * какие по счёту роды; как протекали настоящие роды; * с каким весом и ростом родился ребёнок; сразу после родов закричал или нет; не болел ли в роддоме; на какие сутки выписался; получил в роддоме прививку от туберкулёза, вирусного гепатита В; * чем закончились предыдущие беременности, есть ли в семье ещё дети, каково состояние их здоровья; * на каком вскармливании ребёнок находился в грудном возрасте, чем вскармливается в настоящее время, аппетит; для детей грудного возраста - сроки введения прикормов и пищевых добавок, способы приготовления блюд, переносимость ребёнком новых продуктов; * какие прививки и в каком возрасте сделаны ребёнку; в случае несоответствия прививочному календарю - указать причину; * бытовые условия (гигиена жилища; гигиенический уход за ребёнком; место бодрствования ребёнка; игрушки, одежда); * физическое воспитание и закаливание; режим; * занятия с ребёнком (игры, чтение, рисование, лепка, беседы); * вредные привычки (сосание пальца, соски, укачивание) * гигиенические навыки (пользование горшком; чистка зубов; умывание); * перенесённые ребёнком заболевания, травмы, операции;
* аллергологический анамнез (непереносимость пищи, лекарств, бытовой химии); * сведения о семье (состав, культура, вероисповедание, развлечения, отдых, моральные ценности, финансовое положение, взаимоотношение членов семьи); * наследственность (наличие у кровных родственников врождённых заболеваний и пороков развития, диабет, туберкулёза, анемии, заболевание почек, щитовидной железы, сердца, желудка, ожирения, аллергических заболеваний, судорожных синдромов); * посещает ли ребёнок детское дошкольное учреждение, с какого возраста, как прошёл период адаптации, характер взаимоотношений со сверстниками, воспитателями.
ОСОБЕННОСТИ У ДЕТЕЙ.
Костная система: Общая оценка костного скелета, пропорциональность, особенности телосложения. Форма головы, характеристика большого родничка (размеры, состояние костных краев, выбухание, западание). Грудная клетка: форма, наличие деформаций, рахитические «четки». Позвоночник: болезненность, искривление. Конечности: подвижность, болезненность при движениях, патологические изменения.
Физическое развитие: Масса тела и рост (сопоставить с расчетными показателями). Окружность головы, окружность груди.
Психомоторное развитие (до 1 г.) Безусловно рефлекторная деятельность, условные рефлексы, навыки опрятности, развитие речи, двигательные умения, органы чувств.
ОСОБЕННОСТИ ОФОРМЛЕНИЯ ИНДИВИДУАЛЬНОЙ КАРТЫ СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО (ФОРМА № 003/у) ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА.
Осмотр. Форма грудной клетки (коническая, бочкообразная, цилиндрическая). Деформации грудной клетки, положение лопаток, состояние над- и подключичных ямок, позвоночника. Дыхание. Тип, ритм, глубина и симметричность дыхательных движений. Частота дыхания в 1 минуту. Пальпация грудной клетки с определением болезненных мест и зон гипертензии, отёчности, состояния межрёберных промежутков. Определение голосового дрожания. Перкуссия сравнительная и топографическая (соответствуют норме или отклонены вверх или вниз на 1-2 ребра), подвижность нижнего края легких по средней подмышечной линии. Аускультация: характер дыхания (везикулярное, жесткое, бронхиальное и т.д.) хрипы (сухие, влажные - их количество, калибр, звучность, тембр, локализация). Шум трения плевры. Бронхофония. По отношению ко всем патологическим данным перкуссии и аускультации необходимо указать их точную локализацию (в горизонтальном и вертикальном направлении), пользуясь принятыми топографическими обозначениями.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА.
Осмотр и пальпация сердечной области. Верхушечный толчок (локализация, сила, распространённость). Пульсация в области сердца и сосудов шеи, в эпигастральной области: “кошачье мурлыканье”. Перкуссия. Границы относительной и абсолютной сердечной тупости (правая, верхняя, левая). Поперечник сосудистого пучка. Аускультация проводится последовательно на верхушке, аорте, лёгочной артерии, у основания мечевидного отростка, в зоне Боткина. Тоны: характер, звучность, акцент, раздвоение. Шумы: их отношение к фазам сердечной деятельности, тембр, продолжительность, сила, локализация и иррадиация. Шум трения перикарда, место его выслушивания. Число сердечных сокращений за 1 минуту. Пульс: частота, ритм, напряжение, наполнение, величина, скорость. Дефицит пульса (при аритмии). Артериальное давление: на обеих руках. ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА.
Ротовая полость. Состояние зубов, дёсен, языка, миндалин, глотки. Живот. Осмотр. Конфигурация, величина живота, его участие в акте дыхания, подкожная венозная сеть, видимая перистальтика. Рубцы, состояние пупка. Окружность живота. Определение жидкости в полости живота. Пальпация. а) Поверхностная ориентировочная пальпация. Болезненность, напряжение мышц брюшной стенки, расхождение прямых мышц, грыжи. Исследование подложечной области с определением болевых точек и зон гипералгезии. б) Глубокая методическая скользящая пальпация в следующей последовательности: слепая, восходящая, поперечно-ободочная, нисходящая, сигмовидная кишка, желудок, поджелудочная железа.
Характеристика отделов ободочной кишки: болезненность, подвижность, консистенция; наличие опухолей, инфильтрата, урчание. Характеристика стула. Печень и желчный пузырь. Выбухание, пульсация в правом подреберье. Пальпация печени. Край печени, его форма, поверхность, консистенция, болезненность. Перкуссия печени. Размеры печени по Курлову (по правой среднеключичной, срединой линиям и по левой реберной дуге), Симптом Ортнера, френикус-симптом. Селезёнка. Пальпация селезёнки: болезненность, край, консистенция, поверхность.
МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА. Частота мочеиспускания, дизурические явления. Ощупывание почек (локализация, величина, болезненность). Симптом Пастернацкого. Пальпация и перкуссия в области мочевого пузыря (выстояние его верхней границы над лобком в см.).
НЕРВНАЯ И ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМЫ.
Интеллект, память, сон, речь, мышление. Характер нервно-психической реакции на окружающее. Отношение к людям, работе, житейским трудностям, своему заболеванию, приспособляемость к изменениям окружающей обстановки. Внушаемость, мнительность, нервозность. Травмы и конфликты психоэмоционального характера. Двигательная сфера: походка, поза Ромберга, явления раздражения двигательной сферы, гиперкинезы, параличи и парезы.
Рефлексы: коленный, ахиллова сухожилия и др. Патологические рефлексы. Чувствительная сфера: изменения чувствительности. Дермографизм. Менингиальные симптомы, нистагм, состояние зрачков; реакция на свет (прямая и содружественная). Слух. Щитовидная железа (величина, поверхность, консистенция). Экзофтальм. Характер оволосения. Выраженность вторичных половых признаков и соответствие их полу и возрасту.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ. План составляется в соответствии с диагнозом основного и сопутствующих заболеваний.
ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА.
Обоснование диагноза проводится по следующим этапам. Диагноз поставлен на основании: 1. Жалоб пациента. 2. Анамнеза болезни. 3. Данных объективных методов обследования. 4. Данных дополнительных методов обследования. Перечисляются только жалобы и данные, подтверждающие этот диагноз
ДНЕВНИК.
Дневник отражает результаты ежедневного исследования больного лечащим врачом. Особое внимание обращается на динамику всех проявлений болезни, признаков терапевтического и возможного нежелательного (побочного) действия лекарств. Вначале в дневнике дается оценка состояния больного, жалобы на момент осмотра и за прошедшие сутки, в том числе количество и характер эпизодов болезни (приступов болей, удушья и др.) оценивается сон, аппетит, стул, мочеиспускание, физическая активность. Затем приводятся краткие объективные данные по органам при условии их изменения в динамике. Данные измерений (пульс, частота дыхания, АД, диурез) выносятся в температурный лист, назначения - в лист назначений.
Лист назначений. (на первый день курации). Последовательно записываются режим, № стола, медикаменты (в порядке их важности) с указанием дозы, пути и частоты введения, физиотерапевтические процедуры и ЛФК; консультации специалистов, делаются отметки об отмене или изменении назначений.
Температурный лист обязательно должен содержать динамику температуры тела, пульса (отмечается сплошной линией, при дефиците пульса отмечается пунктиром); артериального давления (вертикальными линиями).
ЭПИКРИЗ.
Эпикриз представляет собой краткое изложение всей истории болезни. Последовательно приводятся: 1) Ф. И. О. больного, время пребывания в стационаре, диагноз заболевания. 2) Основные жалобы при поступлении. 3) Длительность заболевания. 4) Основные патологические изменения по органам и данным дополнительных методов исследования. 5) Применявшиеся методы лечения (перечень) 6) Оценка результатов лечения в стационаре на основании динамики основных проявлений заболевания. Состояние больного при выписке. Например, у больного инфарктом миокарда обязательно указывать уровень достигнутой физической активности. 7) Заключение: выписывается на работу (режим труда, ограничения), в поликлинику, переводится в другой стационар, на долечивание в санаторий, направлен на ВТЭК. Рекомендациив отношении режима, диеты, условий работы и образа жизни, вторичной профилактики, медикаментозного (препараты, дозы, длительность и способ приёма) и других методов лечения. Санаторно-курортное лечение.
ПРОГНОЗ.
Обосновывается данными, полученными при исследовании больного во время курации. Он включает: а) прогноз для здоровья (возможно ли выздоровление или улучшение при хроническом заболевании и при каких условиях); б) прогноз для жизни (угрожает ли заболевание жизни больного); в) прогноз трудоспособности (степень ограничения трудоспособности, инвалидность - временная или постоянная). Показания и цель продолжения стационарного лечения или возможность выписки больного из стационара на амбулаторное лечение.
ГБОУ СПО - техникум «Безенчукское медицинское училище»
УЧЕБНАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО
Наименование практики ПП.01.01.Пропедевтика клинических дисциплин
Паспортные данные больного
Наименование лечебного учреждения ___________________________________________________________ Дата и время поступления Дата и время выписки Отделение палата Переведён в отделение ________________________________________ Проведено койко-дней Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнут ь)
Группа крови Резус принадлежность
Побочное действие лекарств ___________________________________ _____________________________________________________________ (наименование препарата, характер побочного действия)
1. Фамилия, имя, отчество 2. Пол
3. Возраст (полных лет, для детей: до 1 года-месяцев до 1 месяца-дней)
4. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть)
(вписать адрес, указав для иногородних - область, район, насел. пункт,
__________________________________________________________________________________ адрес родственников и № телефона)
5. Место работы, профессия или должность ______________________________________________________________ (для учащихся - место учёбы; для детей название детского учреждения, школы;
___________________________________________________________________________ для инвалидов род и группа инвалидности, и.о.в, да, нет (подчеркнуть)
6. Кем направлен больной
7. Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет, через __________ часов после начала заболевания, получения травмы; госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть)
8. Диагноз заключительный клинический: а) основной б) осложнения основного ________________________________________ в) сопутствующий ______________________________________________
|
|||||||||||
Последнее изменение этой страницы: 2016-08-01; просмотров: 164; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы! infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 3.145.59.187 (0.119 с.) |