По делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий

МИНИСТЕРСТВО РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПО ДЕЛАМ ГРАЖДАНСКОЙ ОБОРОНЫ, ЧРЕЗВЫЧАЙНЫМ СИТУАЦИЯМ И ЛИКВИДАЦИИ ПОСЛЕДСТВИЙ СТИХИЙНЫХ БЕДСТВИЙ

ИВАНОВСКИЙ ИНСТИТУТ

ГОСУДАРСТВЕННОЙ ПРОТИВОПОЖАРНОЙ СЛУЖБЫ

МЧС РОССИИ

КАФЕДРА ГРАЖДАНСКОЙ ЗАЩИТЫ

 

 

МЕДИЦИНА КАТАСТРОФ

КУРС ЛЕКЦИЙ

ПО СПЕЦИАЛЬНОСТИ

ПОЖАРНАЯ БЕЗОПАСНОСТЬ

 

 

Иваново 2008

ИВАНОВСКИЙ ИНСТИТУТ

ГОСУДАРСТВЕННОЙ ПРОТИВОПОЖАРНОЙ СЛУЖБЫ

МЧС РОССИИ

КАФЕДРА ГРАЖДАНСКОЙ ЗАЩИТЫ

МЕДИЦИНА КАТАСТРОФ

Дисциплина: Гражданская защита

КУРС ЛЕКЦИЙ

ПО СПЕЦИАЛЬНОСТИ

ПОЖАРНАЯ БЕЗОПАСНОСТЬ

Разработал: преподаватель кафедры, старший лейтенант внутренней службы, к.м.н.

Шарабанова И.Ю.

Иваново 2008

УДК 614.8

ББК 51.1+38.96

Ш 25

 

Шарабанова И.Ю. Медицина катастроф. Курс лекций по специальности 280104.65 – «Пожарная безопасность». - Иваново: ООНИ ИвИ ГПС МЧС России, 2008. - 110 с.

Курс лекций «Медицина катастроф» посвящен рассмотрению основополагающих вопросов катастроф, организации помощи при чрезвычайных ситуациях. В лекциях особое внимание уделяется оказанию медицинской помощи в очаге катастрофы и на его границе, так как ее отсутствие или несвоевременное оказание приводит к высокой летальности. Подробно рассмотрены частные вопросы оказания помощи пострадавшим при неотложных, угрожающих жизни состояниях, авариях на радиационно и химически опасных объектах. Описаны конкретные диагности­ческие и лечебные приемы, в виде наглядных схем приведена ори­ентировочная основа действий спасателей при оказании первой медицинской помощи. Детально разоб­раны приемы сортировки, эвакуации пораженных.

Курс лекций разработан в соответствии с Госстандартом высшего профессионального образования по дисциплине – Гражданская защита (специальность 280104.65 – Пожарная безопасность). Предназначен для слушателей очной и заочной форм обучения ИвИ ГПС МЧС России.

 

 

Курс лекций рассмотрен и рекомендован к публикации кафедрой Гражданской защиты.

Протокол № 7 от 15 января 2008 г.

Печатается по решению Редакционно-издательского совета института.

 

 

Рецензенты:

Петров Д.Л. - начальник поликлиники ИвИ ГПС МЧС России, майор внутренней службы, кандидат медицинских наук.

Полякова А.Н. – профессор кафедры гигиены с основами экологии человека и военной гигиены ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава, доктор медицинских наук.

 

ÓИвИ ГПС МЧС России, 2008

ОГЛАВЛЕНИЕ

Введение
Глава 1. Общая характеристика катастроф
Глава 2.Принципы организации медицинской помощи при катастрофах
Глава 3. Неотложные, угрожающие жизни состояния
Глава 4. Медико-тактическая характеристика аварий на пожаро-взрывоопасных объектах
Глава 5. Медико-тактическая характеристика радиоактивного загрязнения при авариях на радиационно-опасных объектах
Глава 6. Медико-тактическая характеристика очагов поражения аварийно-химически опасными веществами (АХОВ)
Глава 7. Медико-тактическая характеристика эпидемических очагов
Глава 8. Санитарная обработка людей. Частичная санитарная обработка, ее назначение и порядок проведения. Полная санитарная обработка, ее назначение и порядок проведения
Глава 9. Психическое реагирование населения при катастрофах
Заключение
Список литературы

 

ВВЕДЕНИЕ

 

Человечество на всем протяжении своей истории подвергается воздействию катастроф, которые уносят тысячи человеческих жизней, наносят колоссальный экономический ущерб, в мгновение ока разрушают все то, что создавалось годами, десятилетиями и даже веками. Поэтому проблема безопасности жизнедеятельности становится приоритетной проблемой государства и складывается из социальной, экономической, экологической безопасности и безопасности жизнедеятельности в производственной сфере.

Особенностью поражения населения при различных видах катастроф является внезапность и появление одномоментно массовых санитарных потерь, что требует проведения неотложных мероприятий медицинской помощи, которую должен уметь оказывать соответствующий медицинский специалист, а первую медицинскую помощь – подготовленное и обученное население.

Курс лекций «Медицина катастроф» имеет следующие цели:

- раскрыть роль государства в обеспечении безопасности жизнедеятельности граждан в борьбе с катастрофами и авариями;

- охарактеризовать источники опасностей в природе и техносфере;

- рассмотреть основные мероприятия по защите населения от чрезвычайных ситуаций; вопросы защиты населения и территорий от радиационной и химической опасности; оповещения и эвакуации населения;

- познакомиться с системой мероприятий по медицинскому обслуживанию и жизнеобеспечению пострадавших в чрезвычайных ситуациях, приемами оказания неотложной медицинской помощи в очагах массового поражения.

Анализ медико-санитарных последствий стихийных бедствий, техногенных катастроф, организации при этом медицинской помощи свидетельствует о необходимости психологической подготовки населения к восприятию любых чрезвычайных ситуаций при оказании медицинской помощи в любых очагах катастроф.
Г л а в а 1

Рис.1. Классификация чрезвычайных ситуаций

Поражающие факторы катастроф могут воздействовать на различные органы и системы мгновенно или растянуто во времени. При этом вероятны сочетанные, множественные и комбинированные поражения. Повреждения различных анато­мических областей (например, груди и живота), вызванные одним и тем же травмирующим агентом, относят к сочетанным, а одной анатомической области в нескольких местах (например, переломы бедренной кости в двух местах) - к множественным; поражения двумя и более травмирующими агентами (например, механическая сила и ионизирующие излучения) относят к комбинированным.

Потери при катастрофах бывают безвозвратными (погибшие и пропавшие без вести) и санитарными (пораженные и больные, потерявшие трудоспособность и нуждающиеся в медицинской помощи).

Комбинированные поражения могут быть при любой катастрофе. Но особенно часто они наблюдаются в тех случаях, когда явление, ведущее к катастрофическим последствиям, обладает двумя и более поражающими факторами (взрывы, пожары, радиационные аварии и т. п.). Так, по данным 3. Я. Муртазина (1990 г.), среди госпитализированных пострадавших в результате взрыва под г. Уфой 30,4% имели ожоги кожи в сочетании с ожогами дыхательных путей, 15,2% - ожоги кожи с механическими травмами и 16,9% - ожоги кожи с механическими травмами и ожогами дыхательных путей. Такие поражения чаще сопровождаются ожоговым шоком, инфекционными осложнениями. Летальность при них значительно выше, чем при изолированных поражениях. Она достигала, по тем же данным, 26% от общего числа лечившихся в стационаре.

В структуре потерь при катастрофах значительную долю составляют женщины и дети. Структура потерь среди детей по локализации мало чем отличается от таковой у взрослого населения. Среди них также преобладают множественные, сочетанные и комбинированные поражения. Особого внимания заслуживают бере­менные женщины, ибо условия чрезвычайных ситуаций могут оказывать сущест­венное влияние на течение и исход беременности.

На человека, находящегося в зоне катастрофы, наряду с поражающими факто­рами, оказывает сильное действие психотравмирующая обстановка, в результате чего могут развиваться различные нарушения психики, от легких психогенных реакций, до стойких нервно-психических заболеваний. Так, при обследовании пострадавших при землетрясении в Армении выявлено, что психотравмирующее воздействие коснулось всех без исключения раненых, а также более 90% проживав­ших в зоне землетрясения и, кроме того, родственников и близких, проживающих в отдалении (Э. А. Нечаев, М. Н. Фаршатов, 1994 г.).

Г л а в а 2

Рис.2. Основные сортировочные признаки

Первая группа - опасные для окружающих: зараженные радиоак­тивными (РВ) или отравляющими (ОВ) веществами (нуждаются в специальной обработке), лица в состоянии психомоторного возбуж­дения и с подозрением на инфекционное заболевание (подлежат изоляции). Эти пораженные сразу отделяются от общего потока, в их отношении приоритетной является тактика неот­ложного лечения. Это пострадавшие с витальными наруше­ниями, такими, как массивное кровотечение, шок любого происхождения, политравма, дыхательная недостаточ­ность, остановка сердца, мерцание желудочков, повышение внутричерепного давления, ожоги лица и дыхательных путей, ожоги площадью более 20% поверхности тела, тяже­лая и крайне тяжелая степень синдрома длительного раздав­ливания (СДР) и ряд других.

Вторая группа - нуждающиеся в оказании неотложной помощи на данном этапе медицинской эвакуации. Пострадавшие, в отноше­нии которых тактикой выбора является транспортировка, т. е. лечение может быть отсрочено на 6-8 часов.

Третья группа – подлежащие дальнейшей эвакуации. Легко пострадавшие, помощь которым можно оказать амбулаторно. Эти лица не нуждаются в эвакуации санитарным транспортом.

Четвертая группа - легкопораженные, которые после осмотра и оказа­ния помощи могут быть отпущены для продолжения лечения в амбулаторных условиях. Эта группа обычно немногочисленна, так как при катастрофах мирного времени большинство населения, по­лучившего медицинскую помощь, эвакуируется.

Пятая группа - пораженные с крайне тяжелыми, несовместимыми с жизнью повреждениями (агонирующие). Эвакуации такие постра­давшие не подлежат, им проводится симптоматическая терапия, направленная на облегчение страданий.

Транспортировку (эвакуацию) можно разделить на неотложную - для пострадавших в состоянии, угро­жающем жизни, и с повреждениями, которые без лечения ведут к необратимым осложнениям, и отсроченную
(первой и второй очереди) - для пострадавших, которым необходимо срочное хирургическое вмешательство (черепно-мозговая травма без сдавления головного мозга, неосложненные переломы, вывихи, травматические ампутации и др.).

Медицинская помощь и лечение представляют собой систему научно обоснованных мероприятий по сохранению здоровья пострадавших. При организации этих мероприя­тий необходимо соблюдать основные требования, а именно: преемственность и последовательность проводимых лечеб­ных мероприятий, своевременность их выполнения.

Преемственность в оказании медицинской помощи обес­печивается едиными, заранее регламентированными и обя­зательными для всего медицинского персонала научно обо­снованными принципами оказания помощи пострадавшим при катастрофах, а также наличием четкой медицинской документации на каждого пострадавшего.

Медицинская документация отражает объем медицин­ской помощи, оказанной пострадавшему на каждом этапе эвакуации. Медицинская карточка первичного учета явля­ется основным медицинским и юридическим документом и заполняется при оказании первой врачебной помощи пострадавшему. В ней отмечают характер повреждения, диагноз и объем оказанной медицинской помощи. При эва­куации пострадавшего медицинская карточка направляется вместе с ним. История болезни пострадавшего заводится в специализированных госпиталях.

Проводимые лечебные мероприятия представляют собой ряд последовательных медицинских манипуляций, направленных на сохранение жизнедеятельности и трудо­способности пострадавшего. Они осуществляются подго­товленным медицинским персоналом на всех этапах эвакуа­ции. Выделяют следующие виды медицинской помощи:

1) первая медицинская помощь;

2) доврачебная медицинская помощь;

3) первая врачебная помощь;

4) квалифицированная медицинская помощь;

5) специализированная медицинская помощь.

К мероприятиям первой медицинской помощи относятся временная остановка кровотечения, наложение первичных повязок при ранениях и ожогах, иммобилизация конечно­стей при переломах, восстановление проходимости верхних дыхательных путей, введение обезболивающих средств, искусственная вентиляция легких (ИВЛ), непрямой массаж сердца и др.

Доврачебная медицинская помощь направлена на ликви­дацию угрожающих жизни пострадавшего расстройств важ­нейших функций организма и дополняет первую медицин­скую помощь. Производят исправление ранее наложенных повязок, замену импровизированных жгутов и шин на стан­дартные, введение обезболивающих и сердечных лекар­ственных средств.

Первая врачебная помощь - это лечебно-профилакти­ческие мероприятия, выполняемые врачами на первом этапе медицинской эвакуации. Эти мероприятия обеспечи­вают устранение последствий поражения, непосредственно угрожающих жизни, предупреждение развития в дальней­шем раневой инфекции и других осложнений, а также подготовку пострадавших к эвакуации.

К неотложным мероприятиям первой врачебной помощи относятся остановка наружного кровотечения (на­ложение зажимов, контроль и наложение жгута); устране­ние асфиксии (отсасывание слизи и крови из верхних дыха­тельных путей, введение воздуховода, прошивание языка, интубация трахеи и др.; наложение герметизирующих повя­зок при открытом пневмотораксе, пункция или торакоцентез при напряженном пневмотораксе; переливание крови и кровезаменителей при тяжелом шоке и острой кровопотере; введение обезболивающих и сердечных средств, а также новокаиновые блокады всем раненым в шоковом состо­янии; устранение недостатков транспортной иммобилиза­ции при угрозе развития шока или уже развившемся шоке; наложение стандартных транспортных пращевидных шин при переломе челюсти; закрытый массаж сердца и восста­новление дыхания методом изо рта в рот, с помощью дыха­тельной трубки или ручного дыхательного аппарата при остановке сердечной деятельности и дыхания; отсечение конечностей, висящих на лоскуте из мягких тканей («транс­портная ампутация»); катетеризация или капиллярная пунк­ция мочевого пузыря при задержке мочеиспускания.

Квалифицированная медицинская помощь предусматривает, прежде всего, устранение тяжелых, угрожающих жизни повреждений, проведение мероприятий по предупреждению последующих осложнений и обеспечению дальнейшей эва­куации. Это достигается путем различных оперативных вмешательств. Объем помощи и методы лечения зависят от конкретной обстановки.

Специализированная медицинская помощь представляет собой комплекс лечебно-профилактических мероприятий, выполняемых для оказания помощи определенным группам пострадавших. Принцип специализации остается основным элементом этапного лечения, причем специализация госпиталей должна строго соответствовать структуре санитар­ных потерь.

Различают следующие виды специализированной хирургичесюй помощи: нейрохирургическую, стоматологичес­кую, офтальмологическую, оториноларингологическую, травматологическую, помощь пораженным с поврежде­нием груди, живота и таза, легкораненым и обожженным.

Специализация обеспечивается постоянными штатными специализированными госпиталями, в которых в полном объеме осуществляются все показанные при данном пора­жении лечебно-диагностические мероприятия.

В разные периоды катастрофы удельный вес и значение отдельных видов медицинской помощи изменяются. Так, в острый изоляционный период формируется большой поток раненых и нуждающихся в помощи, отмечается жесткий дефицит времени и обнаруживается недостаток штата меди­цинского персонала. Следует учесть, что разрушение меди­цинских учреждений, находящихся в зоне массовой ката­строфы, и гибель медицинских работников, как это было, например, во время ашхабадского землетрясения, резко усугубляет ситуацию. В таких условиях возможны паника и дезорганизация работы всей местной медицинской службы в течение длительного времени. Необходимо учитывать, что в результате природных или производственных ката­строф могут возникнуть вторичные очаги химического заражения в результате разрушения емкостей с ядовитыми веществами, которые могут оказаться в зоне бедствия. Это обстоятельство увеличивает санитарные потери и ослож­няет медицинскую помощь пострадавшим. Кроме того, раз­рушение жилых домов, нарушение коммуникаций и энерге­тических сетей, а также другие негативные явления неиз­бежно приведут к значительному ухудшению санитарно-гигиенического и эпидемиологического состояния в зоне катастрофы. Поэтому в острый изоляционный период адек­ватная организация и осуществление медицинской помощи пострадавшим становятся чрезвычайно сложной задачей.

Медицинская помощь в подострый период оказывается пострадавшим в форме доврачебной, первой врачебной и квалифицированной медицинской помощи. При оказании медицинской помощи необходимо наиболее полно исполь­зовать сохранившиеся в зоне бедствия помещения учрежде­ний здравоохранения (поликлиники, больницы, санатории, профилактории).

Период отдаленных последствий (восстановления), который начинается для пострадавших после эвакуации в безопасные районы, характеризуется созданием условий для более полного восстановления их здоровья в специали­зированных лечебных стационарах. Медицинская помощь в этот период определяется в основном структурой санитар­ных потерь и оказывается в форме специализированной медицинской помощи.

Основным принципом работы учреждений и формирова­ний СЭМП является бригадный метод, в основном двухэтапная система оказания медицинской помощи.

На первом этапе в очаге поражения или на его границе проводятся медицинская сортировка, оказание первой меди­цинской, первой врачебной, а также квалифицированной и экстренной специализированной медицинской помощи, организация медицинского обеспечения эвакуации постра­давших, санитарно-гигиенические и противоэпидемические мероприятия.

В самом очаге поражения в острый изоляционный период первая медицинская помощь оказывается, как пра­вило, в порядке само- и взаимопомощи. В настоящее время с прибытием в зону повреждения сил СЭМП пострадавшему при первом же контакте со спасателями начинают оказы­вать помощь в объеме первой врачебной. Ее оказывают врачи, входящие в состав спасательных бригад или (и) бри­гад экстренной медицинской помощи, создаваемых на базе бригад скорой медицинской помощи. В зависимости от характера доминирующих повреждений бригады включают хирургов, терапевтов, эпидемиологов и средний медицин­ский персонал. Являясь подвижными, такие медицинские бригады служат для оказания помощи пострадавшим на месте их обнаружения, а также проведения выездной амбу­латорной помощи пациентам с легкими повреждениями (третья сортировочная группа) и эвакуации нуждающихся в подвижные госпитали.

Второй этап - оказание квалифицированной медицин­ской помощи и экстренной специализированной медицин­ской помощи, которую осуществляют в очаге поражения следующие формирования:

- подвижные госпитали (автономные медицинские выездные госпитали);

- бригады экстренной специализированной медицин­ской помощи.

Подвижные госпитали имеют следующий состав:

1) сортировочно-эвакуацинное отделение;

2) противошоковая палата;

3) перевязочно-реанимационный отсек;

4)отделение временной госпитализации, рассчитанное на терапевтических, хирургических больных и пациентов, нуждающихся в интенсивной терапии;

5) операционное отделение (на базе армейской автопере­вязочной);

6) аптека;

7) диагностическое отделение для проведения лабораторных исследований и рентгенографии;

8) отделение гемосорбции и плазмафереза;

9) отделение искусственной почки.

С середины подострого периода дополнительно откры­ваются инфекционное отделение на три инфекции и амбула­тория для больных хирургического профиля с отдельной перевязочной. В госпитале действуют 15-20двух врачебных специали­зированных хирургических (травматологические, нейрохи­рургические, торакальные, абдоминальные, сосудистые и др.) и 7-10 анестезиологических (врач и медицинская сестра) бригад.

Система медико-социальной защиты населения от ката­строф может эффективно функционировать при наличии информационного банка данных об имевших место ката­строфах. Создание такого банка данных поможет более эффективно планировать оказание помощи при стихийных бедствиях и производственных катастрофах. Собранная информация должна отражать разнообразные сведения: время, место и характер катастрофы, количество погибших и раненых, число медицинских учреждений и медицинских работников, принимавших участие в оказании медицинской помощи, объем оказанной помощи, количество затрачен­ных лекарственных средств и другие важные сведения, без которых невозможно анализировать проводившиеся меро­приятия по организации помощи, выявить допущенные дефекты, сделать правильные выводы.

На случай возникновения катастроф учреждения здраво­охранения должны иметь заранее разработанный план мероприятий по оказанию помощи пострадавшим. Такой план должен предусматривать тесное взаимодействие всех медицинских и немедицинских сил. В этот план должны быть включены организационные мероприятия с учетом возможных реальных потребностей, возникающих при катастрофах. План не должен иметь жесткую структуру, чтобы при необходимости можно было внести коррективы в зависимости от конкретных обстоятельств.

При катастрофе возникает острая необходимость в точ­ной информации о количестве пострадавших, состоянии местных медицинских учреждений, наличии лекарственных средств. Проблема информации - одна из первых и очень важных проблем. Современные виды связи дают возмож­ность в течение минут, самое большее часов, распростра­нить информацию о возникшей катастрофической ситуа­ции.

Необходимо отметить, что при массовых катастрофах возникает большой поток раненых и нуждающихся в помо­щи. В этих условиях приобретает особую остроту потреб­ность в оперативной информации о количестве пострадав­ших с целью приведения в соответствие системы организа­ции помощи и врачебной тактики с объективными факто­рами.

Организация обеспечения информацией вышестоящих организаций о количестве пострадавших является необходи­мой составной частью медицинской помощи при катастро­фах и должна осуществляться одновременно с лечебно-эва­куационными мероприятиями.

 

Глава 3

Потеря сознания

Нередко приходится сталкиваться с отсутствием созна­ния у пострадавшего без видимых причин. Повреждения при этом могут быть вторичными, т. е. вызванными трав­мой при падении. Кратковременная потеря сознания в вер­тикальном положении от различных причин и быстрое вос­становление сознания при горизонтальном положении сви­детельствуют об обмороке. Если такой припадок сопрово­ждается непроизвольным мочеиспусканием или дефекаци­ей, а иногда и судорожными подергиваниями, то следует заподозрить эпилепсию психогенного, токсического или травматического происхождения.

От простого обморока следует дифференцировать потерю сознания, обусловленную кровопотерей. Тахикар­дия, потливость, бледность кожных покровов могут свиде­тельствовать об острой кровопотере и должны насторо­жить оказывающего помощь.

Иногда эти симптомы наблюдаются при безболевом приступе инфаркта миокарда или эмболии легочной артерии. Однако в этих случаях продолжается тахикардия, нарастают одышка, цианоз конечностей, отмечаются бес­покойство больного, снижение артериального давления, аритмии, хрипы в легких и т. д.

Необходимо помнить об особом виде эпилепсии - «ма­лом припадке», когда больной не замечает, как он потерял сознание, это происходит мгновенно и не всегда сопрово­ждается падением.

Внезапной и продолжительной потерей сознания сопро­вождаются эпилепсия, истерия, нарушение мозгового кро­вообращения и гипогликемическая кома. В этих случаях особенно важен опрос очевидцев. Иногда пострадавший имеет при себе то или иное свидетельство о своем заболева­нии.

Потеря сознания часто является достоверным признаком черепно-мозговой травмы. Какова бы ни была причина потери сознания, оказывающий первую медицинскую помощь должен действовать примерно по следующей схеме:

1) прекратить действие повреждающего фактора (газ, пламя, вода, электрический ток, сдавливание и т. д.);

2) придать пострадавшему горизонтальное положение, по возможности не перемещая его до иммобилизации;

3) убедиться в сохранении дыхания, пульса в сонных артериях. Если имеются признаки клинической смерти, то следует немедленно начать реанимационные мероприятия;

4) при наличии судорог необходимо вложить между зубами прокладку;

5) при наличии травмы надо остановить кровотечение, обеспечить иммобилизацию;

6) защитить пострадавшего от перегревания или переохлаждения;

7) если, несмотря на принятые меры, пострадавший не приходит в сознание, то следует внимательно осмотреть все тело, установить повреждения, места инъекции. Постараться выяснить у окружающих, страдает ли пострадавший эпилепсией, диабетом или другими хроническими заболева­ниями;

8) перед отправкой пострадавшего на транспортном средстве необходимо обеспечить проходимость дыхательных путей и транспортную иммобилизацию.

Шок

Шок - особое тяжелое состояние, связанное с крайней степенью повреждения организма в результате действия экстремальных факторов. Причины развития шока разно­образны: кровопотеря, уменьшение объема циркулиру­ющей крови (истинная гиповолемия), сильное болевое раз­дражение, психическое расстройство, острый сердечно­сосудистый коллапс, нарушение газообмена и гемостаза. Как правило, эти нарушения сочетаются в разных вариан­тах.

Главное значение имеет первопричина, вызвавшая шоковое состояние. Это может быть травма, массивное кровотечение, ожог, инфаркт миокарда, интоксикация, анафилаксия. Состояния, возникающие в результате уто­пления или поражения электрическим током, во многом сходны с шоком. Именно поэтому наряду с травматическим, геморрагическим, септическим, кардиогенным шоком в клинической практике выделяют электрошок и др. Гиповолемический шок развивается во всех случаях, связанных с потерей организмом жидкости: например, при травме, мас­сивном кровотечении, ожогах, тяжелой диарее, вследствие пищевых отравлений, инфекционных заболеваний.

В ответ на чрезмерное повреждающее воздействие орга­низм мобилизует защитные механизмы - это фаза компен­сации. Далее, если это воздействие не прекращается, то наступает фаза декомпенсации. В соответствии с этим, как отмечалось, при шоке выделяют начальную стадию возбу­ждения - эректильную и последующую стадию торможе­ния - торпидную. Шок средней тяжести, как правило, обратим, тяжелый шок - чаще необратим. В этом случае сознание становится спутанным, угнетаются дыхание и кро­вообращение.

Первую медицинскую помощь оказывают на месте происшествия. Характер ее зависит от причины, вызвавшей шоковое состояние. При клинической смерти в результате шока причина во внимание не принимается и проводится сердечно-легочная реанимация по стандартной методике.

Травматический (геморрагический) шок. Как правило, травматический шок сопровождается значительной кровопотерей, порой она доминирует в этиологии и патогенезе шока. Обязательный компонент травматического шока - болевой синдром, поэтому такой шок протекает тяжело.

Чаще всего травматический шок возникает при сочетанной множественной травме. Наиболее тяжелыми считают пострадавших с травмой черепа и повреждением грудной полости. У пострадавших с черепно-мозговой травмой отсутствует сознание, имеются очаговые и общемозговые нарушения, нитевидный пульс, низкое артериальное давление. Ведущий симптом - нарушение дыхания. Первая помощь состоит в устранении острой дыхательной недоста­точности путем проведения ИВЛ.

Множественные переломы конечностей сопровожда­ются сильным кровотечением и болевым синдромом. Пер­вая помощь включает остановку кровотечения, устранение боли, временную репозицию отломков, иммобилизацию конечностей. При ранении крупных сосудов в области паха, ключицы, шеи жгут применять не следует, поэтому используют пальцевое прижатие. Ранения в обла­сти груди нередко сопровождаются пневмотораксом. В этом случае наложение тугой повязки с тампоном (асепти­ческая повязка, индивидуальный перевязочный пакет) не только останавливает кровотечение, но и предупреждает развитие острой дыхательной недостаточности.

Остановить внутреннее кровотечение на месте происше­ствия практически невозможно. Пострадавшего необхо­димо срочно доставить в лечебное учреждение для опера­тивного вмешательства. На наличие внутреннего кровоте­чения указывают ранение или ушиб в области живота, груди или спины, бледность кожных покровов, слабый и частый пульс. В тяжелых случаях к этому присоединяются нарушение сознания, расстройства дыхания и более тяже­лые расстройства сердечной деятельности.

Если пострадавший не нуждается в реанимации, то необ­ходимо установить наличие переломов конечностей и произвести шинирование. Затем пострадавшему необхо­димо придать удобное положение с учетом места травмы: при повреждении груди - полусидячее, головы - положе­ние Фаулера с наклоном верхней части туловища на 15°, живота - горизонтальное, таза - положение лягушки. Чрезвычайно важно произвести иммобилизацию, как отдельных конечностей, так и всего тела на месте происше­ствия для подготовки пострадавшего к транспортировке.

При множественных переломах, особенно нейротравме, абсолютно недопустимы повторные перекладывания пострадавшего без полноценной транспортной иммобилиза­ции.

Особенности транспортировки пострадавшего при шоке. Пострадавшего с крайне тяжелыми повреждениями не следует перемещать, исключая те случаи, когда имеются признаки клинической смерти, требующей немедленной сердечно-легочной реанимации. Во всех других случаях пра­вильный, максимально щадящий вынос пострадавшего с места происшествия и создание соответствующего положения его телу наряду с мерами по остановке кровотечения, обезболиванием и иммобилизацией поврежденных конечно­стей, прежде всего туловища, способствуют выведению из шока.

Если у пострадавшего отсутствует сознание, то при наличии спонтанного дыхания его укладывают навзничь или на бок. При сохраненном сознании находящемуся в состоянии шока придают горизонтальное положение (на спине), слегка приподнимают (не сгибая) ноги, подкладывая под них любой импровизированный валик или подходя­щий для этой цели предмет. Следят, чтобы голова не оказа­лась ниже уровня тела и не была чрезмерно согнута или запрокинута.

Следует помнить, что перегревание так же вредно, как и охлаждение. Не дожидаясь приезда «скорой помощи», любым из возможных способов останавливают кровотече­ние. Характер дальнейшей помощи при трав­матическом шоке определяется тяжестью состояния пострадавшего. Необходимо контролировать пульс, дыха­ние, окраску кожных покровов, наличие сознания. При ухудшении состояния и появлении признаков клинической смерти немедленно, не дожидаясь приезда специализиро­ванной бригады, проводят срочные мероприятия по поддер­жанию жизни:

1) запрокидывают голову;

2) выдвигают вперед нижнюю челюсть;

3) проводят ИВЛ и непрямой массаж сердца;

4) проверяют сохранность и правильность наложения кровоостанавливающего жгута (повязки).

Обезболивание при шоке. С целью обезболивания и про­филактики дальнейшего углубления шока (переход его в торпидную фазу) применяют любые из имеющихся обезбо­ливающих средств в сочетании с транквилизаторами (спо­собствуют уменьшению состояния напряжения). В насто­ящее время имеется ряд препаратов, которые в небольших дозах не угнетают дыхания и кровообращения (кетамин и др.), а некоторые из них (оксибутират натрия) даже увели­чивают устойчивость тканей разных органов к гипоксии. Это особенно важно для пострадавших в состоянии шока в случае длительной транспортировки.

Кетамин вводят внутривенно медленно или внутримы­шечно из расчета 1 мг или 3 мг на 1 кг массы тела соответ­ственно. Оксибутират натрия следует вводить внутривенно очень медленно — 50 мг на 1кг массы тела.

Остановка кровотечения при шоке. Наружное кровотечение необходимо немедленно остановить, так как потеря крови в количестве более 1 л опасна, а еще большая несов­местима с жизнью.

Объем циркулирующей крови в норме составляет 7-8% от массы тела. Для простоты расчетов считают 10%. Небольшая кровопотеря, обычно острая, составляет около 10% от общего объема крови (500 мл). Как правило, она компенсируется без специальных вмешательств. Умеренная кровопотеря – 10-20% от общего объема крови - чре­вата развитием шока. Тяжелой считается кровопотеря 20- 50% от общего объема крови. Она всегда приводит к разви­тию геморрагического шока. Быстрая потеря крови в объ­еме 30% без соответствующего вмешательства смертельна. Если за короткое время потеря крови составит 40% и более от общего объема крови, то произойдет остановка сердца, так как в связи с малым наполнением и дилатацией желу­дочков сократительная способность миокарда резко падает.

При наружном кровотечении следует придать возвы­шенное положение пострадавшей конечности и наложить асептическую повязку для профилактики инфекции. Если кровотечение не останавливается, то необходимо наложить давящую повязку. Последняя состоит из стерильной марле­вой подушечки, эластического бинта, полужесткого блока и мягкой прокладки под ним. Давление, оказываемое полу­жестким блоком, при бинтовании эластическим бинтом способствует сдавлению сосудов и остановке кровоте­чения.

Методика наложения давящей повязки:

1) открыть пакет индивидуальный перевязочный, удер­живая повязку обеими руками, наложить ее валиком на кровоточащий участок;

2) провести бинт несколько раз над валиком. Затяги­вают его не сильнее, чем это требуется для остановки кровотечения;

3) свободную часть бинта накладывают, слегка натяги­вая.

Переливание кровезамещающих растворов. Вначале производят инфузию растворов электролитов. Вследствие того, что растворы электролитов (Рингера-Локка, изотонический) свободно проходят через сосудистые и тканевые барьеры и проникают во внеклеточ­ные пространства, для стабилизации объема внутрисосудистой жидкости необходимо ввести ее вначале в объеме, в 4 раза превышающем объем потерянной крови.

В обязательном порядке следует переливать растворы коллоидов, которые связывают воду и удерживают ее в кровеносном русле достаточно долгое время: реополиглюкин, полиглюкин, желатиноль и др. Эти растворы перели­вают в объеме, равном объему потерянной крови, прежде всего с целью восстановления нормального объема цирку­лирующей крови.

Отравления

Катастрофы, как правило, сопровождаются нарушени­ями санитарно-эпидемиологического режима, попаданием в водоемы и источники водоснабжения вредных продуктов биологического, промышленного и сельскохозяйственного (пестициды) происхождения. Возможны нарушения правил хранения и реализации пищевых продуктов. В связи с этим число отравлений при попадании вредных веществ чер