Консервативное лечение остеомиелита.

Показания:

1) вялотекущий остеомиелит с редкими обострениями (1 раз в 3—5 лет) без свищей, четких очагов деструкции и секвестров легко поддающийся антибактериальной терапии;

2) наличие местные выраженных трофических расстройств в мягких тканях у люден пожилого возраста и малой перспективности оперативного лечения;

3) наличие слабой костноймозоли при отсутствии обостре­ний и четкого некроза костной ткани;

4) общее тяжелое соматическое состояние больных пожи­лого возраста, которым было отказано в оперативном лечении или они отказались от него сами.

Наиболее часто консервативное лечение применялось при остеомиелите таза (14,65% больных). Оно связано с об­щим тяжелым состоянием больных этой группы в связи с выра­женными изменениями внутренних органов (амилоидоз с по­чечной недостаточностью, миокардиодистрофия, тяжелый, не поддающийся компенсации сахарный диабет).

Несмотря на то, что основным методом лечения хронических форм остеомиелита является оперативный, в отдельных слу­чаях консервативное лечение остается единственным средством облегчения состояния больных и предупреждения развития по­следствий заболевания.

Консервативное лечение заключалось в местном воздейст­вии на патологический очаг и улучшении общего состояния ор­ганизма больного. Для этого местно проводили санирующие и противовоспалительные процедуры. Кроме того, применяли об­щую антимикробную, иммунную и трансфузионную терапию.

Свищевой ход предвари­тельно промывают 3% раствором перекиси подорода, что спо­собствует раскрытию ходов и разжижению гнойного содержи­мого, затем в него вводят раствор антибиотиков. Чаще всего использовались внутривенный или внутримышечный пути введения антибиотиков. При внутривен­ном введении целесообразен длительный инфузнонный капель­ный метод применения антибиотиков, позволяющий длительно поддержать высокую концентрацию препарата в организме больного.

Лечение больных хроническим остеомиелитом с использова­нием только антибиотиков в современной ситуации повышен­ной резистситности микрофлоры дает меньший эффект, чем в комбинации с сульфаниламидами и антисептиками нитрофуранового ряда. Наряду с антибактериальным лечением большое значение придавали терапии, направленной на повышение реактивности организма. Многочисленные данные литературы, показали, что у больных хрони­ческим остеомиелитом иммунологичсская реактивность орга­низма снижена. Для ее повышения проводили пассивную и ак­тивную иммунизацию больных. При пассивной иммунизации применяли стафилококковый иммуиоглобулнн, гипериммунную-антистафилококковую плазму. Иммуноглобулин вводили внут­римышечно через день по 100 ЕД (3—4 мл). На курс лечения приходилось 3—5 инъекции. Гнпериммунную антистафилокок­ковую плазму вводили внутривенно по 150—200 мл через 2— 3 дня, всего 3—5 инфузий.

С целью активной иммунизации применяли стафилококко­вый анатоксин, который способствует формированию антитокси­ческого и антимикробного иммунитета и активизирует неспе­цифические защитные реакции организма. Анатоксин вводили подкожно через 3 дня в возрастающих дозах 0,1—0.2—0,4—0,6—0,8—1 г.

Для стимуляции клеточного иммунитета применяли левамизол, метилурацил. Левамизол (декарис) — иммуномоделирующий препарат широкого спектра действия. Левамизол назначали при консервативном лечении после­дующей схеме: 3 дня по 150 мг/сут, 4 дня—перерыв, затем на­значали по 150 мг/сут в течение: 3 дней и через 4 дня по 50 мг/сут в течение 3 дней. Через 3—6 мсс больному рекомен­довали повторить курс лечения. Метилурацил назначали внутрь по 0,5 г 2 раза в день после еды в течение 10—15 дней.

Больным с тяжелой сопутствующей патологией проводилось также общеукрепляющее лечение, направленное на восстанов­ление показателей гомеостаза и функции внутренних органов. По показаниям переливали растворы альбумина, протеина и кровь. Всем больным назначалась витамино­терапия, включающая витамины С, В1, Вб, РР, А, в обычных дозах. Курс лечения составлял в среднем 15 дней. Введения боль­ших доз витаминов избегали в связи с возможностью аллерги­ческих реакций, вплоть до анафилактического шока [Машковский М. Д., 1977]- Введение больным указанного набора вита­минов, по данным А. В. Черномордик (1977), С. М. Курбангалеева (1985), необходимо при лечении больных с применением антибиотиков на протяжении длительного времени. При выра­женной анемии и амилоидозе вводили витамин 813 в дозе 650 мкг 1 раз в сутки с курсом в 15 диен.

Больным с явлениями общей интоксикации и сепсиса при­менялись гемосорбция и УФО крови. Эффект проведенного ле­чения заключался в улучшении общего самочувствия, усилении аппетита, уменьшении вялости, сонливости. Местныд осложне­ний после гсмосорбции не наблюдали. Больные с выраженным болевым синдромом получали рентгенотерапию с хорошим эф­фектом.

Наряду с общим лечением у больных со свищами, ранами, язвами применялось местное воздействие на патологический очаг. Использовались протеолитическис ферменты, антисептики, лазеротерапия. При местном лечении строго соблюдался инди­видуальный подход к каждому конкретному больному. Дозы, продолжительность курса и способы введения препаратов за­висели от локализации, характера, тяжести и клинического течения патологического процесса, общего состояния больного, его возраста, функционального состояния почек, а также от на­личия сопутствующих интеркуррентпых заболеваний.

Ферменты, вводились в свищи в сочетании с растворами ан­тибиотиков. Из ферментных протеолитнчсских препаратов мы использовали трипсин, химотрипсин, химопсии в дозировках от 10 до 40 мг и террилитин по 200 ПЕ. Применение этих препа­ратов ускоряет очищение свищей и способствует их быстрому закрытию.

Наиболее мощными антисептиками для местного примене­ния являются рокалл, хлоргексидин-биглюконат, диоксидин. Они повышают эффективность антибиотикотерапии при местном их введении способом электрофореза или орошения. Гнойные ра­ны, свищевые ходы ежедневно промывали 3% раствором пере­киси водорода, раствором фурацилина (I:5000), хлоргексидин-бнглюконата (0,02%). диоксидина, йодопирона. В зависимости от высеваемой микрофлоры применялись те или иные сочетания антисептиков. При грамположительной микрофлоре чаще при­меняли с лучшим клиническим эффектом фурацилин и хлоргек­сидин-биглюконат, при грамотрицательнон—йодопирон и пере­кись водорода.

При синегнойной инфекции после промывания раны раство­ром антисептиков ее присыпали порошком борной кислоты. В последние годы широкое применение в клинике нашел адап­тированный к этой инфекции синегнойный бактериофаг. Им орошали гнойную рану или укладывали на ее поверхность смо­ченные раствором бактериофага салфетки после промывания им свищевых ходов. Предварительно проверялась чувствительность к фагу синсгнойных палочек, выделенных от больных. Ороше­ние синегиоиным бактериофагом проводилось ежедневно до полного выздоровления. Как правило, рана быстро очищалась от некротизированных тканей, через 4—5 дней появлялись гра­нуляции, гнойное отделяемое значительно уменьшалось; зажив­ление наступало к 10—20-му дню в зависимости от площади поражения. Такая методика способствовала сокращению сро­ков лечения по сравнению с обработкой ран с синегнойной ин­фекцией порошком борной кислоты на 20—30 дней.

В последние годы широкое применение при лечении гнойных ран, язв нашли гелий-неоновые лазеры. Красный монохромати­ческий свет лазеров с длиной волны 630 нм проникает в био­логические ткани, вызывает быстрое исчезновение отека, уско­ряет процесс регенерации, способствует быстрому развитию гра­нуляций, эпителизации, вызывает аналгсзирующий эффект [Плетнев С. Д.. 1978; Богданович У. Я., 1980; Азаматов Р. Ш., 1984]. Время сеанса зависело от размеров раны и составляло от 3 до 10 мин. Курс лечения— 15—25 сеансов. После 3—4 сеан­сов лазсротерапии у больных уменьшались боли, отечность, воспалительная реакция, нормализовался тонус сосудов. Гра­нуляции, как правило, появлялись после 6—7 сеансов. Раны и язвы небольших размеров (3—7 см²) после 12—15 сеансов обычно заживали или хорошо гранулировали. Критерием эф­фективности лазерной терапии служили сроки отторжения нек­ротических тканей, появления грануляций, эпителизации, за­живления свищей, данные лабораторных и бактериологических исследований. После проведенного курса лазеротерапии сни­жается СОЭ и повышается уровень гемоглобина.

В некоторых случаях у больных со слабой костной мозолью в области перелома при отсутствии обостре­ния остеомиелита накладывали циркулярную гипсовую повязку с окном на уровне свища или раны и назначали курс УФО и лазеротерапию. Этны достигали заживления раны, у 6 больных наступила консолидация перелома.

Консервативное лечение как вспомогательный метод должно предшествовать, сопровож­дать и заключать основной оперативный метод лечения хрони­ческого остеомиелита.

 

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ОСТЕОМИЕЛИТА

ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИИ

Существование свища, поддерживаемого костной полостью, яв­ляется общим и в подавляющем большинстве абсолютным по­казанием к оперативному лечению. Такое сочетание (свищ—по­лость) чаще всего встречается при хроническом огнестрельном и гематогенном остеомиелите, некоторых формах туберкулеза костей, протекающих по типу неспецифического гематогенного остеомиелита, при остеомиелите, возникшем после открытых и закрытых травм, а также после ортопедических операций и металлоостеосинтеза. Реже полость со свищом можно встретить как результат отморожения, оперативных вмешательств на ко­стях по поводу костных кист и опухолей, связанных с удаленных значительных масс кости, патологических тканей и обра­зованием пустот.

Оперативному лечению подлежат также «бессвищевые» формы остеомиелита, в том числе абсцесс Броди, протекающий, как правило, почти бессимптомно.

К не заживлению раны могут привести не только глубоко­расположенные полости, но и более поверхностные открытые дефекты мягких тканей и кости, названные нами остеомиелитическими язвами. Такие поверхностные формы открытых поло­стей также подлежат пластическому замещению.

В большинстве случаев весьма трудно установить, что же является главной причиной задержки заживления язвы или сви­ща—секвестра, грануляции, рубцы, инородные тела или по­лость, поэтому наиболее правильным и обязательным является удаление всех патологических тканей, образующих гнойный очаг в виде глубокой полости или поверхностного дефекта тка­ней. Их ликвидация никогда не является второстепенным эта­пом операции, так как от этого, а также от последующего за­мещения тканевого дефекта зависят стойкое заживление раны и общий исход лечения. Подвергавшиеся неоднократным опе­ративным вмешательствам больные не получали исцеления только потому, что не был осуществлен заключительный этап операции — ликвидация образовавшейся полости или дефекта кожи. Нет оснований предполагать, что во всех случаях повтор­ных операций были допущены погрешности при удалении сек­вестров, инородных тел, грануляций, рубцов, т- с. в хирургиче­ской обработке очага остеомиелита. У больных свищ не зажи­вал и после 3, 5, 7, 10 и даже 15 операций..

Анализ наблюдений показал, что в 46,7% случаев сама по себе полость была основной причиной незажи­вающего свища или язвы. Даже при наличии небольших гной­ных костных полостей, которые наблюдались у 7,5% больных преимущественно в костях кисти и стопы, свищи не заживали от 5 до 8 лет. В 2% случаев при самостоятельно пли после быв­шей операции зажившем очаге остеомиелита свищ поддержи­вается отторгающимися костными секвестрами, находящимися в мягких тканях. Поэтому для выявления таких «блуждающих» секвестров на предоперационных рентгенограммах должны быть хорошо видны окружающие мягкие ткани.

Таким образом, показаниями для оперативного лечения хро­нического остеомиелита являются наличие незаживающих сви­щей или язв при соответствующей рентгеновской картине остео­миелита; его формы, протекающие с периодическими обостре­ниями; без свищевые формы остеомиелита, подтвержденные рентгенографией; редкие формы хронического остеомиелита осложнившие туберкулез, сифилис и опухоли костной системы.

Противопоказания к операции по поводу хронического остео­миелита идентичны таковым перед любой другой операцией. У ослабленных пациентов пожилого возраста при наличии не­большого очага остеомиелита, протекающего без обострений, операция не показана. При остеомиелите на фоне или на почве диабета показания к операции согласовываются с эндокрино­логами, и вмешательства выполняются после лечения основного заболевания. При сильном ожирении или хронической почечной недостаточности противопоказания возникают при решении во­проса об обезболивании. Наиболее серьезным препятствием к операции является острое воспаление в очаге остеомиелита или вблизи него. В этих случаях должны быть применены пред­варительно вскрытие гнойника с его дренированием, расшире­ние свища, иногда трепанация кости, удаление секвестров и антибиотикотерапия. Признаки острого воспаления (или обост­рения) являются абсолютным противопоказанием к проведению любой сложной пластической операции.

Временные противопоказания к применению радикальной пластической операции могут возникнуть при обширных пора­жениях кости в сравнительно свежих случаях гематогенного остеомиелита, где топическая диагностика остеонекроза затруд­нена, так как не определились границы поражения, или из-за ослабления кости возможен патологический перелом. В этих случаях целесообразно операцию отложить на 2—3 мес, чтобы за этот срок стих острых воспалительный процесс, окрепла кость и наступило отграничение очага деструкции.

Противопоказания к пластике могут возникнуть в тех слу­чаях, когда для ее осуществления имеются технические препят­ствия. Чаще всего таким препятствием служит значительная величина костнои полости при соответствующем недостатке мягких тканей вблизи нее и невозможности получить их на другой конечности (отсутствие последней, неподвижность су­ставов, препятствующая сближению конечностеи.

Такое положение возникает при расположенииполостей в нижней трети голени и на стопе при анкилозе коленного су­става пораженной конечности. Отсутствие местных ресурсов мягких тканей в этих областях тела, невозможность произвести их пересадку с другой конечности или костную аутопластику заставляют отказаться от обычных пластических операций и прибегнуть к пересадке свободных кожно-мышечных лоскутов с использованием микрососудистой техники.

ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ И ОБЕЗБОЛИВАНИЕ

Каждый больной, подвергающийся пластической операциипоповоду хронического остеомиелита, должен быть тщательно об­следовандля выяснения состояния внутренних органов.Этоособенно касается пожилых больных с длительными сроками заболевания (известно, что гематогенным остеомиелитом не­редко болеют всю жизнь). Вследствие хронической гнойной ин­токсикации, наиболее выраженной при бессвищевых формах остеомиелита позвоночника, таза и бедренной кости, у таких больных всегда имеется нарушение функции паренхиматозных органов, особенно почек, сосудистой системы и сердца.

Все больные перед операцией обследовались по принятой в клинике методике (клинические анализы крови, мочи, проба по Зимницкому, электролиты, белки и белковые фракции крови. протромбин, протромбииовый индекс, ЭКГ и флюорография легких), а затем осматривались терапевтом, оториноларинголо-гои и, при необходимости, другими специалистами.

Предоперационная подготовка включала в себя общеукрепляющую терапию; симптоматическую н специфическую тера­пию при наличии сопутствующих заболеваний; коррекцию элект­ролитных и белковых нарушений; улучшение показателей крас­ной крови при анемии; антибактериальную терапию антибио­тиками в сочетании с сульфаниламидными препаратами с уче­том чувствительности микрофлоры; индивидуальный подбор кро­ви для переливания (около 15% всех больных). У тяжелых септических больных с резко пониженным иммунитетом для предоперационной подготовки в комплексе с другими меро­приятиями использовалась гипериммунизированная антиста­филококковая плазма. Ее переливание производилось и в бли­жайшем послеоперационном периоде, что способствовало бла­гоприятному течению последнего. У ослабленных больных в предоперационном и ближайшем послеоперационном перио­дах применялись анаболические стероиды (ретаболил. неро-бол) и терапия кортикостероидами (гидрокортизон, кеналог).

Премедикация проводилась по общепринятой методике:на ночь накануне операции и утром назначались снотворные, тран­квилизаторы, антигистаминные препараты и наркотические анальгетики при болевом синдроме. За 30—40 мин до начала операции внутримышечно вводились 0,5—I мл 0,1% раствора атропина, 1 мл 1 % раствора димедрола, 1 мл 1 %растворапромедола.

По нашим наблюдениям, у данной категории больных хо­рошо зарекомендовали себя синтетические морфиноподобные препараты—дипидолор,лексир.

Подготовка области тела или конечностей, подвергаемых операции, несложна. Необходимо обратить внимание на экзе­матозное поражение кожи, которое чаще встречается при сви­щевых формах хронического остеомиелита и обычно свидетель­ствует о некоторой активизации воспалительного процесса в гнойном очаге наряду с наличием «костного» запаха. Наилуч­шим средством защиты кожи от разъедающего действия гноя является смазывание окружности свищей пастой Лассараилиприменение влажновысыхающих повязок с 0,25% раствором серебра нитрата. Даже упорно существующие экземы не явля­ются противопоказанием к радиканой операции. Обычно уже в первые дни после операции экзематозная поверхность подсы­хает, и дерматит прекращается. Это связано с ликвидацией источника постоянного нагноения. Поэтому во время операции недопустимо удаление экзематозно измененной кожи, если она

жизнеспособна.

Определяющую роль в подавлении воспалительных явле­ний играет предварительно начатая целенаправленная антибио-тикотерапия за 1—2 дня до операции. Накануне операции боль­ной должен достаточно пить и очистить кишечник с помощью клизмы. Применение слабительных недопустимо из-за опасно­сти обезвоживания организма. Утром перед операцией должны быть выбриты волосы, на оперируемой конечности не только вокруг свища, но но всей окружносгн и длине сегмента конеч­ности. Если предполагается трансмиопластика, то волосы долж­ны быть сбриты на обеих конечностях, а также в областях, ма­лодоступных гигиеническому уходу после соединения конечно­стей и наложения гипсовой повязки (лобковая область, подмы­шечная впадина). Больному должны быть разъяснены цель оперативного вмешательства и обоснование применения той или иной оперативной техники, этапы и длительность иммобилиза­ции, общие сроки лечения.

Выбор метода обезболивания зависел от локализации очага остеомиелита, характера и длигелыюсти оперативного вмеша­тельства, величины кровопотсри (определялась гравиметриче­ски и с использованием синего красителя Эванса). возраста больных, наличия сопутствующей патологии и с учетом психо­логического фона многократно опсрированны.х пациентов.

В нашей клинике широко использовалась эпидуральная анестезия (ЭА) п сочетании с препаратами для нейролсптанал-гезии (НЛА) и седуксеном. ЭЛ выполнялась в поясничном от­деле позвоночника в строго асептических условиях «пломбиро­ванным» желатинолем (5—7 мл) 2,5% раствором тримскаина с добавлением 3—5 капель адреналина. Для идентификации эпидурального пространства использовали признак сутраты сопротивления». Общая доза «пломбированного» раствора со­ставляла от 22 до 35 мл в зависимости от возраста и массы тела больных. Анестезия развивалась через 20—30 мин после введения «тест-дозы» (5 мл). Продолжительность операции со­ставляла от 40 мин до 3 ч. Катетеризация перидурального про­странства не производилась из-за опасности инфицирования по­следнего. В течение оперативного вмешательства фракционно вводились фентанил, дроперидол и седуксен по 1—1,5 мл для поддержания и усиления аналгезии и нейролспсии. Достоинства ЭА очевидны: 1) обеспечивается эффективное обезболивание;

2) вызывается релаксация мышц нижних конечностей; 3) со-

храняется самостоятельное адекватное дыхание у больных;

4) уменьшается степень анестезиологического и операционного риска; 5) у ослабленных больных и больных пожилого возраста с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, дыхания и обменными нарушениями расширяется возможность оперативных вмешательств; 6) сохраняется психическая и дви­гательная активность больных, что является профилактикой многих послеоперационных осложнений.

Необходимо подчеркнуть, что ЭА у больных хроническим остеомиелитом требует строжайшего соблюдения асептики и антисептики.

Этот вид регионарного обезболивания широко использовался при операциях по поводу остеомиелита костей таза, бедренной кости и особенно при трансмиопластике, итальянской и кожно-мышечной пластике. Необходимость оперировать сразу на обеих нижних конечностях (на одной производить хирургическую об­работку очага остеомиелита, а на другой—подготовить к пе­ресадке пластический материал) делает ЭА наиболее удобным видом обезболивания. «Присутствие» бодрствующего больного облегчает наложение сложной гипсовой повязки, соединяющей обе конечности.

Из осложненийпри эпидуральной анестезии у 2 больных наблюдались длительные (б и 9 сут) парестезии нижних конеч­ностей, у 6 больных — задержка самостоятельного мочеиспу­скания до 1 сут. Гнойных осложненийне было.

Внутривенный наркоз кеталаром применялся продолжитель­ностью от 20 мни до 2 ч. После премедикации, за 10 мин до введения кеталара, вводили 20—40 мг седуксена. Наркоз про­водился внутривенным медленным (60—90 с) введением 5% раствора кеталара из расчета 2—2,5 мг/кг массы тела больного. Поддержание наркоза осуществлялось фракционным введением Уз—'А первоначальной дозы кеталара. Хирургическая стадия наркоза наступала через 1—2 мин. Для уменьшения стимули­рующего влияния кеталара на сердечно-сосудистую систему (повышение артериального давления и учащение пульса на 20—30% от исходного уровня после введения первоначальной дозы) перед индукцией в наркоз, кроме седуксена, применяли

2% раствор пентамина (25—50 мг) или 10мл 2,4% раствора эуфилина.

В ходе наркоза у 5 больных наблюдались двигательное и эмоциональное возбуждение и гипертонус мышц конечностей, что купировалось фракционным введением седуксена. Указан­ные особенности затрудняли работу хирургов, увеличивали общую дозу препаратов и удлиняли период пробуждения боль­ных. Применение внутривенного обезболивания было ограни­чено. Тем не менее внутривенный наркоз кеталаром при непро­должительных операциях (ссквестрэктомия, II этап трансмио-пластики. дренированиегнойных затеков и др.) целесообразен.

ОПЕРАТИВНЫЕ ДОСТУПЫ И ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА ОЧАГА ОСТЕОМИЕЛИТА

Оперативные доступы при пластическом замещении костных полостей определяются локализацией очага и его топографиче­ской структурой. Они должны удовлетворять следующим тре­бованиям; 1)быть расположенными в непосредственной близости к костной полости; 2) учитывать направление выкраивае­мого мышечного или кожного лоскута; 3) проходить через руб-цово-измеиенную кожу. Кроме того, направление разрезов дик­туется и другими задачами операции, в частности, например, обнаружением и удалением секвестров и инородных тел, в том числе металлоконструкций. Поэтому в определении конкретного плана операции поставленные требования должны лишьучи­тываться, а план строиться в соответствии с общими задачами операции. Чаще всего операционные доступы осуществляются разрезом через свищ, реже—через неповрежденную кожу.

При множественных свищах, в особенности при гематоген­ном остеомиелите, оперативный доступ осуществляется в ряде случаев в стороне от устья свищей, причем радикальная опе­рация. как показывает опыт, обеспечивает спонтанную ликви­дацию свищевых ходов, даже если они и не подвергались рас­сечению и вообще хирургический обработке. Типичным приме­ром, удовлетворяющим первые 2 требования к операционным доступам, о которых речь шла выше, является операция для ликвидации костной полости, расположенной в нижней' трети бедра, ближе к его внутренней стороне. Здесь разрез кожи и выкраивание лоскута из внутренней широкой мышцы бедра производятся до обработки полости и обеспечивают широкий доступ к последней. Аналогичное значение имеют операции в верхней и средней трети плеча, в области подвздошной кости.

Требование производить разрезы в рубцово-измененных участках покровов и предельно щадить неизмененные участки кожи определяется тем, что как при посттравматичсском, при гематогенном, так и при послеоперационном хроническом остео­миелите кожа в области очага очень часто изменена не только первично, но и вторично, из-за рубцово-пигмснтного перерож­дения. Это обстоятельство часто затрудняет первичный шов опе­рационной раны, повышая вероятность нагноения и заставляя прибегать к дополнительной кожной пластике. Таким образом, каждый квадратный сантиметр неповрежденной кожи приоб­ретает большое значение и должен оберегатьсяот операционной травмы.

Опыт показал, что участки пострадавшей кожи способны восстанавливаться, если устранена повреждающаяих причина. Поэтому иссечению, в частности, вокруг устья свищей подле­жат только те участки кожи, нежизнеспособность которых вне сомнений. Противоположна тактика по отношению к грануля­циям и рубцам подлежащих тканей. В особенности должны уда­ляться грануляции, так как во многих случаях они содержат микроскопические секвестры, лейкоцитарные и лимфоидные ин­фильтраты. а также инородные тела. Экономно должно произ­водиться удаление рубцово-измененных мышц и кожи. Хотя рубцы этого происхождения тоже не способствуют благоприят­ному исходу операции, их чрезмерное удаление может нарушить анатомо-физиологические соотношения и тем способствовать не­удаче лечения в еще большей степени. Кроме того, из практики известно, что начальные стадии рубцового изменения мышц су­щественно не отражаются ни па их жизнеспособности, ни на функции. Аналогично отношение к костной ткани при так на­зываемой хирургической обработке очага остеомиелита.