Экспертиза распространения внутрибольничных инфекций

В течение многих лет известно, что внутрибольничные инфекции (ВБИ) являются одной из самых серьезных проблем современного здравоохранения. По данным исследований последних лет, в некоторых ЛПУ гнойно-септические осложнения возникают у каждого из 1520 прооперированных пациентов. Известны трагические вспышки внутрибольничного сальмонеллеза, вирусного гепатита, СПИДа и других инфекций, когда одновременно пострадали десятки детей и взрослых. Борьба с ВБИ требует системного подхода к решению проблемы.

Значительное число руководителей учреждений здравоохранения уже несколько лет назад ввело в штат ЛПУ должности заместителя главного врача по санитарно-эпидемиологическим вопросам, больничного эпидемиолога, помощника эпидемиолога. Эта практика была одобрена МЗМП РФ письмом № 116/0241 от 14.04.93, в котором разъяснялся порядок назначения, увольнения, оплаты труда, требования к должностной инструкции указанных выше сотрудников. Организация в ЛПУ службы эпиднадзора за ВБИ позволяет обеспечить непрерывность процесса эпидемиологического наблюдения, индивидуального подхода при разработке противоэпидемических мероприятий с учетом особенностей эпидемиологического процесса, характерных для конкретного ЛПУ в нужный момент.

Распространенность ВБИ фактически имеет весьма значительный уровень, но отсутствие системы регистрации и расследования каждого случая ВБИ в России, а также в Хабаровском крае значительно занижает распространенность ВБИ. Если уровень ВБИ в России в 90-х годах регистрировался на уровне 1,5-1,9 на 1000, то в таких развитых странах, как США, Нидерланды, Бельгия и др., регистрация случаев ВБИ находилась на уровне 29-98 на 1000 пациентов. В Хабаровском крае в течение последних нескольких лет идет беспрецедентный рост уровня распространенности парэнтеральных гепатитов. Какая часть из них является сферой ответственности ЛПУ, где не на должном уровне контроль за распространением ВБИ, остается в сфере догадок, поскольку попытки эпидемиологического анализа этих случаев Хабаровским краевым Центром по борьбе и профилактике СПИД не являются системой непрерывного контроля, а в большей мере выполняют роль дежурных мероприятий.

По материалам 1 и 2 Международной конференции по госпитальным инфекциям (Лондон 1990, 1994), на рубеже 80-х и 90-х годов показатели ВБИ на 1000 пациентов составляли в Испании 98,7, в Индии - 97,0, в США от 50,0 до 100,0, в Нидерландах - 59,0, в Бельгии - 29,0. Показатели ВБИ на 1000 операций в таких странах, как Финляндия, Турция, Австралия, Великобритания, соответственно составляли 108,0; 102,0; от 76,0 до 93,0; 67,0. Показатель по внутрибольничным инфекциям мочевыводящих путей, по разным сообщениям, колеблется от 108,0 до 17,9 на 1000 пациентов с мочевым катетером. В России в целом уровень таких ВБИ чрезвычайно низок (так, по Москве за весь 1993 год зарегистрирован всего один случай).

Таблица 5

Некоторые абсолютные и интенсивные показатели регистрируемой заболеваемости ВБИ в России в 1990–1993 годах
Заболевания	Показатели	Годы
	заболеваемости
ГСИ у новорожденных	абс. число
	на 1000 новорожд	10,6	12,1	13,2	12,6
ГСИ у родильниц	абс. число
	на 1000 родов	4,1	4,3	4,0	4,2
Послеоперационные	абс. число	–	–
инфекции (в стац.)	на 1000 операций	–	–	1,2	1,1
Все регистрируемые ВБИ	абс. число
	на 1000 пациентов	1,5	1,5	1,9	1,7

В целом в 1993 году по сравнению с 1992 годом в России зарегистрировано заболеваний ВБИ на 8% меньше, однако снижение гнойно-септических инфекций (ГСИ) у новорожденных и родильниц происходило на уровне значительного падения рождаемости со значительным разуплотнением родильных домов/отделений и уменьшением нагрузки на персонал. Однако даже в этих условиях уровень неонатальных ГСИ либо не снижался, либо снижался темпами значительно более медленными, чем темпы снижения рождаемости.

Таблица 6

Структура регистрируемых заболеваний ВБИ в России в 1993 году
Заболевания ВБИ	Абс. число	%
ГСИ у новорожденных:
Бактериальный менингит, сепсис, остеомиелит		1,3
Омфалит		3,7
Пиодермия, импетиго, мастит		6,9
Коньюнктивит		15,5
Другие ГСИ		3,8
ГСИ у родильниц:
Сепсис		0,1
Мастит		1,9
Послеродовые инфекции		8,1
Другие ГСИ		0,04
Послеоперационные инфекции		13,3
Инфекции мочевыводящих путей		0,26
Острые кишечные инфекции		8,1
Сальмонеллезы		3,0
Вирусный гепатит В		9,8
Грипп и ОРВИ неуточненной локализации		5,5
Другие инфекционные заболевания		3,5
Всего		100,0

В 1993 году в России зарегистрировано 19 вспышек ВБИ, из них три вспышки среди новорожденных, пострадал 606 человек, в том числе и 49 новорожденных, с общей летальностью - 2,5, а среди новорожденных - 8,0. Большая часть приходилась на вспышки кишечных инфекций (68,4%), в основном сальмонеллезной и шигеллезной этиологии, остальными были дифтерийные вспышки, обусловленные чаще биоваром gravis, реже биоваром mitis C. diphtheriae.

Фактически уровень ВБИ в ЛПУ в нашей стране значительно выше, и поскольку параллельно с учетом налаживается анализ причин ВБИ, в обозримом будущем следует ожидать реальных цифр их распространенности. Опыт экспертной работы, практическая деятельность, анализ расходов ЛПУ различного уровня показывает, что уровень ВБИ в ЛПУ Хабаровского края значительно превышает показатели по России в целом. Анализ медицинской документации пациентов, находящихся на лечении в стационарах хирургического профиля, показывает, что в группе пациентов с превышением сроков лечения более чем на 50% от стандарта довольно часто выявляются ВБИ. К сожалению, следует констатировать, что внутриведомственная экспертиза, касающаяся вопросов ВБИ, еще не нашла своего места в системе обеспечения качественной и безопасной медицинской помощи.

Для изучения причин возникновения и распространения инфекционных заболеваний в госпитальных условиях необходимо использовать систему приемов и способов, которые были бы приемлемы и эффективны в специфических условиях ЛПУ. Объектами изучения в условиях стационарных отделений ЛПУ являются контингенты персонала и больных, микроорганизмы и окружающая среда, причем каждый из этих компонентов имеет более ограниченный диапазон составляющих элементов, чем объекты изучения в других социально-бытовых условиях. Таким образом, схему экспертизы распространения ВБИ можно представить в следующем виде:

1. Объекты изучения:

• персонал;
• пациенты;
• микроорганизмы;
• окружающая среда.

2. Методы, способствующие эпидемиологической диагностике:

• клинические;
• иммунологические;
• микробиологические.

3. Задачи эпидемиологической диагностики:

• оценка роли больных и носителей, как источников инфекции;
• выявление и ранжирование факторов риска;
• выявление факторов, положительно влияющих на снижение заболеваемости;
• выявление госпитальных штаммов;
• выявление ведущих факторов передачи.

4. Методы диагностики эпидемического процесса:

• проспективное наблюдение, эпидемиологическое обследование, моделирование эпидемического процесса, оперативный анализ;
• ретроспективный, корреляционный и регрессионный анализ;
• эпидемиологическое обследование;
• экспериментальный метод.

В настоящее время при проведении экспертной работы широко используется понятие «риск», то есть речь идет о вероятности поражения пациентов или вероятности действия чего-то в определенных условиях. Формирование «групп риска» по ВБИ это выделение в общем массиве пациентов той части, которая в большей мере подвержена опасности поражения по сравнению с другими (новорожденные дети и родильницы, пациенты урологических хирургических клиник, пациенты клиник, где широко используется полихимиотерапия и т. п.).

В качестве примера развития ВБИ у пациентов из группы риска рассмотрим вспышку гнойно-септических заболеваний, произошедшую в одном из родильных домов г. Комсомольска-на-Амуре весной 1996 года. У пациентки, поступившей в родильный дом для родоразрешения 27 февраля 1996 года, после операции «кесарева сечения» развился послеоперационный эндометрит, у второй пациентки, поступившей для родоразрешения 29 февраля 1996 года, после операции «кесарева сечения» также развился послеоперационный перитонит. Несмотря на развитие таких грозных осложнений, родильный дом продолжал работать, анализа эпидемиологической ситуации не проводится, и у пациенток, поступивших 1 марта, 5 марта, 6 марта, 8 марта и 12 марта 1996 года, развиваются послеродовый и послеоперационный эндометриты, разлитой перитонит на фоне несостоятельности швов.

Только после развития тяжелых проявлений ВБИ у седьмой родильницы родильный дом прекращает прием пациентов, и делается попытка экспертной оценки ситуации, которая привела к выявлению применения в качестве шовного материала кетгута в заводской упаковке со сроком годности до 1990 года, причем при бактериологическом исследовании кетгута в одной из трех проб выделен эпидермальный стафилококк.

Исходы лечения у всех женщин, несмотря на тяжесть проявлений ВБИ, относительно «благоприятные». У пациенток, имевших проявления перитонита, проведены релапаратомии и экстирпации матки. Что касается стоимости лечебных и других мероприятий, потребовавшихся для восстановления функционирования родильного дома, восстановления утраченного здоровья пациенток, то эти расходы не анализировались и были отнесены за счет общих расходов родильного дома, который финансируется из бюджета города Комсомольска-на-Амуре. По случаю ВБИ в родильном доме изданы «наказующие» приказы городского отдела здравоохранения и управления здравоохранения администрации Хабаровского края, информация о вспышке ВБИ передана в Главное управление охраны здоровья матери и ребенка МЗМП РФ и во все территории Хабаровского края. Проведены выборочные проверки сроков годности применяемого шовного материала в ЛПУ края.

Ретроспективный анализ позволяет сделать заключение, что вопросам внутриведомственной экспертизы в Комсомольске-на-Амуре не уделяется должного внимания, особенно вопросам экспертизы распространения внутрибольничных инфекций. Вспышка ВБИ могла бы быть предотвращена на уровне самоконтроля операционной медицинской сестры при анализе шовного материала (контроль срока годности), старшей акушерки или заведующей отделением. Распространение ВБИ после должного анализа первого случая могло ограничиться только одним случаем ВБИ (пациентки, поступившей 27 февраля 1996 года). Отсутствие в штате родильного дома эпидемиолога еще более усугубило сложившуюся ситуацию и привело к тяжелым последствиям для пациентов.

Таким образом, в комплекс методов для диагностики эпидемического процесса в госпитальных условиях должны быть включены ретроспективный и оперативный анализ, проспективное наблюдение, метод эпидемиологического обследования и экспериментальные методы, включая моделирование эпидемического процесса.

Ретроспективный анализ

Ретроспективный эпидемиологический анализ ВБИ осуществляется по итогам года, нескольких лет и/или по эпидемическим показаниям. Потребность установления причинно-следственных связей обусловливает сбор большого массива информации, которая при соответствующей статистической обработке позволит установить группы высокого риска ВБИ среди пациентов и персонала. Следует отметить, что традиционные инфекции (сальмонеллезы, колиэнтериты и пр.) возникают в стационарах эпизодически, как правило, в результате заносов.

Однако ретроспективный анализ позволяет установить связи ВБИ с характером работы приемного отделения, выявить наиболее опасное время заносов или возникновения вспышек, связи между возникновением вспышек и степенью загрузки коечного фонда, укомплектованностью персоналом и т. п. Собранный материал для анализа группируется по видам инфекций, причинам их возникновения, кроме того, проводится группировка по данным микробиологических исследований больных, персонала, внешней среды, при этом, если есть возможность, учитываются данные внутривидовой маркировки культур (фаговар, серовар, бактериоциновар, антибиотиковар и т. д.) и суммируются результаты иммунологических исследований больных и персонала.

При ретроспективном анализе обязательно используют интенсивные показатели заболеваемости, бактериологических данных, иммунологических сдвигов, уровней контаминированности внешней среды и пр. Причем все показатели рассчитываются в отношении различных групп пациентов, дифференцированных по полу, возрасту, отделению, сестринскому посту, тяжести болезни, наличию хирургического вмешательства. Аналогичные расчеты показателей проводятся относительно персонала ЛПУ.

В связи с относительной трудностью анализа ВБИ, низкой степенью манифестации инфекционного процесса у пациентов стационарного профиля, зачастую получающих антибактериальную терапию, следует вести активный поиск косвенных сведений о ВБИ. Это могут быть категории длительно лихорадящих больных, категории пациентов, которых переводят из отделения в отделение для «уточнения диагноза» и пр. Кроме того, в стационарах хирургического профиля врачи привыкли к достаточно большому количеству проявлений нетяжелых форм гнойно-септических заболеваний (ГСИ), и, забывая об инфекционной сущности процесса, не регистрируют ГСИ. Активный поиск косвенных признаков ГСИ следует вести с помощью анализа различной медицинской документации, в т. ч. историй болезней, где следует обращать внимание на:

• расхождение краев операционной раны;
• гиперемию, припухлость раны;
• развитие воспалительных инфильтратов;
• заживление операционной раны вторичным натяжением;
• применение антибиотиков или антисептиков при обработке послеоперационной раны и многое другое.

Ретроспективный эпидемиологический анализ позволяет выявить наиболее существенные и стабильные факторы риска в стационарах различного профиля и оценить эффективность проводимых противоэпидемических мероприятий. Данные ретроспективного анализа должны систематически вноситься в санитарно-эпидемиологический паспорт лечебных отделений.