Заглавная страница Избранные статьи Случайная статья Познавательные статьи Новые добавления Обратная связь КАТЕГОРИИ: АрхеологияБиология Генетика География Информатика История Логика Маркетинг Математика Менеджмент Механика Педагогика Религия Социология Технологии Физика Философия Финансы Химия Экология ТОП 10 на сайте Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрацииТехника нижней прямой подачи мяча. Франко-прусская война (причины и последствия) Организация работы процедурного кабинета Смысловое и механическое запоминание, их место и роль в усвоении знаний Коммуникативные барьеры и пути их преодоления Обработка изделий медицинского назначения многократного применения Образцы текста публицистического стиля Четыре типа изменения баланса Задачи с ответами для Всероссийской олимпиады по праву Мы поможем в написании ваших работ! ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?
Влияние общества на человека
Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации Практические работы по географии для 6 класса Организация работы процедурного кабинета Изменения в неживой природе осенью Уборка процедурного кабинета Сольфеджио. Все правила по сольфеджио Балочные системы. Определение реакций опор и моментов защемления |
Обоснование клинического диагнозаСтр 1 из 3Следующая ⇒
СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
Методические указания для самостоятельной работы по дисциплине «Детские болезни, эндокринология, общая физиотерапия» для студентов 5 курса, обучающихся по специальности 060103 - Педиатрия
Уфа - 2013
УДК 616.43/.45 ББК 54.15 + 57.3я7 М19
Схема истории болезни: методические указания для самостоятельной работы студентов / Составители: О.А.Малиевский, В.А.Малиевский, М.М.Климентьева.- Уфа, 2013.
Методические указания подготовлены в соответствии с типовой программой дисциплины «Детские болезни, эндокринология, общая физиотерапия» (М., ГОУ ВУНМЦ, 2000 г.) на основании рабочей программы (2012), действующего учебного плана (2000 г.) и в соответствии с требованиями Государственного образовательного стандарта высшего профессионального образования по специальности 060103 – Педиатрия (2000 г.). Издание является инструкцией к усвоению и закреплению умений студентов по ведению истории болезни.
Методические указания предназначены для студентов 5 курса, обучающихся по специальности 060103 – педиатрия.
Башкирский государственный медицинский университет, 2013 Титульный лист ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
КАФЕДРА ГОСПИТАЛЬНОЙ ПЕДИАТРИИ
Зав. кафедрой, профессор Э.Н.Ахмадеева Преподаватель: ______________________ (Ф.И.О. преподавателя)
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Ф.И.О. пациента: ___________________________________ Диагноз: ___________________________________________ Даты курации: ______________________________________
Куратор: студент группы П-50___ _____________________________ (Ф.И.О. студента)
201_/201_ учебный год ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ Фамилия, имя, отчество больного: Дата рождения: Возраст: Дата поступления в клинику: Занятия родителей: Посещает: школу, детский сад, не организован Адрес:
ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО Перечисляются все жалобы на момент поступления, затем на момент курации. Обращается внимание на общее самочувствие больного (слабость, головная боль, головокружение, нарушение аппетита, сна и т.д.). Необходимо активное выявление жалоб с учетом основного заболевания пациента и его возможных осложнений. Напр., если ребенок госпитализируется с подозрением на лейкоз, необходимо выяснить наличие жалоб, обусловленных анемическим синдромом (слабость, вялость, утомляемость), геморрагическим синдромом (носовые, десневые и другие виды кровотечений, появлений кровоизлияний на коже), пролиферативным синдромом (увеличение лимфоузлов), гнойно-септическим синдромом (повышение температуры, озноб), возможным поражением ЦНС в виде нейролейкоза (головные боли, головокружения), костей (боли в костях, легких (кашель, одышка).
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ При сборе анамнеза заболевания используется не только расспрос больного и/или его родителей, но и тщательно анализируется вся имеющаяся медицинская документация, особенно у больных с хроническими заболеваниями (амбулаторная карта, выписки из стационара, анализы, протоколы исследований и т.д.). Выясняются первые симптомы и возможные причины заболевания, результаты объективного и лабораторно-инструментального обследования при первом обращении за медицинской помощью. Напр., у больных с ранее диагностированными острым лейкозом или апластической анемией обязательным является анализ гемограммы и миелограммы, полученных до начала терапии. Изучается проведенное ранее лечение, дозы и длительность приема лекарственных препаратов. У больного с острым лейкозом указывается фаза и наименование протокола (напр., фаза I протокола BFM-AML), у больного гемофилией описывается профилактическое лечение препаратами VIII фактора. Очень важным при сборе анамнеза заболевание является оценка эффективности лечения, динамика клинических проявлений заболевания и лабораторных показателей. Напр., у больного с острым лейкозом указывается достижение ремиссии или развитие рецидива, у больного с гемофилией – изменение частоты геморрагических проявлений, у больного с микросфероцитозом – динамика частоты гемолитических кризов. В заключении анамнеза заболевания указывается причина госпитализации и ее характер (плановая, экстренная). АНАМНЕЗ ЖИЗНИ Анамнез жизни собирается в хронологическом порядке.
Беременность. Какая по счету беременность и ее течение. Результаты лабораторно-инструментального обследования беременной. Перенесенные во время беременности заболевания и проведенное лечение. Особое внимание обратить на наиболее часто встречающуюся патологию (гестозы, железодефицитная анемия). Результаты ультразвукового и биохимического скрининга на врожденные пороки развития. Особое внимание уделить наличию хронической фетоплацентарной недостаточности, маловодию, многоводию. Роды. Какие по счету роды. Срок родов (преждевременные, срочные, запоздалые). Срок гестации. Антропометрические показатели: длина и масса тела, окружности груди и головы. Оценка по шкале Апгар на 1 и 5 минуте. Время первого прикладывания к груди. Состояние пупочной ранки. Убыль массы тела (в граммах и %). На какой день после рождения выписан из роддома (в случае поздней выписки указать причину). Перенесенные заболевания неонатального периода. Дата взятия крови для проведения неонатального скрининга на фенилкетонурию, врожденный гипотиреоз, врожденную дисфункцию коры надпочечников, муковисцедоз, галактоземию, а также проведение аудиологического скрининга. Результаты обследования новорожденного ребенка в роддоме (УЗИ, анализы крови и мочи). Даты вакцинация БЦЖ-М/БЦЖ и против гепатита В. Показатели развития ребенка в течение первого года жизни. Вскармливание: характер вскармливания, сроки отнятия от груди, введение прикормов и коррекции питания, причины перевода на искусственное вскармливание и вид смеси. Показатели физического развития: месячные прибавки длины и массы тела. Показатели моторного развития: в каком возрасте стал удерживать голову, сидеть, ползать, стоять, ходить. Показатели нервно-психического развития: в каком возрасте появилась первая улыбка, начал гулить, говорить слоги, слова. Результаты осмотра узкими специалистами (ортопед, невролог, окулист, ЛОР-врач). Учебный анамнез: вид учебного заведения (школа, лицей, колледж, специализированный интернат), успеваемость, любимые предметы, взаимоотношения с одноклассниками. Жилищно-бытовые условия: тип строения, отопление, водоснабжение, воздух. Питание: режим, регулярность, разнообразие, калорийность и т.д. Обеспеченность ребенка кроватью, игрушками. Перенесенные заболевания, травмы, операции, с описанием тяжести и продолжительности болезни, осложнений, Проводимое лечение и его эффективность. Эпидемиологический анамнез: контакты с инфекционными больными. Проведите анализ соблюдения календаря профилактических прививок.
Укажите все результаты реакции Манту, начиная с возраста 1 год. В случае положительной реакции Манту дайте заключение о наличии поствакцианльной аллергии или тубинфицировании. Семейный анамнез. Возраст родителей. Национальность. Образование и характер работы родителей. Наличие заболеваний у родителей, братьев, сестер (особое внимание обратить на туберкулез, злокачественные новообразования, хронические и наследственные заболевания). Вредные привычки членов семьи. Причины смерти умерших родственников. Аллергологический анамнез. Непереносимость пищевых продуктов, ее проявления (описать какие). Аллергические и другие побочные действия лекарственных препаратов (описать какие). Наличие аллергических заболеваний у родственников (указать какие). Наличие домашних животных. ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ Общее состояние: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое. Самочувствие. Сознание: ясное, нарушенное: сопор, ступор, кома (указать степень). Положение больного в постели: активное, пассивное, вынужденное. Настроение. Сон. Аппетит. Кожные покровы Осмотр кожи. Цвет кожи. Наличие первичных (пятно, папула, бугорок, узел, волдырь, пузырек, пузырь, гнойничок) и вторичных (чешуйка, гиперпигментация, депигментация, корка, язва, эрозия, рубец, лихенификация, атрофия) элементов. Пальпация кожи: толщина, эластичность, влажность и температура. Симптомы жгута (Кончаловского-Румпеля-Лееде), щипка, молоточка. Дермографизм (белый или красный, разлитой или неразлитой). Подкожный жировой слой Толщина подкожной жировой клетчатки (на уровне пупка, у края грудины, под лопатками, на внутренне-задней поверхности бедра и плеча. Отложение жира: нормальное, избыточное или недостаточное; равномерное или неравномерное. Консистенция подкожной клетчатки: эластичная склерема, склередема. Наличие отеков. Тургор мягких тканей: нормальный, снижен.
Мышечная система Мышечный тонус: нормальный, гипотония, гипертония. Степень развития: симметричное, асимметричное. Активные и пассивные движения. Мышечная сила (0 -5 баллов). Костная система Форма головы: округлая, квадратная, ягодицеобразная, седловидная, башенная. Состояние швов и родничков. Наличие перипневмонической борозды Филатова-Гаррисона, рахитических «четок», сердечного горба, западения грудины. Эпигастральный угол. Наличие нарушений осанки или сколиоза. Укорочение конечностей, наличие Х- или О-образной деформации нижних конечностей, плоскостопия, рахитических «браслеток». Провести плантографию (используйте краску для рисования пальцами). Форма суставов, наличие их деформации или сглаженности контуров, болезненности, ограничения подвижности или гипермобильности. Пальпация суставов: температура, толщина, отечность кожи. Симптом плавающего надколенника. Зубы. Органы дыхания Осмотр. Частота дыхания (укажите норму согласно приложения). Дыхание: носовое, ротовое. Тип дыхания: грудной, брюшной, смешанный. Осмотр носовых ходов, зева и миндалин. Форма грудной клетки. Западение или выпячивание над- и подключичных ямок. Одышка: инспираторная, экспираторная, смешанная. Втяжения межреберных промежутков. Экскурсия грудной клетки. Наличие одышки. Пальпация грудной клетки. Резистентность. Болезненность. Голосовое дрожание: ослаблено, усилено (указать область). Перкуссия. Перкуторный звук. Поля Кренига. Экскурсия нижнего края легких. Симптом Филатова. Симптом чаши Философова.
Высота стояния верхушек легких:
Нижняя граница легких.
Аускультация. Дыхание: везикулярное, пуэрильное. Патологическое изменение дыхания: ослабленное, усиленное, жесткое, бронхиальное. Хрипы: сухие, влажные, крепитация. Шум трения плевры. Бронхофония. Симптом д`Эспина. Симптом де ла Кампа. Сердечно-сосудистая система Осмотр. Наличие периферического или центрального цианоза. Отеки. Форма грудной клетки, наличие сердечного горба. Пульсация сонных артерий: слабая, усиленная, «пляска каротид». Набухание и пульсация шейных вен. Пальпация. Верхушечный толчок: локализация, распространенность (локализованный или разлитой), площадь, высота, сила. Наличие сердечного толчка. Симптом «кошачьего мурлыканья»: систолическое и/или диастолическое дрожание. Эпигастральная пульсация.
Пальпация пульса на лучевой, височной, сонной, подколенной, задней большеберцовой, бедренной артериях, артерии тыла стопы. Характеристики пульса на лучевых артериях: частота пульса, ритмичность (ритмичный, неритмичный), напряжение (среднего напряжения, твердый, мягкий), наполнение (полный, пустой), величина (средний, большой, малый, нитевидный), равномерность (равномерный, альтернирующий), форма (ускоренный, замедленный), синхронность на обеих руках. Перкуссия. Границы относительной и абсолютной сердечной тупости. Поперечник сердца.
* - укажите норму для ребенка данного возраста (см. учебник «Пропедевтика детских болезней»). Аускультация. Частота сердечных сокращение (укажите норму согласно приложения 4). Тоны сердца: звучность (ясные, приглушенные, глухие), ритмичность (ритмичные, неритмичные, указать характер аритмии, ее связи с дыханием). Шумы: отношение к фазе сердечной деятельности (систолический, диастолический), продолжительность, локализация, интенсивность (6 степеней интенсивности), проводимость за пределы сердечной области. Шум трения перикарда: характер (нежный, грубый), локализация. Аускультация аорты, сонных, подключичных, бедренных, почечных артерий. Динамика шума при перемене положения тела. Артериальное давление на верхних и нижних конечностях с обеих сторон. Оценка систолического АД с учетом возраста, пола и роста ребенка (приложение 5): нормальное АД, высокое нормальное АД, артериальная гипертензия (укажите ее степень), артериальная гипотензия. Оценка диастолического АД (те же критерии). Органы пищеварения Осмотр. Окраска слизистой полости рта, наличие высыпаний, налетов, трещин, язв. Участие брюшной стенки в акте дыхания: равномерное, ограничено (указать на каком участке). Увеличение живота в объеме или его асимметрия. Подкожная венозная сеть передней брюшной стенки: не выражена, выражена. Отечность передней брюшной стенки. Пальпация. Поверхностная пальпация живота: напряжение мышц брюшного пресса, болезненность, гиперестезия кожи (зоны Захарьина-Геда), наличие грыж. Перитонеальные симптомы. Глубокая пальпация: сигмовидная кишка, слепая кишка, восходящий отдел толстой кишки, конечная часть подвздошной кишки, червеобразный отросток, поперечная ободочная кишка, нисходящий отдел толстой кишки. Пальпация желудка. Пальпация поджелудочной железы по Гроту, болезненность в зоне Шоффара, точках Дежардена и Мейо-Робсона. Пальпация печени: выступание из-под края реберной дуги, консистенция края печени, болезненность. Размеры печени по Курлову. Симптомы желчного пузыря: Мерфи, Ортнера, Кера, Мюсси, Боаса. Аускультация живота. Перистальтика кишечника. Определение размеров желудка методом «плеска». Стул: цвет, запах, консистенция, патологические примеси, количество и число испражнений. Мочевыделительная система Осмотр. Наличие отеков. Пальпация. Бимануальная пальпация почек лежа и стоя. Пальпация мочевого пузыря. Мочеточниковые точки. Перкуссия. Определение высоты стояния дна мочевого пузыря. Органы кроветворения Наличие геморрагических высыпаний (петехии, пурпура, экхимозы, гематомы, пятнисто-папулезная сыпь). Укажите излюбленную локализацию, симметричность, спонтанность возникновения, размеры. Пальпация лимфатических узлов (затылочные, в области сосцевидного отростка, подчелюстные, подбородочные, передне- и заднешейные, над- и подключичные, подмышечные, торакальные, локтевые, паховые, бедренные, подколенные): размеры (в мм), количество, подвижность, болезненность, спаянность с кожей и подкожной клетчаткой. Пальпация нижнего края селезенки на спине и на правом боку. Перкуторное определение размеров селезенки. Эндокринная система Пальпация и осмотр щитовидной железы (0 степень – не видна при осмотре и не пальпируется, I степень – не заметна при осмотре, пальпируются обе доли щитовидной железы, их поверхность больше дистальной фаланги ребенка, II степень – щитовидная железа пальпируется и заметна при осмотре). Наружные гениталии: по мужскому/женскому типу. Оценка полового развития по Таннеру: 0 – V стадия (см. приложение 3). Половая формула. Пальпация гонад у мальчиков: наличие в мошонке, размеры. Нервная система Симптомы спазмофилии: симптом Хвостека, Труссо. Менингеальные симптомы: ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, верхний, средний и нижний симптомы Брудзинского. Устойчивость в позе Ромберга. Пальце-носовая и колено-пяточная пробы. Определение болевой, тактильной и температурной чувствительности. Дермографизм. Сухожильные рефлексы. Прим.: более подробно обследование нервной системы изучается на дисциплине «нервные болезни» и на цикле «неонатология» дисциплины «детские болезни». ОЦЕНКА ФИЗИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ Оценка физического развития должна быть проведена центильным методом. Центильный метод 1. Уровень физического развития определяется по показателю роста: < 3 центиля 1 коридор: очень низкое (низкорослость) 3-10 центили 2 коридор: низкое 10-25 центили 3 коридор: ниже среднего 25-50 центили 4 коридор: среднее 50-75 центили 5 коридор: среднее 75-90 центили 6 коридор: выше среднего 90-95 центили 7 коридор: высокое >95 центиля 8 коридор: очень высокое (высокорослость) Обратите внимание, что патологическими, т.е. свидетельствующими о задержке роста или высокорослости, являются только крайние значения (1 и 8 центильный коридоры). Именно эти дети должны включаться в группу «диагностики» и нуждаются в дополнительном обследовании. 2. Соматотип определяется по сумме центильных коридоров показателей роста, массы тела и окружности грудной клетки. 3-10 баллов: микросоматотип 11-14 баллов: мезомикросоматотип 15-17 баллов: мезомакросоматотип > 18 баллов: макросоматотип 3. Гармоничность физического развития определяется по разности центильных коридоров между показателя роста и массы тела. При разнице 0 или 1 физическое развитие гармоничное, при разнице 2 – дисгармоничное, при разнице 3 и более – резко дисгармоничное. Имейте в виде, что хотя данный показатель и оценивает соотношение между ростом и массой тела, он не используется для диагностики ожирения и дефицита массы тела. 4. Индекс массы тела (индекс Кетле): рассчитывается по формуле: ИМТ = масса тела, кг / рост2, м. Оцените ИМТ по центильным таблицам (см. приложение 2). < 5 перцентиля: недостаточный вес В настоящее время ИМТ является единственным общепринятым в мире показателем для оценки массы тела. Фактически показатель массы тела не имеет самостоятельного значения и нужен только для расчета ИМТ.
Заключение: Образец: физического развитие выше среднего, дисгармоничное за счет избытка массы тела, макросоматотип, ожирение. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ Предварительный диагноз устанавливается с учетом клинико-анамнестических данных и результатов лабораторно-инструментального обследования, проведенного на догоспитальном этапе. Он включает в себя: - обоснование предварительного диагноза, - перечень заболеваний, с которыми необходимо провести дифференциальную диагностику, - план обследования. РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ Гемограмма
* - укажите норму для ребенка данного возраста (см. учебник «Пропедевтика детских болезней»). Заключение: (Напр.: гиперрегенераторная гипохромная анемия средней тяжести, лейкоцитоз, нейтрофилез и т.д.). Коагулограмма
Заключение: (Напр.: гипокоагуляция по внутреннему механизму свертывания, угнетение фибринолиза и т.д.). Биохимический анализ крови
Заключение: ________________________________________________________ (Напр., гипопротеинемия, гипокалиемия, гипернатриемия и т.д.) Общий анализ мочи
Заключение: ________________________________________________________ (Напр., глюкозурия, лейкоцитурия, протеинурия и т.д.) Электрокардиограмма. Интервал RR (мин., макс., средний). ЧСС (мин., макс., сред.). Ритм. ЭОС.
* - нормальные показатели ЭКГ зависят от возраста ребенка, а нормальные значения интервала QT - от интервала RR (приложение 6). Рентгенологические методы исследования:... Ультразвуковые методы исследования:... Другие методы исследования:... ПРОГНОЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ В данном разделе укажите литературные данные по течению и прогнозу при данном заболевания, а затем определите прогноз для данного пациента с учетом его возраста, заболевания, его варианта и имеющихся осложнений. ЛЕЧЕНИЕ Диетический стол, его характеристика (приложение 7). Режим (общий, щадящий, постельный). Освещаются основные принципы лечения данного заболевания, механизм действия, возрастные дозировки длительность применения препаратов. На препараты, назначенные пациенту, выписываются рецепты по международному и торговому наименованиям. Помимо препаратов, назначенных лечащим врачом, студент может предложить другие лекарственные средства, обосновав при этом их целесообразность. ДНЕВНИКИ Дневник наблюдения за больным заполняется каждый день занятий. В понедельник оформляется заключение по общему обходу в отделении. В дневниках отмечаются вечерняя и утренняя t0 тела, ЧСС, ЧД, АД. В тексте указываются жалобы пациента при осмотре, основные объективные показатели, при этом особое внимание обращается на их динамику. В конце дневника дается интерпретация результатов лабораторно-инструментального обследования, проведенного в предыдущий день, обосновываются новые назначения.
ЭТАПНЫЙ ЭПИКРИЗ Этапный эпикриз оформляется каждые 10 дней стационарного лечения, а также в некоторых других ситуациях (задержка в стационаре, ухудшением состояния ребенка, существенное изменение тактики лечения). Студенты оформляют этапный эпикриз с даты поступления пациента до даты последнего дня курации. Этапный эпикриз состоит из следующих частей: - краткое сжатое информативное описание жалоб, патологических объективных и лабораторных показателей, имевшихся у пациента при поступлении (не нужно повторять анамнез жизни и заболевания, перечислять все результаты проведенных обследований), - проведенное лечение (указать дозы для основных этиотропных и патогенетически значимых препаратов), - динамика жалоб, патологических объективных и лабораторных показателей, имевшихся у пациента при поступлении, на фоне лечения, - план дальнейшего ведения пациента.
Образец Больной А., 2 года, поступил в гематологическое отделение с жалобами на сильные боли, припухлость и ограничение движений в правом коленном суставе, появившиеся через несколько часов после падения. При поступлении состояние средней тяжести, кожные покровы чистые, бледные, положение вынужденное, с согнутой в коленном суставе правой ногой, объем движений в правом коленном суставе резко ограничен, сустав горячий на ощупь, контуры сглажены, левый голеностопный сустав деформирован, объем движений ограничен, движения безболезненные. В анализах крови анемия легкой степени (эритроциты 3,5х1012/л, Hb 95 г/л, удлинение времени свертывания и рекальцификации, снижение уровня VIII фактора. По результатам клинико-лабораторного обследования диагностирована гемофилия А, средней тяжести, острый гемартроз правого коленного сустава, осл.: постгеморрагическая анемия легкой степени, контрактура левого голеностопного сустава. Проведено лечение: антигемофильный глобулин («Гемофил») по 250 ЕД внутривенно 2 раза в день, одновременно пункция правого коленного сустава с аспирацией крови и внутрисуставным введение 50 мг гидрокортизона, «Ферроплекс» по 1 драже 3 раза в день, съемная лангета, физиотерапия на левый голеностопный сустав (УВЧ, электрофорез с лидазой, ЛФК, массаж). На фоне лечения состояние улучшилось. Жалоб нет. Правый коленный сустав нормальной конфигурации, движения в нем в полном объеме, безболезненные. Увеличился объем движений в левом голеностопном суставе. В анализ крови уровень гемоглобина повысился с 95 до 122 г/л, количество эритроцитов с 3,5 до 4,8х1012/л. Планируется профилактическое введение концентратов VIII фактора из расчета 20-30 ЕД/кг через день, продолжить прием препаратов железа 2 недели для восполнения запасов желез.
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ И РЕАБИЛИТАЦИИ Рекомендации по профилактике обострений заболевания и реабилитации разрабатываются для данного пациента с учетом его возраста и включают: - рекомендации по питанию (режим питания, состав пищи), - рекомендации по физической активности, - план профилактических прививок (см. приложение 4),
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Последнее изменение этой страницы: 2016-06-29; просмотров: 325; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы! infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 3.145.215.83 (0.099 с.) |