Добровільне медичне страхування (ДМС)

Фонди добровільного медичного страхування утворяться за рахунок:

— добровільних страхових внесків підприємств та організацій;

— добровільних страхових внесків різноманітних груп населення й окремих громадян.

ДМС може бути як колективним, так й індивідуальним. При колек­тивному страхуванні страхувальниками виступають підприємства, організації й установи, що укладають договір із страховою організа­цією з приводу страхування своїх робітників або інших фізичних осіб.

При індивідуальному страхуванні, як правило, страхувальником ви­ступають громадяни, що укладають договір із страховою організацією з приводу страхування себе або іншої особи, за рахунок власних коштів.

Обсяг програми надання медичних послуг, можливість вибору умов отримання медичної допомоги регламентуються договором.

Страхові організації повинні реалізувати програми добровільного страхування на основі договорів із лікувально-профілактичними уста­новами, лікарями, що часто практикують, або лікарями групової прак­тики. При цьому на договірній основі можуть залучатися будь-які медичні, соціальні, оздоровчі установи зі встановленням плати за кон­кретні медичні послуги.

При упровадженні ДМС на регіональному рівні необхідно у відповід­них нормативних документах зазначити, що державні муніципальні медичні установи зобов'язані реалізувати страхові програми без збит­ку для програм обов'язкового медичного страхування.

За необґрунтовану відмову в укладанні договору обов'язкового ме­дичного страхування страхова організація за рішенням суду може бути позбавлена ліцензії на право займатися медичним страхуванням.

Тарифи на медичні та інші послуги з ДМС повинні встановлюватися за згодою страховика і виробника послуг.

Відповідно, і розміри страхових внесків на ДМС встановлюються на договірній основі. При цьому враховують оцінку можливості захворю­вання, що страхується, з урахуванням віку, професії, стану здоров'я. За основу побудови тарифу при добровільному страхуванні можуть бути узяті методи, які використовуються в особистому страхуванні.

Програми ДМС охоплюють заходи, що розширюють можливість та покращують умови надання практичної, лікувально-діагностичної та ре­абілітаційної допомоги.

Основні принципові відмінності добровільного медичного страхуван­ня (ДМС) та обов'язкового медичного страхування(ОМС):

— ОМС належить до системи соціального страхування, ДМС — сфе­ра підприємницькоїдіяльності;

— операції ОМС не мають комерційного характеру, ДМС — комер­ційна діяльність, що приносить прибуток;

— мета ОМС — надати населенню України безкоштовну медичну допомогу, ДМС призначено для здійснення додаткової медичної допо­моги, що надається за плату;

— джерело коштів для здійснення ОМС — нарахування на фонд заробітної плати за місцем роботи застрахованих, а також коштів му­ніципальних органів влади та державного бюджету, страховий фонд ДМС складається за рахунок власних доходів громадян або коштів підприємства;

— оскільки ОМС належить до соціального страхування і тому вхо­дить до складу суспільних фондів споживання, воно може забезпечити потреби медичної допомоги лише на визначеному середньому або низькому рівні; ДМС задовольняє потреби вище цього рівня в залеж­ності від можливостей приватної особи чи підприємства;

— ОМС поширюється на всіх без винятку громадян України. ДМС здійснюється за бажанням тієї чи іншої особи.

ДМС має деякі характерні особливості у порівнянні з іншими вида­ми добровільного страхування. По-перше, ДМС припускає не тільки оплату, а й організацію лікування. По-друге, оплачуючи лікування, стра­хова компанія, як правило, розраховується безпосередньо з самим в закладом, а не з самим застрахованим.

Порядок укладання договорів

 

Договір може передбачати:

— більш широке право пацієнта на вибір лікарів-спеціалістів та ус­танов для отримання необхідної допомоги, включаючи головні клініки, медичні кооперативи та лікарів індивідуальної практики;

— поліпшене утримання стаціонарів, та санаторних установ;

— надання спортивно-оздоровчих послуг та інших видів профілактики;

— розвиток системи сімейного лікаря;

— збільшений за термінами післялікарняний патронаж та догляд удома;

— діагностику, лікування та реабілітацію з використанням методів не­традиційної медицини;

— участь у цільовому фінансуванні капітальних вкладень на технічне переозброєння і нове будівництво лікувальних профілактичних уста­нов, підприємств з виробництва медичного устаткування і ліків, препа­ратів із наданням права першочергового отримання послуг або продукції цих установ і підприємств;

— страхова допомога з тимчасової непрацездатності, вагітності, пологів та материнства на пільгових умовах. Громадяни мають право на:

— вибір форми страхування;

— вибір страхової організації;

— вибір лікувальної медичної установи та лікаря відповідно до до­говору страхування;

— отримання медичної допомоги на всій території, незалежно від місця проживання;

— отримання медичних послуг відповідного обсягу та якості, неза­лежно від розміру виплаченого страхового внеску;

— пред'явлення позову страховику, медичній установі, утому числі на матеріальне відшкодування заподіяного з їх провини збитку.

Медичні установи відповідно до законодавства й умов договору відповідають за обсяг та якість наданих медичних послуг та за відмову в наданні медичної допомоги застрахованій стороні.

Страхова організація несе правову та матеріальну відповідальність перед застрахованою стороною або страхувальником за невиконання умов договору медичного страхування.

Оплата послуг медичної установи страховими організаціями прова­диться в порядку і в терміни, передбачені договором, але не пізніше місяця з моменту надання документів на оплату.

Страхова організація має право вимагати від юридичних або фізич­них осіб відповідальності за заподіяну шкоду здоров'ю громадянина, відшкодування витрат у межах суми, витраченої на надання застрахо­ваному медичної допомоги, за винятком випадків, коли шкоди заподія­но самим страхувальником.

Страхувальник має право на:

— участь у всіх видах медичного страхування;

— здійснення контролю за виконанням умов договору страхування;

— повернення частини страхових внесків від страхової організації при добровільному страхуванні відповідно до умов договору. Страхувальник зобов'язаний:

— укладати договір обов'язкового медичного страхування зі стра­ховою організацією;

— вносити страхові внески в порядку, встановленому законодав­ством і договором медичного страхування;

— вживати заходів з усунення несприятливих факторів, які вплива­ють на здоров'я;

— надавати страховій організації інформацію про показники здоро­в'я контингенту, який підлягає страхуванню.

Джерелами фінансових ресурсів системи охорони здоров'я є:

— кошти бюджету;

— кошти державних і громадських організацій, підприємств та інших суб'єктів, що господарюють, утому числі селянських господарств, інди­відуальних підприємців, громадян, що використовують працю найма­них робітників;

— особисті кошти громадян;

—безоплатні та добродійні внески;

— кредити банків та інші джерела, не заборонені законодавством.

Страховими організаціями в системі медичного страхування висту­пають юридичні особи, що є самостійними суб'єктами і мають ліцензію

на право займатися медичним страхуванням.

Страхові організації не входять до системи охорони здоров'я та є важливою ланкою в системі обов’язкового медичного страхування. Мета страхової організації — забезпечити оплату медичної допомоги, сте­жити за повнотою та якістю наданих медичних послуг та захищати пра­во застрахованих осіб.

Для здійснення своїх задач страхова організація має право:

— вільно вибирати медичні установи для надання медичної допо­моги за договорами медичного страхування;

— брати участь в акредитації медичних установ;

—— встановлювати розмір страхових внесків з добровільного медич­ного страхування;

— брати участь у визначенні тарифів на медичні послуги.

Страхова організація зобов'язана:

— здійснювати діяльність з обов'язкового медичного страхування

на некомерційній основі;

— укладати договори з медичними установами на надання медич­ної допомоги застрахованим з обов'язкового та добровільного медич­ного страхування;

— з моменту укладання договору видавати страхувальнику або за­страхованому страхові медичні поліси;

— здійснювати повернення частини страхових внесків страхуваль­нику або застрахованому, якщо це передбачено договором медичного страхування;

— захищати інтереси застрахованих.

Страхові організації для забезпечення стійкості страхової діяльності створюють резервні фонди.

Взаємовідносини між страхувальником та страховою організацією реалізуються через страхові внески. Вони встановлюються як ставки платежів у розмірах, які покривають витрати на виконання програм медичного страхування та забезпечують рентабельну діяльність стра­хової організації.