Твердый шанкр (первичная сифилома, первичная эрозия).

Первое клиническое проявление сифилиса, наблюдаемое во входных воротах инфекции. Знаменует собой начало первичного периода сифилиса. Выделяют 5 основных разновидностей твердого шанкра:

эрозивный, язвенный, индуративный отек, шанкр-амигдалит,шанкр-панариций.

Большинством авторов эрозивный и язвенный твердые шанкры относятся к типичным его формам. Это наиболее часто встречающиеся формы, на долю которых приходится от 90 до 95% всех случаев твердого шанкра. Оставшиеся три: индуративный отек, шанкр-амигдалит и шанкр-панариций расцениваются как атипичные формы.

Основной разновидностью твердого шанкра является эрозивная форма. Язвенная форма встречается примерно в 10% случаев.На высоте своего развития представляет собой эрозию или язву округлой или овальной формы, с ровными краями, полого опускающимися ко дну (блюдцеобразная форма - у эрозивного и чашеобразная - у язвенного твердого шанкра). Название твердый обусловлено наличием в основании шанкра инфильтрата плотно-эластической консистенции. В случае эрозии, он напоминает пластинку ватманской бумаги, ограниченную краями шанкра. В основании язвенного шанкра обычно имеется более мощный инфильтрат узелкового или узловатого характера. Образно его сравнивают с постаментом, на который шанкр воздвигается как памятник.

Цвет шанкра мясо-красный, иногда с желтоватым оттенком.

Из-за постоянного присутствия тканевой жидкости, дно имеет лакированный блеск (при боковом освещении).

Для шанкра не характерны признаки острого воспаления, в частности, яркая гиперемия и болезненность.

Величина шанкра колеблется в широких пределах - от макового зерна (карликовый) до ладони взрослого человека (гигантский шанкр). Обычные его размеры сравнимы с величиной ногтя мизинца или диаметром 10-копеечной монеты.

Чаще шанкр представляет собой одиночное образование.

Основное расположение твердого шанкра – генитальное. Кроме этого, возможна парагенитальная и экстрагенитальная локализации. При одновременном наличии нескольких шанкров с генитальным и экстрагенитальным расположением, такие шанкры называются биполярными.

Эрозивный шанкр проходит бесследно. На месте язвенного шанкра остается рубец без характерных для сифилиса признаков.Рутинным лабораторным тестом, подтверждающим клинический диагноз шанкра, является микроскопическое обнаружение в отделяемом (тканевой жидкости) бледных трепонем.

Диагноз первичного сифилиса также верифицируется положительными результатами серологических реакций.

Атипичные формы твердого шанкра.

Индуративный отек. Своеобразная форма твердого шанкра, располагающаяся в местах с хорошо развитой подкожно-жировой клетчаткой – область препуциального мешка и мошонки у мужчин, область клитора, больших и малых половых губ у женщин. Характеризуется безболезненным увеличением пораженного органа в размерах в 2-3-4 раза. Воспалительные явления отсутствуют, ямка при надавливании пальцем не остается. Индуративный отек может возникнуть одновременно с типичной разновидностью твердого шанкра или быть самостоятельной его формой.

Шанкр-амигдалит. Одностороннее уплотнение и увеличение миндалины, не сопровождающееся островоспалительными явлениями.

Шанкр-панариций. Язва с глубоким дном, неровными подрытыми краями и гнойно-некротическим отделяемым, локализующаяся на концевой фаланге, чаще указательного или большого пальца кисти. Палец булавовидно вздут, имеет багрово-синюшную окраску. Характерны резкие стреляющие боли, типичные для глубокого панариция. Заживает рубцом

Осложнения твердого шанкра.

Все возможные осложнения условно можно разделить на 3 группы: легкие, средней степени тяжести и тяжелые.

Осложнения легкой степени: баланит, баланопостит, вульвит. Характеризуются присоединением вторичной банальной инфекции с развитием острых воспалительных явлений. Возникает яркая гиперемия как самого шанкра, так и окружающих тканей, появляются эрозии, серозно-гнойное отделяемое, болезненность.

Осложнения средней степени тяжести: фимоз и парафимоз. Являются следствием баланита или баланопостита. Проявляются отеком и сужением крайней плоти с невозможностью открытия головки (фимоз) или ее сдавлением (парафимоз).

Тяжелые осложнения: гангренизация и фагеденизация. Чаще возникают у ослабленных лиц, злоупотребляющих алкоголем, не соблюдающих правила личной гигиены. Основным этиологическим фактором данных осложнений является симбиоз Плаута-Венсана, вызывающий некроз тканей. При гангренизации некротические процессы ограничены демаркационным валом и за пределы шанкра не распространяются. Фагеденизация характеризуется распространением некроза далеко за пределы шанкра, образованием глубоких обширных язв и обезображивающих рубцов

Дифференциальная диагностика твердого шанкра.

Генитальный герпес.

Рецидивирующее вирусное поражение половых органов. Появлению эрозии предшествует возникновение сгруппированных пузырьков на гиперемированном основании. Эрозия имеет неровные полициклические края, инфильтрата в основании нет. Герпетические высыпания сопровождаются болезненностью и жжением. Регионарные лимфатические узлы увеличиваются редко и отличаются болезненностью. В отделяемом эрозии спирохет не находят.

Шанкриформная пиодермия.

Своеобразная разновидность пиодермии, имеющая большое сходство с первичной сифиломой. Это эрозия или язва от 1,5 до 2 см в диаметре, округлых или овальных очертаний. Дно покрыто гнойным отделяемым или некротическим распадом. В толще язвы определяется плотный инфильтрат, в отличие от твердого шанкра, выходящий за ее пределы. Язва болезненна при пальпации. В окружности язвы могут наблюдаться воспалительные явления. Регионарные лимфатические узлы увеличены, плотны, безболезненны. Для постановки диагноза необходимы многократные повторные серологические и микроскопические исследования.

Спиноцеллюлярный рак.

Язва расположена более глубоко, чем шанкр. Края раковой язвы плотные, приподнятые и вывороченные. Дно язвы изрытое и легко кровоточит. Отмечается болезненность при пальпации. Регионарные лимфоузлы спаяны между собой, в процесс вовлекаются поздно.

Мягкий шанкр.

Редкое заболевание. Встречается как завозная инфекция. Характеризуется возникновением нескольких неправильной формы язв, с подрытыми краями, болезненных при пальпации, с гнойным отделяемым. Инфильтрата в основании нет. Лимфатические узлы спаяны «в пакет» как между собой, так и с окружающими тканями. Кожа над ними воспалена, постепенно истончается и в конце концов прорывается с образованием типичной мягкошанкерной язвы.

Регионарный склераденит.

Специфическое воспаление регионарных лимфатических узлов. Возникает через 7-10 дней после появления твердого шанкра. Является вторым после шанкра характерным клиническим признаком первичного сифилиса. Это закономерное обязательное явление, сопровождающее шанкр практически во всех его случаях (по образному выражению Рикора - «следует за шанкром как тень»). Может быть односторонним (соименным или перекрестным) и двусторонним. Изменяются близлежащие к шанкру лимфатические узлы. Они увеличиваются до размеров вишни, мелкой сливы, голубиного яйца. Становятся плотными (эластической консистенции), безболезненны и подвижны при пальпации (не спаяны ни между собой, ни с окружающими тканями). Обычно один из этой группы (плеяды) лимфатических узлов увеличен больше других. Регионарный склераденит имеет вспомогательное диагностическое значение, подтверждая клинический диагноз шанкра. Переживая твердый шанкр, может сохраняться и после его исчезновения, указывая на входные ворота инфекции.

Сифилитический полиаденит.

Возникает через 3-4 недели после появления твердого шанкра. В отличие от твердого шанкра и регионарного склераденита является характерным, но не патогномоничным его симптомом. Увеличиваются различные группы, удаленных от шанкра лимфатических узлов: затылочные, шейные, над- и подключичные, подмышечные, кубитальные и др. Лимфатические узлы увеличиваются до размеров горошины (становятся доступными для пальпации), имеют плотно-эластическую консистенцию, подвижны. Специфичных для сифилиса, отличительных признаков полиаденит не содержит. Подобные изменения лимфоузлов могут встречаться у спортсменов, лиц физического труда, при некоторых кожных заболеваниях, болезнях крови и др. Сохраняется достаточно долго в течение месяцев и лет, нередко на протяжении всего вторичного периода сифилиса. Имеет вспомогательное диагностическое значение.

«Инфекционная гроза».

Первичный период сифилиса является доброкачественным периодом и протекает, как правило, без общих симптомов. Нарушение общего состояния может наблюдаться лишь в конце первичного периода. Оно продолжается несколько дней и исчезает с появлением первых признаков вторичного периода сифилиса. Данная общая реакция организма является следствием септицемии, когда в крови больных появляется большое число бледных трепонем. У больных нарушается общее самочувствие, повышается температура до 39-40° С, появляется вялость, слабость, мышечные и суставные боли. Могут обостряться различные хронические недуги. Развивающаяся общая симптоматика очень напоминает продромальный период при ряде инфекционных заболеваний, в том числе при гриппе, ОРЗ. В отличие от последних, важное диагностическое значение приобретает специфический для сифилиса симптом – появление или усиление ночных костных болей.

•.

 

65. Вторичный период сифилиса.

Является непосредственным продолжением первичного периода сифилиса (не отделен от последнего латентным периодом). О его начале говорит появление сыпей (сифилидов) вторичного периода.

Возникает через 9-10 недель после заражения или через 6-8 недель после возникновения твердого шанкра.

Со вторичного периода сифилис приобретает характер общего заболевания (с поражением не только кожи и слизистых, но и внутренних органов), с волнообразным течением (сменой активных периодов периодами скрытого течения инфекции).

В соответствии с советской классификацией во вторичном периоде сифилиса выделяют следующие стадии:

• вторичный свежий сифилис,

• вторичный рецидивный сифилис,

вторичный скрытый сифилис

Вторичный свежий сифилис представляет собой первую атаку вторичного периода. Наряду с сифилидами, характерными для данной стадии, у больного еще сохраняются проявления первичного периода сифилиса (остатки твердого шанкра, регионарный склераденит).

Вторичный рецидивный сифилис. Так обозначаются все последующие атаки вторичного периода. Это собственно вторичный сифилис без признаков первичного. Количество рецидивов может быть различно – от 2-3 до нескольких десятков. Решающее значение в этом плане имеет состояние реактивности организма и его сопротивляемость инфекции.

Вторичный скрытый сифилис. Скрытое течение инфекции между рецидивами вторичного периода или состояние клинической ремиссии, связанное с лечением.

Диагноз вторичного сифилиса ставится на основании характерной клинической картины и подтверждается положительными результатами лабораторных тестов (микроскопическое исследование отделяемого сифилидов в темном поле зрения, липидная и трепонемная серодиагностика).