Лечение гиперплазии эндометрия

Следует помнить, что при отсутствии лечения в течение ближайших 10 лет в аденокарциному тела матки перерождается:

• 2% гиперплазий без атипии;
• 25% гиперплазий с атипией.

Существуют 2 основных способа лечения гиперплазии эндометрия: гормонотерапия и хирургический метод.

Гормонотерапия

Гестагены

• Норэтистерон (норколут, линестренол), назначаемый перорально по 5 мг 2 – 3 раза в день с 5-го по 25-й дни менструального цикла является приемлемой терапией гиперпластических процессов в эндометрии в пременопаузе. Длительность лечения должна быть не менее 6 месяцев. Доказано, что назначение этого препарата в такой дозировке способствует уменьшению менструальных выделений на 87%. К побочным эффектам терапии норэтистероном следует отнести увеличение массы тела, головную боль, нагрубание и болезненность молочных желез. Нежелательно назначение норколута при сочетании гиперпластических процессов эндометрия с миомой матки. Это связано с повышением митотической активности миоматозных клеток при введении гестагенных препаратов.
• Левоноргестрел используется в виде внутриматочного средства «Мирена». В течение 24 часов высвобождается 20 нг препарата. Общая дозировка рассчитана на 5 лет.
• Через 12 месяцев менструальная кровопотеря снижается на 96%, а у некоторых пациентов наступает аменорея (20%)
• Клинические результаты сравнимы с аблацией эндометрия
• Медроксипрогестерон ацетат (провера): 40 – 100 мг/сутки в течение 3 месяцев (500 мг/неделя). При персистенции гиперплазии доза удваивается и вводится в течение 3 месяцев.

Андрогены

Даназол в дозировке 400 мг/сутки снижает количество теряемой менструальной крови на 80%. Длительность приема составляет не менее 2 – 3 месяцев. При миоме отмечается уменьшение размеров матки на 73%. Побочными эффектами при приеме андрогенов являются увеличение массы тела, появление гирсутизма, угревой сыпи, повышение либидо. Эти эффекты существенно ограничивают применение данной группы препаратов у женщин с гиперплазией эндометрия.

Недопустимо применение даназола при возможности желанной беременности

Агонисты гонадотропных гормонов гипоталамуса.

• Золадекс (гозерелин) – препарат вводится внутримышечно один раз (3,6 мг) в 28 дней. Длительность лечения составляет обычно 4 – 6 месяцев. На фоне лечения развивается стойкая аменорея и отмечается уменьшение размеров матки на 40 – 60%.
• Бузерелин – эндоназальный спрей, 0,2% раствор 0,9 мг в сутки (0,15 мг в каждый носовой ход 3 раза в день через равные промежутки времени) в течение 3 – 4 месяцев. Побочным эффектом при длительном использовании данной группы препаратов является климактерический синдром.

Учтите: при необходимости длительной терапии через месяц применения агонистов ГтРГ рекомендуется начинать приём препаратов для заместительной гормональной терапии

Эстроген-гестагенные препараты

• Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) рекомендуются для лечения гиперпластических процессов эндометрия без атипии в репродуктивном возрасте. Прием этих препаратов приводит к снижению менструальной кровопотери на 43%. При необходимости контрацепции использование КОК является лучшим выбором.
• Препараты для заместительной гормональной терапии (ЗГГ) рекомендуются в пременопаузе при наличии простой и комплексной гиперплазии эндометрия без атипии. Прием препаратов необходимо осуществлять не менее 6 месяцев.

Следует помнить, что после проведения гормонального лечения необходим гистологический контроль эффективности терапии. Проведение ультразвукового исследования не является адекватной заменой морфологической оценки слизистой полости матки.

Хирургический метод

Аблация эндометрия (термическая, электрическая, лазерная, радиоволновая, фотодинамическая) производится при проведении гистероскопии и «вслепую». Цель метода – разрушить эндометрий и прилежащий к нему миометрий на глубину 3 мм. Однако технически разрушить слизистую во всей полости матки не всегда возможно, поэтому после проведения аблации только у 29% женщин наступает стойкая аменорея, а 71% женщин продолжают менструировать, причем объем менструальной кровопотери снижается у них на 93%. Для улучшения результатов лечения перед проведением операции рекомендуется назначение агонистов гонадотропин-релизинг гормонов гипоталамуса, которые существенно уменьшают толщину эндометрия.

К наиболее распространенным осложнениям аблации эндометрия следует отнести аденомиоз, который выявляется у 60% пациенток в послеоперационном периоде. Перфорация матки встречается в 0,76% случаев аблации, кровотечение в 0,7%. В мировой литературе описано 9 случаев аденокарциномы тела матки, развившейся после проведения эндометриальной аблации. Частота беременности после проведения аблации составляет 0,7%.

Гистерэктомия (экстирпация матки) с двусторонней аднексэктомией применяется в пре- и постменопаузе при выявлении атипичной гиперплазии эндометрия.

Необходимо отметить:

• Атипичная гиперплазия эндометрия малочувствительна к гормональному лечению: несмотря на повторные выскабливания полости матки и высокие дозы гестагенов процесс продолжается в 75% случаев
• Лучший метод лечения атипичной гиперплазии эндометрия, особенно в пре- и постменопаузе, - хирургический

Рекомендуемые схемы ведения гиперпластических процессов эндометрия в различные возрастные периоды

Таблица 8. Репродуктивный период

Признак	Тактика
Гиперплазия эндометрия (кистозная и аденоматозная)	Норколут с 5 по 25 день 5 – 15 мг в день в течение 3 – 6 месяцев, или КОК типа ригевидон 6 месяцев. Далее – планирование беременности и, при необходимости, индукция овуляции.
Атипичная гиперплазия эндометрия	МПА-депо 500-1000 мг в неделю в течение 3 месяцев. При персистенции гиперплазии – доза удваивается или 17 – ОПК 500 мг 3 раза в неделю в течение 2 месяцев, 2 раза в неделю в течение 2 месяцев, 1 раз в неделю в течение 2 месяцев. Биопсия эндометрия через 3-4 месяца Далее рекомендуется применение КОК типа ригевидон 6 – 12 месяцев и индукция овуляции.

Таблица 9. Пременопауза

Признак	Тактика
Гиперплазия эндометрия (кистозная и аденоматозная)	Норколут с 5 по 25 день 5 – 15 мг в день в течение 3 – 6 месяцев или КОК типа ригевидон 6 месяцев и более. После 45 – 50 лет – климонорм (дивина), или Аблация эндометрия
Атипичная гиперплазия эндометрия	МПА-депо 500-1000 мг в неделю в течение 3 месяцев. При персистенции гиперплазии – доза удваивается или 17 – ОПК 500 мг 3 раза в неделю в течение 2 месяцев, 2 раза в неделю в течение 2 месяцев, 1 раз в неделю в течение 2 месяцев Биопсия эндометрия через 3-4 месяца Далее: до 50 лет – ригевидон, старше 50 лет - золадекс 6 месяцев, или Аблация эндометрия, или Гистерэктомия

Таблица 10. Постменопауза

Признак	Тактика
Гиперплазия эндометрия (кистозная и аденоматозная)	Золадекс 4 – 6 месяцев, или МПА 250 мг 2 раза в неделю 3 – 4 месяца, или 17 – ОПК 500 мг 2 раза в неделю 3 – 4 месяца, или Аблация эндометрия.
Атипичная гиперплазия эндометрия	МПА-депо 500 мг 2 раза в неделю 3 месяца, или 17 – ОПК 500 мг 3 раза в неделю 3 месяца, или Золадекс 4 – 6 месяцев, или Аблация эндометрия, или Гистерэктомия.

Аденокарцинома эндометрия

Патогенез рака эндометрия:

• Теория постепенного прогрессирования простой гиперплазии в гиперплазию с атипией и в аденокарциному тела матки под влиянием эстрогенов
• Неопластическая теория. В результате снижения функциональной активности онкосупрессоров повышается пролиферативная активность клеток эндометрия

Следует отметить: в последнее время увеличилось количество онкологической патологии эндометрия у женщин, не имеющих гиперэстрогении.

Морфологические варианты аденокарциномы эндометрия

Эндометриоидная аденокарцинома – наиболее часто встречающийся морфологический вариант.

Папиллярная эндометриальная аденокарцинома – благоприятный гистологический тип. Встречается в молодом возрасте и чаще является высокодифференцированной.

Папиллярная серозная аденокарцинома – неблагоприятный гистологический тип. Чаще встречается в пожилом возрасте, сопровождается наибольшей глубиной инвазии в миометрий и почти всегда некурабельна при внематочном распространении.

Железисто-плоскоклеточная аденокарцинома – наиболее неблагоприятный морфологический вариант.

Светлоклеточная аденокарцинома чаще выявляется в пожилом возрасте, отличается глубокой инвазией и неблагоприятным прогнозом. 5-ти летняя выживаемость не превышает 40%.

Клинические проявления

Кровянистые выделения из половых путей являются ведущим клиническим симптомом рака тела матки:

• в пременопаузе это длительные и обильные менструации, межменструальные кровянистые выделения
• в постменопаузе у каждой 10 женщины с такой симптоматикой выявляется аденокарцинома тела матки
• кровянистые выделения являются ранним проявлением рака эндометрия, благодаря которому на начальной стадии удается выявить до 75% этой патологии.

Лимфорея является еще одним проявлением рака эндометрия, которая также появляется на ранней стадии и связана с разрушением опухолью лимфатических сосудов, располагающихся в слизистой тела матки.