Основные принципы лечения больных cифилисом

 

Министерством здравоохранения Республики Беларусь 9.04.2002 года утверждена новая инструкция по лечению и профилактике сифилиса в нашей республике.

Согласно инструкции специфическое лечение назначается больному сифилисом после установления диагноза. Диагноз устанавливается на основании жалоб больного, клинических проявлений, эпидемиологических данных, обнаружения возбудителя заболевания (при соответствующих клинических проявлениях) и результатов серологического исследования (КСР, МРП или её аналогов – VDRL, RPR; РПГА при подтверждении РИФ-авс, ИФА, в ряде случаев – РИБТ).

Превентивное лечение проводят с целью предупреждения сифилиса лицам, находившимся в половом или тесном бытовом контакте с больными заразными формами сифилиса.

Профилактическое лечение проводят находящимся на учете беременным, болеющим или болевшим сифилисом, и детям, рожденным такими матерями.

Пробное лечение можно назначить при подозрении на специфическое поражение внутренних органов, нервной системы, органов чувств, опорно-двигательного аппарата, когда лабораторные данные и клиническая картина не позволяют исключить сифилитическую инфекцию.

Больным гонореей с невыясненным источником заражения рекомендуется ежемесячное серологическое обследование на сифилис в течение 2 месяцев с исследованием КСР, ИФА, РИФ-авс.

Больные сифилисом проходят амбулаторно или стационарно тщательное клинико-лабораторное обследование.

Исследование спинномозговой жидкости с диагностической целью проводится пациентам с клиническими симптомами поражения нервной системы дерматовенерологом или невропатологом. Оно показано также при вторичном сифилисе с проявлениями в виде алопеции и лейкодермы, при скрытых и поздних формах сифилиса, при неудачах в лечении (клиническом или серологическом рецидиве), при формировании истинной серорезистентности. Ликворологическое обследование рекомендуется также детям, рожденным от матерей, не получавших лечения по поводу сифилиса. Все эти пациенты консультируются невропатологом, отоларинголом и офтальмологом.

При обследовании больных сифилисом и лечении необходимо выполнение общих анализов крови и мочи, исследование КСР до и после лечения, при необходимости можно проводить их каждые 10-14 дней. При проведении превентивного лечения серологические исследования проводить каждые 5 дней до окончания курса антибиотикотерапии (но не менее 2 раз). Если в КСР получен однократно слабоположительный (положительный) результат, то лечение пациента будет продолжено по схеме лечения первичного или раннего скрытого сифилиса.

При резко-положительных результатах исследования КСР и РИФ-авс, при положительных (4+) результатах исследования КСР и РИФ-авс, при положительных (3+) результатах КСР должно проводиться определение титров антител.

До начала лечения необходимо выяснить вопрос о переносимости препаратов пенициллина и зафиксировать это в медицинской документации. При непереносимости пенициллина следует подобрать альтернативный (резервный) метод лечения.

1.1. Этиотропные средства для лечения больных сифилисом, показания и противопоказания к их применению.

Основным этиотропным средством для лечения больных сифилисом является пенициллин и его препараты.

Для стационарного лечения больных сифилисом препаратом выбора является натриевая соль бензинпенициллина, которая обеспечивает высокую начальную концентрацию антибиотика в крови и тканях, но довольно быстро выводится из организма. Поэтому при введении натриевой соли пенициллина в дозе 500 тыс. ЕД. оптимальным является интервал между внутримышечными инъекциями 4 часа (6 раз в сутки), а в дозе 1млн. ЕД –6 часов (4 раза в сутки).

Препараты пенициллина «средней» дюрантности – российская новокаиновая соль пенициллина и зарубежный прокаин-пенициллин – могут рекомендоваться как для стационарного, так и для амбулаторного лечения больных сифилисом, поскольку инъекции этих лекарственных средств проводятся 1-2 раза в сутки. После их внутримышечного введения в дозе 0,6-1,2 млн. ЕД обеспечивается поддержание терапевтической концентрации пенициллина в организме на протяжении 12-24 часов.

Для амбулаторного лечения больных сифилисом рекомендуются:

· препараты бензатин бензилпенициллина – экстенциллин, ретарпен и российский бициллин-1. Их однократное внутримышечное введение в дозе 2,4 млн. ЕД обеспечивает поддержание в сыворотке крови больного трепонемоцидной концентрации пенициллина до 2-3 недель. Инъекции экстенциллина и ретарпена проводятся 1 раз в неделю, российского бициллина-1 – 1 раз в 5 дней

· бициллин-3 (дибензилэтилендиаминовая, новокаиновая и натриевая соли пенициллина в соотношении 1:1:1) – внутримышечно в дозе 2,4 млн. ЕД 2 раза в неделю

· бициллин-5 (дибензилэтилендиаминовая и новокаиновая соли пенициллина в соотношении 4:1) – внутримышечно в дозе 1,5 млн. ЕД 2 раза в неделю.

Расчет препаратов пенициллина для лечения детей (превентивного, специфического и профилактического) проводится в зависимости от возраста и массы тела ребенка.

При выборе препарата для этиотропного лечения сифилиса следует руководствоваться правилом, что препараты бензилпенициллина являются основными в лечении всех форм сифилиса. Показанием к применению препаратов бензилпенициллина для лечения сифилиса является установление диагноза сифилиса в любой стадии.

За 30-60 минут до первой инъекции препаратов пенициллина назначается 10-15 мг преднизолона или 0,1-0,15 мг бетаметазона внутрь.

Противопоказанием к применению препаратов пенициллина для лечения больных сифилисом является их индивидуальная непереносимость.

При наличии противопоказаний к пенициллину назначаются альтернативные лекарственные средства (указанные препараты будут представлены в соответствующем разделе инструкции).

На случай возникновения шоковой аллергической реакции на пенициллин в процедурном кабинете необходимо иметь противошоковую аптечку.

2. Превентивное лечение

Превентивному лечению подлежат лица, имевшие половой или тесный бытовой контакт с больными заразными формами сифилиса, если с момента контакта прошло не более 2 месяцев.

Превентивное лечение проводится амбулаторно по одной из методик:

· экстенциллин или ретарпен в дозе 2,4 млн. ЕД внутримышечно однократно;

· бициллин-1 российского производства в дозе 2,4 млн. ЕД – 2 внутримышечные инъекции с интервалом в 5 дней;

· бициллин-3 в дозе 2,4 млн. ЕД или бициллин-5 в дозе 1,5 млн. ЕД –2 раза в неделю, всего 4 инъекции;

· новокаиновая соль пенициллина в дозе 600 тыс. ЕД – 2 раза в сутки в течение 10 дней или прокаин-пенициллин в дозе 1,2 млн. ЕД – 1 раз в сутки в течение 10 дней.

Лицам, у которых с момента контакта с больным сифилисом прошло от 2 до 4 месяцев, проводится двукратное клинико-серологическое обследование с интервалом в 2 месяца. Если с момента контакта прошло более 4 месяцев, то проводится однократное клинико-серологическое обследование.

Превентивное лечение реципиента, которому перелита кровь больного сифилисом, проводится по одной из методик, рекомендуемых для лечения первичного сифилиса, если с момента транфузии прошло не более 3 месяцев. Если прошло от 3 до 6 месяцев, то реципиент подлежит клинико-серологическому контролю дважды с интервалом в 2 месяца. Если после переливания крови прошло более 6 месяцев, то проводится однократное клинико-серологическое обследование.
3. Лечение больных первичным сифилисом

Для амбулаторного лечения рекомендуются:

Методика № 1

Бициллин-1российского производства, доза 2,4 млн. ЕД, вводится внутримышечно 1 раз в 5 дней, число инъекций – 3. Экстенциллин или ретарпен вводятся внутримышечно в дозе 2,4 млн ЕД с интервалом 7 дней, число инъекций –2 (при использовании ретарпена первую инъекцию препарата желательно проводить в дозе 4,8 млн ЕД).

Методика№ 2

Лечение проводится бициллином-3 в дозе 2,4 млн ЕД или бициллином-5 в дозе 1,5 млн ЕД, внутримышечные инъекции 2 раза в неделю, число инъекций 6.

Методика № 3

Новокаиновая соль пенициллина по 600 000 Ед внутримышечно два раза в сутки с интервалом 12 часов или прокаин-пенициллин в дозе 1,2 млн ЕД в виде одной ежедневной внутримышечной инъекции, продолжительность лечения – 10 дней.

Для стационарного лечения рекомендуется:

Методика № 4

Бензилпенициллин, натриевая соль, разовая доза 1 млн. ЕД, вводится внутримышечно 4 раза в сутки с интервалом 6 часов в течение 10 дней.

4. Лечение больных вторичным и ранним скрытым сифилисом.

Для амбулаторного лечения могут использоваться:

Методика № 1(применяется у больных с давностью инфекции не более 6 месяцев).

Лечение проводится экстенциллином или ретарпеном по 2,4 млн ЕД внутримышечно один раз в неделю (при использовании ретарпена первую инъекцию желательно проводить в дозе 4,8 млн ЕД), всего на курс 3 инъекции, либо российским бициллином-1, доза 2,4 млн ЕД, вводится внутримышечно 1 раз в 5 дней, на курс 5 инъекций.

Методика № 2(применяется у больных с давностью инфекции не более 6 месяцев).

Лечение проводится бициллином-3 в дозе 2,4 млн ЕД или бициллином-5 в дозе 1,5 млн ЕД внутримышечно, 2 раза в неделю. Число инъекций бициллина у больных с давносью инфекции до 4 месяцев –10, от 4 до 6 месяцев – 12.

 

 

Методика № 3

Новокаиновая соль пенициллина вводится внутримышечно в дозе 600 000 ЕД 2 раза в день, или прокаин –пенициллин внутримышечно, ежедневно, в разовой дозе 1,2 млн ЕД в течение 20 дней больным с давностью инфекции до 4 месяцев и 28 дней- при давности инфекции от 4 до 24 месяцев.

Для стационарного лечения рекомендуется:

Методика № 4

Бензилпенициллин, натриевая соль, разовая доза 1 млн ЕД, вводится внутримышечно 4 раза в сутки с интервалом 6 часов в течение 20 дней при давности инфекции до 4 месяцев и в течение 28 дней – при давности инфекции свыше 4 месяцев.

Для стационарного-амбулаторного лечения используются:

Методика № 5

Лечение начинают в стационаре бензилпенициллином (натриевая соль) по 1 млн ЕД 4 раза в сутки внутримышечно в течение 7-10 дней с последующим переходом на амбулаторное лечение ретарпеном или экстенциллином в дозе 2,4 млн ЕД, число инъекций – 2 с недельным интервалом между введениями. На амбулаторном этапе лечения можно использовать российский бициллин-1 в дозе 2,4 млн ЕД, вводимой внутримышечно 1 раз в 5 дней, всего 4 инъекции, или бициллин-3 в дозе 2,4 млн ЕД, или бициллин-5 в дозе 1,5 млн ЕД, которые назначают внутримышечно 2 раза в неделю, на курс лечения 8 инъекций.

У больных вторичным и ранним скрытым сифилисом с давностью инфекции более 6 месяцев показано одновременное назначение неспецифической терапии (иммуномодуляторов), включая физиотерапев-тические процедуры.

5. Принципы лечения больных сифилисом с сопутствующими другими инфекциями, передаваемыми половым путем

При выявлении сифилиса у больного туберкулезом (легочная или внелегочная форма) лечение сифилиса проводится водорастворимым пенициллином с учетом клинической формы сифилиса по приведенным выше методикам одновременно с лечением туберкулеза в условиях фтизиатрического стационара.

Больные сифилисом должны обследоваться на ВИЧ и, по показаниям, на другие ИППП.

При выявлении у больного сифилисом гонореи, трихомониаза или других урогенитальных инфекций их лечение проводят параллельно с лечением сифилиса.

При выявлении у больного ВИЧ - антител он направляется для дальнейшего обследования, лечения и постоянного наблюдения в региональный центр по профилактике и борьбе со СПИДом с соответствующими рекомендациями по лечению сифилиса. Лечение сифилиса у ВИЧ-инфицированных больных проводится с учетом стадии сифилитической инфекции по методикам, идентичным таковым у ВИЧ-неинфецированных больных. Терапия сифилиса у больных манифестным СПИДом проводится по методике № 1 лечения больных ранним нейросифилисом.

6. Лечение больных ранним висцеральным и нейросифилисом

Лечение больных ранними формами сифилиса с висцеральными поражениями следует проводить по методике № 3 или № 4 раздела 4 на фоне неспецифической и симптоматической терапии в течение 28 дней, причем водорастворимый пенициллин (методика № 4) должен вводиться всем больным 6 раз в сутки с интервалом в 4 часа.

Лечение больных ранним нейросифилисом проводится при совместном профессиональном сотрудничестве дерматовенеролога, невропатолога и офтальмолога в неврологическом или венерологическом стационарах в зависимости от топики поражения и тяжести процесса. Рекомендуется инфузионная терапия пенициллином.

Методика № 1

Бензилпенициллин, натриевая соль, разовая доза 6 млн ЕД, разведенная в 250-4000 мл изотонического раствора натрия хлорида, вводится внутривенно капельно 4 раза в сутки в течение 14 суток. Каждая инфузия занимает 75-80 минут. Раствор антибиотика используется сразу после приготовления.

Методика № 2

Бензилпенициллин, натриевая соль, разовая доза 4 млн ЕД, вводится внутривенно струйно 6 раз в сутки в течение 14 суток. Разовая доза пенициллина разводится в 20 мл физиологического раствора натрия хлорида и вводится в течение 3-5 минут в локтевую вену.

Вопрос о подготовительном и симпоматическом лечении при нейросифилисе решается дерматовенерологом совместно с неврапатологом и офтальмологом. Через 6 месяцев после окончания лечения проводят контрольное исследование ликвора. При отсутствии его санации курс лечения рекомендуется повторить по одной из приведенных выше методик или с использованием цефтриаксона в разовой дозе 1,0 г, которая может вводиться или внутривенно одномоментно в течение 3-4 минут (разовая доза антибиотика разводится в 10 мл физиологического раствора натрия хлорида или воды для инъекций), или внутримышечно (1,0г, препарата растворяют в 3,5 мл 1% го раствора лидокаина), продолжительность курса лечения – 14 суток. В тяжелых случаях (сифилитический менингоэнцефалит, острый генерализованный менингит) рекомендуется внутривенное ежедневное введение цефтриаксона до 4,0 г в сутки в течение 14-21 дня.

7. Лечение больных поздним сифилисом

7.1 Лечение больных третичным и скрытым поздним сифилисом

Лечение больных третичным сифилисом при наличии сопутствую-щих специфических поражений внутренних органов проводится по мето-дикам лечения больных висцеральным сифилисом.

Лечение больных третичным сифилисом при отсутствии у них сопутствующих висцеральных поражений и больных поздним скрытым сифилисом проводится по следующим методикам:

Методика № 1

Бензилпенициллин, натриевая соль, разовая доза 1 млн. ЕД, вводится внутримышечно 6 раз в сутки с интервалом 4 часа в течение 28 дней. После двухнедельного перерыва проводится второй 20-дневный курс лечения этим же препаратом в такой же суточной дозе.

Методика № 2

Новокаиновая соль пенициллина, разовая доза 600 000 ЕД, вводится внутримышечно 2 раза в сутки, или прокаин-пенициллин, разовая доза 1,2 млн ЕД, вводится внутримышечно одномоментно ежедневно, продолжительность курса лечения 28 дней. После двухнедельного перерыва проводится второй 20-дневный курс лечения этим же препаратом. Антибиотикотерапия дополняется неспецифической симптоматической и иммунотерапией с учетом результатов иммунограммы, биохимических исследований крови и рекомендаций терапевта.

8. Лечение больных сифилисом при непереносимости препаратов пенициллина (альтернативные методы лечения)

Для этиотропного лечения больных сифилисом, профилактического и превентивного лечения при непереносимости антибиотиков пенициллинового ряда могут использоваться антибиотики широкого спектра действия: тетрациклин, доксициклин, эритромицин, кларитромицин, оксациллин, ампициллин, цефтриаксон, при свежих формах сифилис ещё и азитромицин, и то только при непереносимости всех остальных резервных антибиотиков.

Для превентивного лечения тетрациклин и эритромицин назначаются в суточной дозе 2,0г (по 0,5 г 4 раза в сутки), доксициклин – по 0,1 г 2 раза в день в течение 10 дней. Продолжительность лечения этими препаратами больных первичным сифилисом – 20 дней, вторичным и ранним скрытым сифилисом – 30 дней.

При использовании доксициклина или тетрациклина в летнее время необходимо рекомендовать больным избегать длительного пребывания под прямыми солнечными лучами ввиду возможного проявления побочного фотосенсибилизирующего действия. Эти антибиотики не следует применять для лечения детей до 8 лет и беременных. Для этой категории больных может использоваться эритромицин по 0,5 г 4 раза в день, но нельзя забывать, что эритромицин не проникает через плаценту и новорожденный нуждается в лечении (или профилактическом или этиотропном по диагнозу врожденного сифилиса), которое желательно провести пенициллином.

Кларитромицин (клацид, фромилид) – антибиотик из группы макролидов, в отличие от эритромицина он хорошо проникает через плацентарный барьер, поэтому он рекомендуется прежде всего для лечения сифилиса у беременных. Препарат вначале вводится внутривенно, затем перорально. Внутривенно назначают по 0,5 г кларитромицина, растворенного в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида, 2 раза в сутки с интервалом 12 часов. Превентивное лечение проводится в течение 8 суток (16 инъекций). Больным первичным и вторичным сифилисом с давностью инфекции до 4 месяцев препарат вводят внутривенно 10 суток (20 инъекций), затем больные принимают кларитромицин внутрь по 0,25 г 2 раза в сутки с интервалом 12 часов в течение 10 дней. При сифилисе вторичном с давностью инфекции более 4 месяцев и раннем скрытом препарат вводят вначале внутривенно в течение 14 суток (28 инъекций), затем антибиотик назначается внутрь по 0,25г 2 раза в сутки в течение 14 дней.

Полусинтетические пенициллины – оксациллин или ампициллин – вводят внутримышечно по 1 млн ЕД (доза растворяется в 5 мл дистиллированной воды для инъекций) 4 раза в сутки. Длительность превентивного лечения – 10 дней, длительность лечения больных первичным сифилисом – 20 дней, вторичным и ранним скрытым сифилисом – 30 дней.

Цефтриаксон – цефалоспорин III поколения - обладает достаточно высокой трепонемоцидной активностью и отличается хорошей проницаемостью в ткани, органы и, главное, в спинномозговую жидкость и ткань мозга. Для превентивного лечения рекомендуется внутримышечное введение цефтриаксона в дозе 0,5 ежедневно однократно в течение 7 дней, при первичном сифилисе в той же дозе – 10 дней. При вторичном и скрытом раннем, скрытом позднем сифилисе цефтриаксон вводится внутримышечно в дозе 1,0-2,0 г ежедневно в течение не менее 14-20 дней.

Азитромицин (сумамед) может использоваться при непереносимости пенициллина и других антибиотиков для лечения первичного и вторичного сифилиса с давностью инфекции до 4 месяцев. Он назначается по 0,5г в день в течение суток 10-14 суток. У больных вторичным сифилисом с давностью инфекции более 6 месяцев и ранним скрытым сифилисом лечение азитромицином нередко оказывается неэффективным.

9. Неспецифическая терапия больных сифилисом

Абсолютному большинству больных свежими и ранними формами сифилиса с давностью инфекции менее 4-6 месяцев проводится только этиотропное лечение без одновременного использования средств неспецифической иммунотерапии.

У больных сифилисом с давностью инфекции свыше 6 месяцев (хотя, к сожалению, далеко не всегда удается достоверно установить сроки заражения больного), при поздних формах скрытого, висцерального и нейросифилиса, как и при других хронических инфекциях, выявляется ряд отклонений в иммунном статусе больных: снижение активности реакций фагоцитоза, существенное угнетение клеточного иммунитета, изменения в системе комплемента с угнетением классического и выраженным повышением альтернативного пути его активации и др.

В клинике внутренних, инфекционных, гинекологических и урологических болезней при выявлении подобных патогенетических сдвигов пациентам наряду с этиотропной антибактериальной терапией широко практикуется неспецифическая, иммунокорригирующая и общеукрепляющая терапия. Учитывая выявляемые изменения иммунного статуса у жителей Республики Беларусь, больных сифилисом; продолжающийся патоморфоз возбудителя, а также современные особенности течения сифилитической инфекции с тенденцией роста скрытых и поздних форм сифилиса, больным ранними формами сифилиса с давностью инфекции более 6 месяцев, а также больным поздним скрытым, висцеральным, серорезистентным и нейросифилисом, при клинических и серологических рецидивах наряду с этиотропной антибактериальной терапией можно использовать неспецифические и иммунокоррегирующие средства, физиотерапевтические процедуры, оказывающие общеукрепляющее действие и помогающие организму побороть инфекцию.

В качестве иммуномодуляторов используются препараты, обладающие преимущественно иммуностимулирующей активностью. При назначении этих препаратов рекомендуется динамическое наблюдение за иммунным статусом пациента. Особенности функционирования иммунной системы таковы, что в настоящее время не существует иммуномодулятора с абсолютно селективным конечным действием на иммунитет. Поэтому любой иммуномодулятор, влияющий преимущественно на фагоцитоз, гуморальный или клеточный иммунитет, будет в той или иной степени оказывать действие и на все другие компоненты иммунной системы.

Для активации противоинфекционного иммунитета целесообразнее применять иммуномодуляторы, воздействующие на клетки моноцитарнофагоцитарной системы (стимуляторы фагоцитоза). Положительный эффект наблюдается и при использовании иммуномодуляторов с преимущественным действием на Т-клетки и уже через них опосредованно на клетки моноцитарно-макрофагальной системы.

Стимуляторы моноцитарно-макрофагальной системы:

· пирогенал назначается в виде внутримышечных инъекций в начальной дозе 5-10 мкг с постепенным повышением на 10-20 мкг на инъекцию, доводя до 120-150 мкг в зависимости от реакции организма, препарат вводится 1 раз в 2-3 дня, на курс 8-10 инъекций

· продигиозан вводится внутримышечно 2 раза в неделю в дозах от 25 до 50 мкг (0,5-1 мл 0,005% раствора), на курс 5-6 инъекций

· рибомунил в таблетках по 375 мкг, назначается по 3 таблетки утром натощак ежедневно в первые 4 дня каждой недели, курс 3-4 недели

· полиоксидоний выпускается во флаконах по 6 мг. Содержимое флакона растворяют в 2 мл физиологического раствора хлорида натрия и вводят внутримышечно через день, на курс 8-10 инъекций

· ликопид, таблетки по 1 мг и 10 мг, назначают внутрь по 10 мг 2 раза в сутки в течение 10 дней, затем по 20 мг/сутки через день еще 10 дней

· нуклеинат натрия назначают по 0,1 г 3 раза в день в течение 15-20 дней

· пентоксил, таблетки по 0,2г 3 раза в день в течение 2-3 недель

· интерфероны. Чаще других используют интерферон альфа – 2 b (интрон А). Препарат в дозе 3 млн МЕ (порошок растворяют в 1 мл дистиллированной воды для инъекций) вводят подкожно или внутримышечно 3 раза в неделю в течение 2 недель.

Стимуляторы Т- лимфоцитов (СD4+)

· тактивин, 0,01% раствор во флаконах по 1 мл (100 мкг), вводят подкожно один раз в сутки после 16.00, в течение 5 дней (или по дням 1-2-3-5-7)

· тималин, выпускается в виде стерильного лиофилизированного порошка во флаконах по 10 мг. Перед инъекцией порошок растворяют в изотоническом растворе натрия хлорида (1-2 мл) и вводят внутримышечно ежедневно после 16.00 по 5-20мг один раз в сутки в течение 3-10 дней. На курс лечения до 100мг препарата

· тимоген, выпускается в ампулах по 1 мл 0,01% раствора для внутримышечных инъекций. Вводят внутримышечно один раз в сутки после 16.00 по 1 мл (100мкг) в течение 5-10 дней

· диуцифон, таблетки по 100 мг, принимают перорально по 1 таблетке 3 раза в сутки в течение 3 дней, повторные курсы через три дня, всего три курса

· спленин, выпускается в ампулах по 1 мл, вводится внутримышечно 1 раз в сутки в течение 10 дней

· леакадин, таблетки по 100 мг, назначают по 1 таблетке 2 раза в день в течение 10 дней, через 5 дней - второй 10 - дневный курс леакадина

· имунофан выпускается в ампулах по 1 мл 0,005% раствора препарата. Назначается подкожно или внутримышечно в дозе по 1 мл, 1 инъекция в сутки в течение 5 дней, затем еще 5 инъекций через день

· миелопид вводится подкожно через день по 3-6 мг, на курс лечения 5 инъекций. Оказывает стимулирующее действие и на В-лимфоциты.

Кроме иммуномодуляторов (или вместе с ними) может рекомендоваться антиоксидантный комплекс витаминов (по 1 таблетке 3 раза в день в течение 2-4 недель).

10. Специфическое и профилактическое лечение беременных

Современные методики лечения ранних форм сифилиса приводят в абсолютном большинстве случаев при своевременном начале лечения к излечению инфекции у беременной и обеспечивают рождение здорового ребенка, что позволяет изменить отношение к ведению беременности у больной сифилисом. В настоящее время сифилис перестал быть безусловным медицинским показанием для прерывания беременности, особенно если болезнь выявлена в первом триместре беременности. Врач дерматовенеролог обеспечивает своевременную диагностику и адекватное лечение сифилитической инфекции, оказывает необходимую психологическую поддержку беременной, но решение о сохранении или прерывании беременности принимает сама женщина.

В разные сроки беременности применяются различные методики лечения сифилиса. С целью профилактики выраженной реакции обострения Яриша-Герксгеймера, при которой возможны токсические нарушения у плода, за 30-60 минут до первой инъекции антибиотика следует ввести внутримышечно однократно преднизолон в дозе 0,5 мг/кг массы тела или бетаметазон в дозе 0,05 мг/кг массы тела.

А. Специфическое лечение беременных при сроке до 18 недель включительно

Лечение сифилиса у этих пациенток проводится с учетом стадии болезни по методикам, рекомендуемым в соответствующих разделах настоящей инструкции для всех больных.

Б. Специфическое лечение беременных при сроке более 18 недель

Лечение беременных, больных первичным сифилисом.

Методика № 1

Бензилпенициллин, натриевая соль, разовая доза 1 млн ЕД, внутримышечно 4 раза в сутки с интервалом 6 часов, в течение 10 дней.

Методика № 2.

Новакоиновая соль пенициллина, вводится внутримышечно по 600 000 ЕД 2 раза в сутки с интервалом 12 часов или прокаин-пенициллин, доза 1,2.млн. ЕД вводится внутримышечно в одной инъекции ежедневно, продолжительность лечения –10 дней.

Лечение беременных, больных вторичным и скрытым ранним сифилисом.

Методика № 1

Бензилпенициллин, натриевая соль, разовая доза 1 млн ЕД, вводится внутримышечно 4 раза в сутки с интервалом 6 часов, продолжительность лечения 20 дней при давности инфекции до 4 месяцев и 28 дней при давности инфекции более 4 месяцев.

Методика № 2

Новокаиновая соль пенициллина, вводится внутримышечно по 600 000 ЕД 2 раза в сутки с интервалом 12 часов или прокаин-пенициллин, доза 1,2 млн ЕД вводится внутримышечно в одной инъекции ежедневно, продолжительность лечения – 20 дней при давности инфекции до 4 месяцев и 28 дней при давности инфекции более 4 месяцев.

При сроке беременности более 18 недель лечение сифилиса препаратами бензатин бензилпенициллина, бициллинами не рекомендуется.

В. Профилактическое лечение беременных

Профилактическое лечение беременных проводится женщинам, болевшим сифилисом, состоящим на клинико-серологическом контроле, у которых к началу беременности не произошла полная негативация КСР, РИФ_абс и РИТ, имеется положительная ИФА Jg М или ИФА JgM + JgG, а также женщинам, начавшим лечение сифилиса во время беременности. Профилактическое лечение рекомендуется проводить с 20-й недели беременности, но при поздно начатом специфическом лечении – сразу вслед за ним. Беременным, болевшим сифилисом и снятым с учета при отрицательных результатах КСР, профилактическое лечение не проводится, даже при положительных результатах ИФИ IgG. Женщины, получившие превентивное противосифилитическое лечение, профилактическому лечению во время беременности не подлежат.

Профилактическое лечение беременных проводится по одной из следующих методик:

Методика № 1

Бензилпенициллин, натриевая соль, вводится внутримышечно 1 млн ЕД 4 раза в сутки с интервалом 6 часов, в течение 10 дней.

Методика № 2.

Новокаиновая соль пенициллина вводится внутримышечно по 600 000 ЕД 2 раза в сутки с интервалом 12 часов или прокаин-пенициллин по 1 200 000 ЕД внутримышечно в одной инъекции ежедневно в течение 10 дней.

При непереносимости пенициллина беременным в качестве альтернативной терапии показано применение кларитромицина или полусинтетических пенициллинов (оксациллина или ампициллина).

11. Лечение и профилактика сифилиса у детей

Ранний врожденный манифестный сифилис диагностируется на основании положительных серологических реакций (КСР, РИФ_абс, РИТ, ИФА), наличия кожных проявлений, костных измененений (остеохрондриты, периоститы), начальных измененеий слизистой оболочки глаза (хориоретиниты), явлений специфического ринита, увеличения печени и селезенки, патологии ликвора. Из перечисленных признаков могут обнаруживаться не все, но то или иное их сочетание.

Ранний врожденный скрытый сифилис устанавливается на основании данных анамнеза (не леченный сифилис у матери или если специфическое лечение сифилиса не было окончено до родов), положительных результатов КСР, РИФ_абс, РИТ, ИФА с титрами антител на уровне материнских или выше их, отсутствия специфических поражений кожи, костно-суставного аппарата, органов чувств, внутренних органов и нервной системы, позитивности специфических серологических тестов на JgM.

Обязательными обследованиями в возрасте 2-4 недель жизни для детей, матери которых болеют или болели сифилисом и не сняты с учета в КВУ, являются: консультация педиатра, дерматовенеролога, невропатолога, отоларинголога, офтальмолога, рентгенография трубчатых костей конечностей (при обязательной защите половых органов!), серологическое исследование крови (КСР, РИФ_абс, РИТ, ИФА (или РПГА). При наличии клинических неврологических изменений показано проведение спинномозговой пункции (детским невропатологом или нейрохирургом)

Противосифилитическое лечение (специфическое, профилактическое и превентивное) проводится применительно к детям почти исключительно препаратами пенициллина. За 30-60 минут до первой инъекции препаратов пенициллина рекомендуется однократная внутримышечная инъекция преднизолона в дозе 1 мг/кг массы тела или бетаметазона – 0,1 мг/кг.

11.1. Специфическое лечение

Новорожденные (дети до 7 суток), больные ранним врожденным сифилисом (манифестным или скрытым)

 

Методика №1

Бензилпенициллин, натриевая соль, разовая доза 100 000 ЕД/кг, внутримышечно, каждые 12 часов (с 8-го дня жизни каждые 8 часов) в течение 10 дней.

Методика №2

Бензилпенициллин, натриевая соль, разовая доза 60 000 ЕД/кг внутривенно медленно (в 20 мл физиологического раствора хлористого натрия) каждые 12 часов, а с 8-го дня – каждые 8 часов, в течение 20 дней.

Дети в возрасте от 7 суток до 30 суток.

Методика № 1

Бензилпенициллин, натриевая соль, разовая доза 100 000 ЕД/кг, вводится внутримышечно каждые 8 часов:

· ранний врожденный сифилис (манифестный или скрытый) – 20 дней

· приобретенный сифилис – 14 дней.

Методика № 2

Бензилпенициллин, натриевая соль, разовая доза 60 000 ЕД/кг, внутривенно медленно (в 20 мл физиологического раствора хлористого натрия), каждые 8 часов:

· ранний врожденный сифилис (манифестный или скрытый) – 20 дней

· приобретенный сифилис – 14 дней.

Дети в возрасте от 1 месяца до 12 месяцев

Методика № 1

Новокаиновая соль пенициллина, суточная доза 100 00 ЕД/кг(но не более 900 тыс. ЕД в сутки), разделенная на 2 внутримышечные инъекции с интервалом 12 часов, или прокаин-пенициллин, в той же дозе, однократно, внутримышечно:

· ранний врожденный сифилис – 28 дней,

· приобретенный (срок заражения до 6 месяцев) – 14-20 дней,

· приобретенный (срок заражения более 6 месяцев) – 28 дней

Методика №2 (применяется только к доношенным детям)

Бензатин бензилпенициллин, разовая доза 70 000 ЕД/кг (но не более 600 000 ЕД), внутримышечно, доза делится пополам и вводится в обе ягодицы. Рекомендуется только при приобретенном сифилисе при сроках заражения:

· до 6 месяцев – 1 раз в неделю, всего 3 инъекции

· от 6 месяцев до 1 года – 1 раз в неделю, всего 4 инъекции.

Методика №3

Бензилпенициллин, натриевая соль, суточная доза 100 00 ЕД/кг, разделенная на 4 внутримышечные инъекции с интервалом 6 часов:

· ранний врожденный сифилис – 28 дней,

· приобретенный (срок заражения до 6 месяцев) – 14-20 дней,

· приобретенный (срок заражения более 6 месяцев) – 28 дней

Дети в возрасте от 1 года до 14 лет

Методика №1

Бензатин бензилпенициллин (экстенциллин, ретарпен), разовая доза 50 000 ЕД/кг (но не более 2,4 млн ЕД на 1 инъекцию), внутримышечно, доза делится пополам и вводится в обе ягодицы:

· ранний врожденный сифилис – доза вводится 1 раз в неделю, всего 3 инъекции;

· поздний врожденный сифилис – не применяется,

· приобретенный сифилис (срок заражения до 6 месяцев) – доза вводится 1 раз в неделю, всего 3 инъекции;

· приобретенный сифилис (срок заражения от 6 месяцев до 1 года) – доза вводится 1 раз в неделю, всего 4 инъекции;

· приобретенный сифилис (срок заражения более 1 года) - не применяется.

Методика №2

Новокаиновая соль пенициллина, суточная доза 50 000 ЕД/кг (но не более 1,2 млн ЕД), разделенная на 2 внутримышечные инъекции с интервалом 12 часов, или прокаин-пенициллин, в той же суточной дозе, вводится ежедневно внутримышечно однократно;

· ранний врожденный сифилис – один 28-дневный курс;

· поздний врожденный сифилис – два 28-дневных курса с интервалом 2-4 недели;

· приобретенный сифилис, свежие формы (первичный и вторичный с давностью инфекции до 4 месяцев) –10-14 дней;

· приобретенный сифилис (вторичный с давностью инфекции более 4 месяцев и ранний скрытый со сроком заражения до 1 года) – 28 дней;

· приобретенный сифилис со сроком заражения более 1 года – 28 дней, через две недели повторный курс в течение 20 дней.

Методика №3

Бензилпенициллин, натриевая соль, суточная доза 50 000 ЕД/кг, разделенная на 4 внутримышечные инъекции с интервалом 6 часов:

· ранний врожденный сифилис – один 28 дневный курс;

· поздний врожденный сифилис – два курса 28-дней с интервалом 2-4 недели;

· приобретенный сифилис, свежие формы (первичный и вторичный свежий) –10-14 дней;

· приобретенный сифилис (вторичный рецидивный или скрытый ранний со сроком заражения до 1 года) – 20-28 дней.

· приобретенный сифилис со сроком заражения более 1 года – 28 дней, через две недели повторный курс в течение 20 дней.

11.2. Профилактическое лечение детей

Профилактическое лечение новорожденного, рожденного не леченной матерью, больной сифилисом, или при поздно начатом лечении матери (с 30-й недели беременности) при отсутствии клинико-лабораторных данных о наличии врожденного сифилиса проводится по схемам лечения раннего врожденного сифилиса.

Ребенок, рожденный матерью, имеющий серорезистентность, которая получила полноценное специфическое лечение до беременности, дополнительное – по поводу серорезистентности, а также профилактическое лечение во время беременности, профилактическому лечению не подлежит (при отсутствии у него клинических и серологических признаков сифилиса). При отсутствии у матери негативации КСР, РИФ-авс, РИТ к моменту родов новорожденным, не имеющим клинико-лабораторных данных о наличии врожденного сифилиса, проводится профилактическое лече