Заглавная страница Избранные статьи Случайная статья Познавательные статьи Новые добавления Обратная связь КАТЕГОРИИ:  Археология Биология Генетика География Информатика История Логика Маркетинг Математика Менеджмент Механика Педагогика Религия Социология Технологии Физика Философия Финансы Химия ЭкологияТОП 10 на сайте Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрацииТехника нижней прямой подачи мяча. Франко-прусская война (причины и последствия) Организация работы процедурного кабинета Смысловое и механическое запоминание, их место и роль в усвоении знаний Коммуникативные барьеры и пути их преодоления Обработка изделий медицинского назначения многократного применения Образцы текста публицистического стиля Четыре типа изменения баланса Задачи с ответами для Всероссийской олимпиады по праву 
Мы поможем в написании ваших работ! ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?
Влияние общества на человека
Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации Практические работы по географии для 6 класса Организация работы процедурного кабинета Изменения в неживой природе осенью Уборка процедурного кабинета Сольфеджио. Все правила по сольфеджио Балочные системы. Определение реакций опор и моментов защемления |
Первомайський медичний коледжСтр 1 из 6Следующая ⇒
МОЗ УКРАЇНИ ПЕРВОМАЙСЬКИЙ МЕДИЧНИЙ КОЛЕДЖ Цикл терапевтичних дисциплін МЕТОДИЧНА РОЗРОБКА ЛЕКЦІЇ НА ТЕМУ: «Хвороби органів дихання. Бронхіальна астма». ПРЕДМЕТ: медсестринство у внутрішній медицині Курс – ІІІ Семестр – V Спеціальність -512010102 Кількість годин – 2 ПІДГОТУВАЛА: викладач терапії Павлик О. А.
Розглянуто і схвалено на засіданні методичної комісії терапевтичних дисциплін Протокол № _______від_____2014 Голова циклової комісії _________ /Сакалюк С. В. / І. АКТУАЛЬНІСТЬ ТЕМИ. Бронхіальна астма – захворювання органів дихання інфекційно-алергічної природи, яке характеризується нападами ядухи, що небезпечні для життя пацієнта в момент виникнення. Бронхіальна астма – серйозна проблема в усьому світі, що загалом призводить до високих показників інвалідності і смертності. Близько 10% населення світу хворіє на бронхіальну астму, поширення бронхіальної астми в країнах Європи 2 – 7% серед дорослого населення, в кожного п’ятого її діагностують у пізній стадії. Захворюється розвивається у будь-якому віці, однак у 50% випадків спостерігається в осіб віком до 40 років. В останні роки відмічається тенденція до збільшення захворюваності. Це пов’язано з алергізацією населення, урбанізацією, забрудненням зовнішнього середовища, впровадженням хімії в сільське господарство, промисловість, побут, а також широке використання антибіотиків, вакцин, сироваток, погіршенням екологічної ситуації, поширенням тютюнопаління (і не лише чоловіками), змінами реактивності організму людини. Медична сестра повинна орієнтуватися в сутності захворювання, знати причини бронхіальної астми, клінічну картину, принципи лікування, і вміти діагностувати напад бронхіальної астми та астматичний стан, надавати кваліфіковану допомогу при них. II. НАВЧАЛЬНІ ЦІЛІ. 1. Проаналізувати зв`язок між причинами виникнення бронхіальної астми та екологічним станом в країні – α ІІ. 2. Розкрити на основі системного підходу закономірності протікання БА, її патогенезу та основних клінічних проявів - α ІІ. 3. Дати порівняльну характеристику основним клінічним проявам при БА та різних захворюваннях, які відносяться до ХНЗЛ - α ІІІ. 4. Розкрити особливості підготовки пацієнтів до різних досліджень, які проводяться при БА - α ІІ.
5. Проаналізувати основні заходи по лікуванню, профілактиці, диспансеризації БА - α ІІ. Ш. ВИХОВНІ ЦІЛІ. На матеріалі теми розвинути: А) формування почуття відповідальності за своєчасність і правильність професійних дій, які базуються на глибоких знаннях етіології, патогенезу та клінічних проявів бронхіальної астми, Б) розвинути у студентів клінічне мислення, вміння пов`язати матеріал теми з різними клінічними дисциплінами, В) розвивати загальний світогляд та інтелект у студентів, Г) виховувати любов до обраної професії та почуття професійного обов’язку і милосердя, відповідальності та поваги до хворих та милосердя. IV. МІЖПРЕДМЕТНИЙ ЗВ`ЯЗОК.
V. ПЛАН ТА ОРГАНІЗАЦІЙНА
СТРУКТУРА ЛЕКЦІЇ.
Підготовчий етап. Визначення актуальності теми, навчальних цілей, мотивації.
Основний етап. Викладення лекційного матеріалу за планом:
Заключний етап 1) резюме лекції, загальні висновки, 2) відповіді на можливі запитання, вирішення тестів, ситуаційних завдань, 3) завдання для самопідготовки. | ІІ ІІ ІІ ІІ ІІ ІІ ІІ ІІІ ІІ | Клінічна лекція Засоби наочності: Мультимедійне забезпечення, таблиці, схеми, роздатковий матеріал. Питання, тести. Навчальна література, завдання, питання. Домашнє завдання- Навчальна література, завдання, питання. М.І. Швед «Медсестринство в терапії», Тернопіль, «Укрмедкнига», 2004 р., стор. 113-122 В.В.Стасюк «Медсестринство у внутрішній медицині», Київ, ВСВ «Медицина», 2010 р., ст. 95-101 Орієнтовна карта для самостійної роботи з літературою. | 5 % (5 хв) 90 % (70 хв) 5 % (5 хв) |
Сучасна класифікаціябронхіальної астми
прийнята за міжнародним узгодженням в1992–1995 рр. Згідно з цією класифікацією стан хворого визначається за ступенем тяжкості перебігу бронхіальної астми.
Ступінь 1. інтермінуюча БА. Епізодичний перебіг і епізодичні клінічні симптоми менше 1 раз/тиж; короткі загострення (від кількох годин до кількох днів); симптоми бронхіальної астми у нічний час менше ніж 2 рази/міс; відсутність симптоматики та нормальні показники функції легенів у проміжках між нападами.
Ступінь 2.легка персистуюча БА. Легкий стійкий перебіг; симптоми бронхіальної астми 1 раз/тиж; загострення можуть обмежувати денну активність і сон; симптоми бронхіальної астми у нічний час до 2 разів/міс.
Ступінь 3.перистуюча БА середньої тяжкості. Помірнотяжкий (помірний) постійний перебіг; симптоми щоденно; загострення обмежують денну активність і сон; симптоми бронхіальної астми у нічний час до 1 разу/тиж; щоденна потреба в бета-2-агоністах короткої дії.
Ступінь 4. тяжка персистуюча БА. Тяжкий постійний перебіг; симптоми постійно; часті загострення; часті нічні симптоми астми; фізична активність обмежена.
КЛІНІКА
Атопічна астма
Здебільшого розпочинається в дитинстві й взагалі трапляється в осіб з природженою наявністю підвищеної відносно норми кількості IgE або в тих, у кого легко формуються антитіла IgE до звичайних алергенів. Така астма називається атопічною (неінфекційно-алергічною). Осіб з атопічною астмою виявляють завдяки алергічним пробам, що дають позитивну реакцію на різноманітні звичайні алергени. Часто наявні інші алергічні захворювання, такі як алергічний риніт та екзема, і в сімейному анамнезі вони часто знаходяться поряд із «ранньою» астмою. Дуже рідко окремий алерген стає єдиною причиною виникнення астми. Алергени, відповідальні за виникнення астми в атопічних осіб, проникають у бронхи разом із повітрям, що вдихається, і походять із таких органічних матеріалів, як пилок, пір’я, кліщі, лупа тварин та спори грибів. Попередній вплив цих агентів стимулює утворення IgE, і, після наступної дії певного алергену може виникнути анафілактична реакція «антиген—антитіло» у бронхах. Це призводить до виділення з клітин бронхіальної стінки фармакологічно активних речовин, які спричинюють бронхіальне стиснення та запальну реакцію алергічного типу в бронхіальній стінці. Значно рідше подібні ефекти можуть виникати внаслідок харчових алергенів, що походять з деяких продуктів, таких як яйця, риба, молоко, дріжджі та досягають бронхів завдяки кровотоку.
|
|
Значний вклад у розвиток атопічної бронхіальної астми можуть вносити також невральні механізми.
Звуження повітряних шляхів може виникати також у пацієнтів з підвищеною чутливістю при фізичному навантаженні, гіпервентиляції або вдиханні холодного повітря.
Неатопічна (інфекційно-алергічна) астма
Астма може виникнути у неатопічних осіб будь-якого віку. Можливо, зовнішні алергени не відіграють ніякої ролі у виник ненні астми цього типу.
ОСНОВНІ КЛІНІЧНІ СИНДРОМИ:
– напад ядухи;
– обтяжений алергологічний анамназ;
– позитивні алергологічні тести.
Напад ядухи – найбільш характерний прояв захворювання та її діагностичним маркером.
В розвитку нападу БА розрізняють кілька періодів:
У хворих на атопічну астму напад виникає раптово, через короткий проміжок часу після контакту з алергеном. Починається з так званої аури — відчуття закладеності носа, неприємного запаху, стиснення в грудях; часто аура супроводжується надсадним кашлем.
При інфекційно-алергічній астмі напад ядухи розвивається поступово, часто в зв’язку із загостренням бронхіту або пневмонії.
|
|
Тривалість нападу в середньому – 10 – 20 хвилин, але може затягуватися на години. Затяжні напади можуть перейти у астматичний стан / невідкладний стан при БА /.
Період передвісників, що виникає за декілька хвилин, годин, а іноді і днів до
нападу і проявляється різними за характером і інтенсивністю синдромами:
- вазомоторні реакції слизової оболонки носа, що проявляються надмірним виділенням рідкого водянистого секрету, чханням, іноді відчуттям сухості в носовій порожнині,
- нападоподібним кашлем з утрудненим відходженням мокротиння,
- задишкою,
- іноді своєрідним відчуттям “легкого і вільного дихання”.
Період ядухи: ядуха експіраторного характеру і супроводжується відчуттям стиснення за грудниною, що не дає хворому можливості вільно дихати.
Відчуття задишки і стиснення в грудях виникає раптово, серед ночі або в інший час доби і за короткий час досягає значної інтенсивності (напад без переходу передвісників). Новозеландський лікар, що з дитинства хворів на бронхіальну астму, описував відчуття “грудна клітка ніби надута велосипедною помпою і затиснута залізними стискачами”. Хворі можуть скаржитися на біль в нижній частині грудної клітки, особливо при затяжних нападах ядухи. Цей біль пов’язаний з напруженням діафрагми і часто буває оперізуючим, відповідно до анатомічної лінії прикріплення діафрагми.
Вдих стає коротким і без паузи починається тривалий мордуючий видих, що супроводжується відчутними на відстані хрипами. Повільний судомний видих втроє-вчетверо довший від вдиху. Намагаючись полегшити дихання, хворий займає вимушене положення. Типовою є поза з припіднятим плечовим поясом. Складається враження короткої і глибоко посадженої шиї. Часто хворі сидять, нахиливши тулуб вперед, впираючись ліктями на спинку стільця чи коліна, рідше стоять, використовуючи як опору руки.
Обличчя набрякле, бліде, з синюшним відтінком, покрите холодним потом, з виразом страху і неспокою. Хворому тяжко відповідати на запитання
Грудна клітка у положенні максимального вдиху. В диханні і беруть участь м’язи грудної клітки, верхньої частини тулуба. Міжреберні проміжки розширені і розміщені горизонтально.
При перкусії коробковий звук. Нижні краї легень зміщені вниз, екскурсія легеневих полів ледве визначається.
При аускультації дихання послаблене, вислуховуються сухі розсіяні хрипи.
Ця аускультативна картина може перериватися кашлем і зразу ж кількість свистячих хрипів різко збільшується, особливо в задньонижніх відділах. Секреція мокротиння у просвіт бронхів і його пасаж призводять до підсилення сухих хрипів на вдихові і видиху. Якщо кашель продуктивний (на висоті нападу) і виділяється мокротиння (спонтанно чи при інгаляції аерозолю), то кількість хрипів зменшується і дихання із ослабленого стає жорстким. Поступово затихають шуми і складається враження, що тільки в окремих місцях вислуховуються хрипи (у цьому місці не відбулось звільнення бронха).
|
|
Мокротиння виділяється густе, в’язке, склоподібне, в невеликій кількості, іноді містить блискучі нитки і кульки, що дозволяє використовувати назву “перлинне”. Аналіз мокротиння: еозинофіли, кристали Шарко-Лейдена, спіралі Куршмана.
Нерідко під час нападу підвищується температура до субфебрильних цифр.
Пульс слабкого наповнення, прискорений. Відносна серцева тупість зменшена в розмірах, абсолютна тупість визначається тяжко.
Тони серця приглушені, акцент ІІ тону над легеневим стовбуром. При тривалих нападах ядухи можуть з’являтися ознаки недостатності правого шлуночка: тяжкість в правому підребер’ї, збільшується печінка, край якої при пальпації болючий. Часті зміни артеріального тиску: систолічний тиск знижується, діастолічний – підвищується. Може спостерігатися метеоризм.
Рентгенологічно: підвищена прозорість легеневих полів, низьке стояння і мала рухомість діафрагми. Ребра розміщені горизонтально, міжреберні проміжки широкі. Легеневий малюнок підсилений, поширені і посилені тіні кореня легень. Прискорена і поверхнева пульсація серця.
Аналіз крові: лейкопенія, еозинофілія.
Період зворотного розвитку нападу може закінчуватись швидко без видимих наслідків, а в інших випадках може тривати декілька годин, коли зберігається утруднене дихання, загальне нездужання, сонливість, психічна депресія.
Завершення нападу починається з кашлю, який супроводжується виділенням незначної кількості склоподібного тягучого мокротиння. Після відходження мокротиння напад поступово минає.
Діагностика БА
Спочатку, коли всі прояви астми мають епізодичний характер, повністю зворотні і фізичне дослідження не дає ніякої інформації для діагнозу, розпитування хворого має вирішальне значення.
На практиці хворому тяжко розібратися у причинах, які призвели до виникнення ядухи. Розпитування слід проводити терпляче, грунтовно і детально. Не варто підводити хворого до “бажаних” відповідей. Необхідно виявити ті факти, які з погляду хворого не є суттєвими.
В анамнезі можна виявити поліноз. Хворий повідомляє про сезонні загострення хвороби, частіше в весняно-літній період, що супроводжуються кон’юктивітом, ринітом. Виявляється фактор провокуючої дії фізичного зусилля: рух, швидка хода, сміх, переляк можуть провокувати напади ядухи. Необхідно розпитати про вплив метеорологічних факторів на самопочуття хворих. Вивчення умов праці дозволяє виявити професійну астму. Найбільш частою причиною загострення є інфекція дихальних шляхів. Аналізуються відомості про толерантність харчових продуктів.
Алергічні реакції можуть виникати внаслідок наявності антибіотиків у продуктах.
Медикаментозна алергія: алергічні реакції на антибіотики, сульфаніламіди можуть давати перехресну алергію на новокаїн. У осіб, що у зв’язку з БА постійно вживають кортикостероїди, небхідно оцінити побічну дію останніх, вирішити питання про ступінь залежності до стероїдних засобів. Оцінюють значення обтяженої спадковості.
Огляд хворого. Під час нападу блідо-сіре забарвлення шкіри. З наростанням ядухи наростає синюшний відтінок. Переважає надмірна пітливість (іноді піт стікає струмками), одежа миттєво промокає. На шкірі можна виявити зміни, властиві підвищеній чутливості: кропивниця, папульозні чи еритематозні висипання. Іноді виявляється грибкове ураження нігтів. Поєднання з нейродермітом, екземою і псоріазом характеризуються більш тяжким перебігом. У хворих, що тривало вживають інгаляційно кортикостероїди, може виявлятися грибковий стоматит. Набряк губ, піднебіння, збільшення язика спостерігається при супутньому набряку Квінке. При атопічних формах може виявлятися кон’юнктивіт.
Органи дихання. При обстеженні поза нападом ядухи сухих хрипів може бути небагато і складається враження благополуччя. Для отримання об’єктивних даних під час аускультації необхідно попросити хворого покашляти і тоді кількість сухих хрипів може збільшуватися. Прихований бронхоспазм можна виявити при форсованому видихові. Обов’язковою є аускультація в горизонтальному положенні, коли збільшується кількість сухих хрипів. Аускультація в положенні хворого на лівому і правому боці дозволяє виявити переважне ураження того чи іншого відділу легень, що частіше виявляється у хворих з бактеріальним запальним процесом в бронхах.
Важливо виявити порушення носового дихання: риніти проявляються сухістю слизових або гострою ринореєю, іноді тривалою і виснажливою. Іноді виявляються поліпозні розростання. Перші напади БА можуть виникати незабаром після поліпектомії. В процесі лікування може бути зворотний розвиток поліпів. Теж саме відносно тонзилектомії. Операція може провокувати важке загострення і не сприяє полегшенню перебігу БА.
Серцево-судинна система. Поза нападом може виявлятися тахікардія, яка не турбує хворого. Часто це медикаментозна тахікардія, внаслідок використання симпатоміметиків. Може виявлятися симптоматична гіпертензія.
Ураження шлунково-кишкового тракту частіше є наслідком медикаментозної терапії (виразкова хвороба, панкреанекроз, цукровий діабет).
Для діагностикипоза нападом має значення: еозинофілія крові, дослідження функції зовнішнього дихання, шкірні алергічні тести з наступним проведенням провокаційних інгаляційних тестів, провокаційні фармакологічні проби з обзиданом, ацетилхоліном, простагландином, що дозволяють виявити прихований бронхоспазм, елімінаційні (харчові) проби.
Лабораторно:
- мікроскопія мокротиння – багато еозинофілів, спіралей Куршмана, кристалів Шарко – Лейдена,
- кров – еозинофілія / 3 – 15 % /
Кристали Шарко – Лейдена і спіралі Куршмана
Рентгенографічне обстеження. Між нападами бронхіальної астми рентгенографічне зображення грудної клітки має нормальний характер. У пацієнтів з великим стажем захворювання його не можна відрізнити від зображення, характерного для надмірного розширення,спричиненого емфіземою, причому на бічній проекції може спостерігатися деформація грудної клітки типу «пташиного погруддя». Іноді у випадку обструкції великого бронха в’язким слизом спостерігається затінення, спричинене частковим або сегментарним ателектазом.
Рентгенографія грудної клітки повинна виконуватися кожному пацієнту з астматичним станом для усунення діагнозу пневмотораксу — рідкісного, але потенційно фатального ускладнення надмірного розширення, спричиненого тяжким порушенням дихання при астмі. Рентгенографія грудної клітки дозволяє виявити медіастинальну та підшкірну емфіземи у разі дуже тяжкого захворювання.
Функціональні легеневі проби. Виміри об’ємів форсованого видиху за 1 с (ОФВ1), життєвої ємності легенів (ЖЄЛ) або максимальної швидкості видиху (МШВ) дозволяють одержати надійну інформацію про ступінь порушення дихання, а також визначити потенційну ефективність бронхолітичних засобів або кортикостероїдів і виявити фактори, що спричинили порушення дихання (фізичне навантаження, шкідливості професії, гіпервентиляція). Такі проби відіграють важливу роль у діагностиці та лікуванні хворих на астму. Послідовна реєстрація максимальної швидкості видиху (флуометрія) необхідна для того, щоб відрізнити пацієнтів з астмою від пацієнтів з порушенням дихання, пов’язаним з хронічним бронхітом. У випадку астми спостерігаються значні добові (циркадні) зміни МШВ, причому най-
менші показники реєструються вранці. Послідовна реєстрація МШВ дозволяє також оцінити реакцію пацієнта на кортикостероїди та контролювати його стан протягом тривалого часу.
Газовий аналіз артеріальної крові. Виміри тиску газів в артеріальній крові (PaО2 та РаСО2) мають дуже велике значення для лікування пацієнтів, що перебувають в астматичному стані.
Алергічна шкірна проба. Крізь краплину водного екстракту речовини, що наноситься на шкіру, за допомогою тонкої голки роблять укол. На позитивну реакцію вказують пухир та почервоніння, які виникають за кілька хвилин. Проби виконуються для визначення групи відомих алергенів, що спричинюють бронхіальну астму. За допомогою цих проб рідко вдається виявити окремий алерген як причину астми у конкретного пацієнта; їх основне призначення — відрізнити атопічних осіб від неатопічних.
ПЕРЕБІГ
Перебіг бронхіальної астми БА, що виникла у дитячому віці, може призвести до деформації грудної клітки. В похилому віці часто поєднується з ішемічною хворобою серця і артеріальною гіпертензією, що ускладнює вибір ліків.
За ступенем тяжкості БА розрізняють:
- інтермітуючий (епізодичний) перебіг; ї
- персистуючий (постійний перебіг):
- легкий,
- середньо-тяжкий
- тяжкий.
УСКЛАДНЕННЯ
Найбільш грізним ускладненням є астматичний статус – тяжкий затяжний напад, який не купірується і характеризується вираженою стійкою, тривалою бронхіальною обструкцією, наростаючою дихальною недостатністю, порушенням дренажної функції бронхів і формуванням резистентності до симпатоміметиків. Дуже часто розвитку астматичного статусу сприяє:
- передозування симпатоміметиків,
- швидка або нераціональна відміна глюкокортикоїдних препаратів,
- контакт з масивною дозою антигену,
- введення бета -адреноблокатора.
У клінічній практиці прийнято вважати астматичним станом напад БА, який не припиняється протягом 30 хв, характеризується резистентністю до спазмолітиків, які раніше були ефективними, а також прогресуванням дихальної недостатності.
 |
АСТМАТИЧНИЙ СТАТУС.
В розвитку астматичного статусу виділяють:
1 стадія – відносної компенсації (стадія резистентності до симпатоміметиків) - виникає на фоні активних лікувальних дій (уведення бронхолітиків, інгаляції симпатоміметиків) у хворого посилюється ядуха, підвищується артеріальний тиск, виникають болі в серці, аритмії (розвивається так званий «синдром рикошету»);
2 стадія – стадія “німої легені” —дихання стає частим і поверхневим, посилюється закупорка бронхів в’язким харкотинням, різко зменшується гучність та кількість сухих хрипів, аж до їх зникнення та формування так званих «німих» легенів (хрипи чутно на відстані, але практично їх не чути при застосуванні фонендоскопа);
3 стадія – астматична кома — за відсутності лікувального ефекту хворий впадає в кому (гіпоксія та гіперкапнія). У більшості випадків настає смерть через параліч дихального центру.
І стадія
1. Для усунення бронхоспазму внутрішньовенно крапельно на фізіологічному розчині вводять:
Еуфілін 2,4 % розчину – 1 мл.
Ефедрин гідрохлорид 5 % розчину – 1 мл.
При неефективності даних заходів протягом 10-15 хвилин вводять на 200-400 мл ізотонічного розчину натрію хлориду (або 5 % розчину глюкози) 60-90 мг преднізолону або 75-150 мг гідрокортизону.
2. Для розрідження мокротиння вводять:
Калію йодид 5 % розчин всередину чи 5-10 мл 10 % внутрішньовенно,
трипсин 5-10 мг у 2-5 мл ізотонічного розчину натрію хлориду або 2-4 %
розчин натрію гідрокарбонату.
3. Психотропні засоби:
Мепробамат у таблетках по 0,2-0,4 г.
Тріоксазин у таблетках по 0,3 г.
ІІ стадія
1.Продовжують внутрішньовенне введення гормональних препаратів,
доза збільшується у 1,5-2 рази.
2. Повторне введення еуфіліну внутрішньовенно повільно на фізіологіч-
ному розчині.
3. Для усунення ацидозу внутрішньовенно крапельно вводять 200 мл 4 %
розчину гідрокарбонату натрію.
ІІІ стадія
1. Хворого переводять на штучну вентиляцію легень в умовах реанімаційного відділення.
2. Триває введення гормональних препаратів: преднізолон – по 120-150 мг повторно або гідрокортизон по 250 мг.
3. Корекція показників кислотно-лужного стану.
Після виведення хворого з астматичного статусу необхідне призначення планової глюкокортикоїдної терапії поряд з іншими препаратами: преднізолон – по 20-30 мг/добу або дексаметазон – по 12-16 мг/добу.
ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ БА.
Можна виділити такі 4 основні принципи лікування БА:
1 Втамування приступу бронхіальної астми / лiквiдацiя бронхоспазму /;
2 Лікування астматичного статусу
3 Планове лікування бронхіальної астми /пригнічення алергічного запалення у бронхіальному дереві /;
4 Підтримуюче лікування у фазі нестійкої ремісії.
ПЛАНОВЕ ЛІКУВАННЯ БРОНХІАЛЬНОЇ АСТМИ
1. Етіологiчне лікування:
* Елімінаційна терапія
* Ізоляція хворого від оточуючих алергенів
* Переміщення хворого у безалергенну палату
2. Патогенетичне лікування:
* Специфічна гіпосенсибілізація /введення встановленого алергену точно по схемі у поступово зростаючих дозах /;
* Неспецифічна гіпосенсибілзація /лікування гістаглобуліном, ентеросорбція, розвантажувально- дієтична терапія /;
* Бронходилататори /еуфілін, бета-адреностимулятори/;
* Стабілізатори гладких клітк /інтал, кетотіфен/
* Антигістамінні препарати;
* Глюкокортикоїди;
* Імуномодулятори;
* Відхаркуючі засоби;
3. Немедикаментозні методи лікування:
* Еферентні методи /гемосорбція, імуносорбція, плазмафорез, УФО і лазерне опромінення крові /;
* Фізіотерапевтичні методи;
* Масаж грудної клітки /різні види/;
* Дихальна гімнастика;
* Спелеотерапія
Уникання алергенів. Лише у деяких випадках окремий алерген може бути визначений як причина астматичного нападу. Більшість пацієнтів-астматиків мають чутливість до різноманітних алергенів, через що неможливо уникнути впливу кожного з них.
Зниження чутливості. Зниження чутливості — єдиний засіб, що дозволяє відвернути або зруйнувати реакцію «антиген —антитіло». При цьому застосовується підшкірна ін’єкція спочатку дуже невеликими, але поступово зростаючими дозами
екстрактів алерґенів, які вважаються відповідальними за виникнення астми (метод за Безредком). Зниження чутливості має певне значення, коли припускається наявність одного алергену (пилок трави, кімнатний пил, лупа тварин), але при цьому виникає ризик гострої анафілактичної реакції. Через такий ризик ця форма терапії використовується рідко. Засіб зниження чутливості за допомогою суміші алергенів не є раціональним і застосовувати його не рекомендується.
Лікування
нерегулярне застосування бета-2-агоністів короткої дії (тільки за потребою).
Бронходилятатори короткої дії: інгаляційні агоністи при наявності симптомів, але не більше одного разу на тиждень: інгаляційні агоністи короткої дії або кромолін натрію перед фізичним навантаженням або можливим впливом алергену. Протизапальна терапія може призначатися в періоди загострення захворювання.
Лікування
щоденна інгаляційна протизапальна терапія, починаючи з інталу, тайледу. Кромоглікат або недокроміл, або інгаляційні кортикостероїди по 250-500 мкг.
При необхідності збільшують дозу інгаляційних кортикостероїдів до 800 мкг або додають пролонговані бронходилятатори (особливо при наявності нічних симптомів): інгаляційні бета-2-агоністи короткої дії за потребою, не частіше 3–4 разів/добу, теофіліни або бета 2-агоністи в таблетках і сиропах.
Лікування
Інгаляційні кортикостероїди щодня по 800-2000 мкг і більше, бронходилятатори пролонгованої дії: інгаляційні бета 2-агоністи, теофіліни або бета 2-агоністи у таблетках і сиропах. Кортикостироїди перорально тривалий час.
При необхідності: інгаляційні бета 2-агоністи короткої дії, холінолітики.
Якщо на будь-якому із класифікаційних ступенів отримано добрий лікувальний ефект, який спостерігається протягом кількох місяців, можна обережно перейти на нижчий щабель класифікації, тобто дещо послабити терапію.
У ситуації, коли контроль симптомів і функціональних порушень у хворого недостатній, слід перейти на вищий класифікаційний ступінь і посилити терапію. Однак спочатку потрібно перевірити, чи правильно хворий виконував призначення. Необхідно інформувати хворого про симптоми погіршення стану при БА, навчити його спостерігати за своїм станом, виконувати пікфлуометрію, інформувати про ранні симптоми загострення, обговорити характер поведінки хворого, що може запобігти небажаним наслідкам. Тобто, пропонується гнучка система, яка передбачає ефективне лікування із застосуванням мінімуму медикаментозних засобів.
Реакція на терапію повинна оцінюватися за допомогою постійних клінічних спостережень за частотою дихання, пульсу, самопочуттям пацієнта.
Важливу роль відіграє газовий аналіз артеріальної крові, який слід час від часу повторювати. Більшість пацієнтів реагують на терапію, і лише іноді виникає необхідність щодо застосування таких реанімаційних заходів, як трахейна інтубація та апаратне дихання.
В реанімаційному відділенні хворому проводять допоміжну штучну вентиляцію легенів (ШВЛ), лаваж бронхіального дерева з активною багатогодинною санацією бронхів через інтубаційну трубку. При ШВЛ необхідно відсмоктувати харкотиння із дихальних шляхів через кожні 30–40 хв та зрошувати останні лужним розчином.Харкотиння слід відсмоктувати не більш як 15 с. Від ефективності лікування астматичного стану залежить життя хворого.
Слід зауважити, що у тому випадку, коли астматичний стан пов’язаний з інфекційним процесом у легенях, важливо своєчасно ввести парентерально антибіотики.
Прогноз
Прогноз окремого нападу — добрий, за винятком астматичного стану, особливо при запізненому або невідповідному лікуванні. У випадку епізодичної астми досить поширеною є спонтанна ремісія, зокрема у дітей. Разом із тим, при неатопічній
бронхіальній астмі легкого, помірного та тяжкого перебігу ремісія трапляється рідко, і це може призвести до необоротних порушень дихання. Сезонні коливання щодо виникнення нападів характерні для астми. Стан хворих з атопічною астмою часто погіршується влітку, коли посилюється вплив антигенів, тимчасом як пацієнти з інфекційно-алергічною формою астми гірше почувають себе взимку, оскільки збільшується частота.
ОЦІНКА СТАНУ ХВОРОГО
Проводиться:
- на основі клінічних даних (частоти і тривалості нападів ядухи),
- лабораторно-інструментальної діагностики,
- ефективності сходинкової терапії.
Визначають ступінь тяжкості перебігу захворювання, формулюють наявні і потенційні проблеми та розробляють план сестринського догляду.
ДОГЛЯД ЗА ХВОРИМ
Під час нападу медична сестра не повинна залишати хворого, при необхідності змінити натільну білизну. Для полегшення відходження мокротиння хворому призначають відхаркувальні та розріджувальні засоби: пити лужні води, тепле молоко з натрію гідрокарбонатом, 3% розчин калію йодиду всередину, бромгексин (0,008 три рази на день).
Закінчення нападу супроводжується виділенням білого склоподібного “перлинного” мокротиння. Після нападу хворого зручно вкласти в ліжко, заспокоїти, забезпечити умови для відпочинку.
У міжнападний період необхідно проводити заходи елімінаційної терапії. Для цього лікар-алерголог проводить проби на чутливість до типових алергенів. При виявленні такого специфічного алергена хворого навчають, як зменшити контакти з ним (шерсть домашніх тварин, корм длярибок, квітучі рослини). Якщо вилучення алергену неможливе, то хворомупризначають гіпосенсибілізуючу терапію.
Хворого навчають вести харчовий щоденник, вивчаючи який, можна визначити високоалергенні для цього хворого харчові продукти.
Спеціалісти з лікувальної фізкультури навчають хворого дихальних вправ, які він спочатку виконує під контролем медичної сестри, а згодом самостійно. У період між нападами проводять санацію вогнищ інфекцій, застосовують різні види фізіотерапевтичного лікування масажу, фітотерапії.
ПЛАН СЕСТРИНСЬКОГО ДОГЛЯДУ
ОЦІНКА РЕЗУЛЬТАТІВ
Мета лікування – зрідження загострень захворювання, яка досягається довготривалою сходинковою терапією, з якою повинна бути ознайомлена медична сестра. Об’єм (сходинка) медикаментозного впливу залежить від ступеня тяжкості захворювання, вираженості клінічних симптомів та порушення функції зовнішнього дихання. При неефективності призначеного лікування пацієнт переводиться на “вищу сходинку”. Перехід на “нижчу сходинку” відбувається при досягненні стійких позитивних результатів протягом кількох тижнів або місяців. Медична сестра об’єктивізує контроль лікування хворого, навчає його користуватися інгаляторами, пікфлуометрами.
ПРОФІЛАКТИКА
Проводять у здорових людей в сім’ях з обтяженою спадковістю: застерігають про можливий негативний вплив алергенів, переохолодження, куріння; необхідність ефективного лікування респіраторних інфекцій.
Хворі можуть лікуватися в санаторіях Південного берегу Криму, Закарпаття, у Солотвинських соляних шахтах.
ДИСПАНСЕРИЗАЦІЯ
Нагляд за хворими на БА здійс
